KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIT LABORATORIUM TERPADU
Jalan Nedan No 1 Tandung Tinambung Kab. Polewali Mandar Prov. Sulawesi Barat
Telp/Fax : (0422) 22559, 270059. Website:http://unsulbar.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Orang tua/ Wali : Masdia
Pekerjaan : URT
Alamat : Marambeau, Pasangkayu
No Tlp/ HP : 082293417730

Bertindak selaku orang tua/ wali dari mahasiswa

Nama : Mulyati
NIM : H0320344
Angkatan/ Kelas : 2020/Biologi B
Program Studi : Pendidikan Biologi
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Matakuliah praktikum yang :
diikuti 1. SPH I
2. SPT I
3. SISTEMATIKA HEWAN
4. SISTEMATIKA TUMBUHAN
dst

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami memberi izin kepada anak kami untuk mengikuti
kegiatan praktikum secara offline pada mata kuliah tersebut di atas yang dilaksanakan di
Laboratorium Terpadu Universitas Sulawesi Barat, Padhang-padhang, Talumung, Majene
dengan menerapkan standar protokol kesehatan Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pasangkayu, 13 Oktober 2021

Yang menyatakan

Materai
10.000

Nama Orang Tua/ Wali Mahasiswa

Catatan:
*Para praktikan wajib mengenakan APD berupa jas praktikum dan masker