KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS FARMASI
UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAHRAGA FASSENDEN
Jalan Kalimantan No 37- Kampus Bumi Tegalboto Kotak Pos 159
Jember 68121 Telp. 0331-324736 Fax: 0331-324736
Laman : www.farmasi.unej.ac.id

Nomor: 14/Delegasi Rektor Cup 2021/FASSENDEN/FF/UNEJ/XI/2021 14 November 2021

Lampiran: 1 Eksemplar TOR
Perihal: Permohonan Pengajuan Dana

Yth. Wakil Dekan Bidang Umum dan Keuangan

Fakultas Farmasi Universitas Jember

Di tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan diselenggarakannya acara “Peningkatan Kemampuan dan

Implementasi Kegiatan Olahraga Mahasiswa Fakultas Farmasi Universitas Jember Melalui
Pendelegasian Lomba Rektor Cup 2021” oleh UKM Bola Basket Universitas Jember, yang
akan dilaksanakan pada:
Tanggal : 15-20 November 2021
Peserta : Mahasiswa Fakultas Farmasi Universitas Jember
Maka kami selaku panitia mengajukan permohonan dana PNBP sebesar Rp. 420.000,-
(Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah). Demikian surat permohonan kami, atas perhatian dan
kerjasama yang diberikan, kami sampaikan terima kasih.
Jember, 14 November 2021
Ketua Umum UKMO Fassenden Ketua Panitia Pendelegasian Lomba

Azizyah Dwi Rosiana Sarah Fitriana Diana Sari

NIM 182210101021 192210101127

Mengetahui,
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Pembina UKMO Fassenden
Alumni Fakultas Farmasi

Dr. apt. Dian Agung Pangaribowo., M.Farm Apt. Viddy Agustian R., S.Farm., M.Sc.
NIP. 198410082008121004 NIP. 198608302009121007
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS FARMASI
UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAHRAGA FASSENDEN
Jalan Kalimantan No 37- Kampus Bumi Tegalboto Kotak Pos 159
Jember 68121 Telp. 0331-324736 Fax: 0331-324736
Laman : www.farmasi.unej.ac.id

Rincian Dana

Kebutuhan Dana Pendanaan

Vol Satuan Harga (Rp) Jumlah (Rp) Kas (Rp) PNBP (Rp)
Pengadaan Barang
dan Jasa
Penggandaan TOR 20 Lbr 500 10.000 0 10.000
Penggandaan 20 Lbr 500 10.000 0 10.000
LAK
Konsumsi
Mamiri 20 OH 10.000 200.000 200.000 0
Pelatih UKM 1 OB 200.000 200.000 0 200.000
Biaya Sewa 1 OK 200.000 200.000 0 200.000
Lapangan
TOTAL 200.000 420.000