Kepada Yth. .
Wakil Rektor 1 Bidang Administrasi Akademik dan Kemahasiswaan
Universitas PGRI Yogyakarta
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Mahasiswa : …………………………………..
Nomor Mahasiswa : …………………………………..
Program Studi : …………………………………..
No. Telp / HP : …………………………………..
(………………………………………. ) (………………………………………. )
Mengetahui,
Kaprodi
(………………………………………. )