SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAHRUL ULUM JOMBANG

TAMBAKBERAS - JOMBANG - JAWA TIMUR

SK MENDIKNAS: 46 / D / O / 2008
Program Studi: D III Kebidanan, S1 Keperawatan

Nomor : 791/STIKES-BU/PP.02/IX/2021
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Ijin Penelitian

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
Di
Tempat

Assalamualaikum Wr.Wb

Dalam rangka untuk menyelesaikan tugas akhir yang berupa penyusunan Skripsi oleh mahasiswa S-l
Keperawatan STiKes Bahrul Ulum Jombang, maka kami mohon Bapak/ Ibu untuk berkenan
memberikan ijin kepada mahasiswa kami :

Nama : Lulus Dian Ayu Amalia

NIM : 2017-1420-1460-12

Untuk melaksanakan “Hubungan Intensitas Merokok dengan Hipertensi pada Laki-Laki di Dusun
Mojo Desa Tampingmojo Kabupaten Jombang”.

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasama kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Jombang, 17 September 2021

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Puskesmas Tembelang
2. Kepala Desa Tampingmojo
3. Sdri. Lulus Dian Ayu Amalia
4. Arsip