PENGARUH STATUS DEMOGRAFI DAN PENYAKIT

KOMORBID DENGAN KEJADIAN IKUTAN PASCA

IMUNISASI (KIPI) PADA TENAGA KESEHATAN YANG
SUDAH DIBERIKAN VAKSIN COVID-19 DI PUSKESMAS
BLAMBANGAN UMPU WAY KANAN TAHUN 2021

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENEJELASAN

Kepada Yth. Tenaga Kesehatan Puskesmas Blambangan Umpu Way Kanan

Tahun 2021.

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Ahmad Ansori

NPM : 18310180P

Judul penelitian: “Analisis Gejala-Gejala Yang Timbul Setelah Pemberian Vaksin

COVID-19 Pada Tenaga Pendidikan Sekolah Dasar Di Puskesmas Blambangan
Umpu Way Kanan Tahun 2021”.
Menyatakan penelitian yang saya lakukan ini tidak menimbulkan akibat yang
merugikan bagi responden, kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan
dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

Bandar Lampung, November 2021

Peneliti,

(Ahmad Ansori)

3
 PERSETUJUAN PENELITIAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan bahwa saya bersedia

untuk menjadi responden penelitian “Analisis Gejala-Gejala Yang Timbul Setelah
Pemberian Vaksin COVID-19 Pada Tenaga Pendidikan Sekolah Dasar Di
Puskesmas Blambangan Umpu Way Kanan Tahun 2021”. Jika suatu waktu saya
merasa dirugikan dalam bentuk apapun, saya berhak untuk membatalkan
persetujuan ini serta berhak untuk mengundurkan diri sebagai responden
penelitian.

Bandar Lampung, November 2021

Responden

(...........................)

4
 ANGKET PENELITIAN

Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :

Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap tepat!

1. Apakah anda sudah vaksin?

a. Sudah vaksin
b. Belum vaksin

2. Berapa kali anda sudah melakukan vaksin?

a. Pertama
b. Kedua
c. Ketiga

3. Jenis vaksin apa yang digunakan?

a. Sinovac
b. Astra Zeneca
c. Moderna
d. Plizer
e. Sinopham
f. Novavax

5
 KUISONER PERJALANAN MANIFESTASI KLINIS KASUS KIPI

1. Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19?

2. Apakah Anda menderita penyakit diabetes melitus?
3. Apakah Anda menderita penyakit hipertensi?
4. Apakah anda mengalami gejala setelah di vaksin?

Jawablah dengan memberi tanda (√) pada pilihan yang anda anggap tepat!
Keterangan :

Perjalanan Manifestasi Klinis Kasus KIPI

Gejala Tidak Ya Jika ya, Lama

timbulnya
gejala
gejala sejak :
Tanggal Pukul Jam/ Hari
Bengkak di tempat
Suntikan
Bentol, bengkak,
merah dan gatal
- pada kulit
- pada bibir
- pada mata
Demam tinggi > 39 oC
Nyeri kepala
Nyeri otot
Lesu
Batuk/ pilek
Mencret
Muntah
Sesak Napas
Kulit kuning
Perdarahan
Kejang

6
Kelemahan/
kelumpuhan otot
lengan/ tungkai
Pingsan (sinkop)
Penurunan kesadaran
Sakit kepala
Menangis menjerit > 3
Jam

Lemas & kebas

seluruh tubuh

Ruam pada kulit

Pembengkakan
kelenjar getah
bening
(leher/ketiak/lipat
paha)
Sakit disertai
kelemahan pada
lengan yang disuntik
Bengkak, kemerahan,
nyeri (reaksi Arthus)