Lampiran I Surat Pernyataan Nomor : TU.08.

01/MTKI/ /2013
Tanggal : April 2013

Contoh Pengisian Format

Nomor Nomor
Kode Kode Jenis Tahun Urut Urut Tempat
Registras Nama
Provinsi Gender Kelamin i Registras Organisa Lahir
i si Profesi

14 2 Perempua 12 Dwi Retno Wijayanti Nabire

14 1 Laki-Laki 12 Pradanang Isprianto Kudus

Cara Pengisian : 1. Kode Provinsi - Jelas ( format cells : text ) Kode Jawa Tengah : 14
2. Kode Gender : 1 untuk Laki-laki, 2 untuk Perempuan, kolom jenis kelamin akan
3. Tahun Registrasi diisi 2 digit belakang saja
4. Nomor urut registrasi : kosongkan
5. Nomor Urut Organisasi Profesi : Kosongkan
6. Nama : Jelas
7. Tempat Lahir : Jelas
8. Tanggal lahir : gunakan format cells : text, tanggal gunakan format penulisan DD
9. Nomor Ijazah : jelas ( gunakan format cells : text )
10.Tanggal Lulus : Jelas (gunakan format cells Text)
11. Universitas : jelas
12. Kode Organisasi Profesi : Jelas ( gunakan format cell : text )
13. Kode Level kompetensi : isi sesuai tabel
14. Kompetensi : isi sesuai label
15. No Sertifikat kompetensi : jelas ( gunakan format cells : text )
16. STR Berlaku sampai : kosongkan
17. Tempat Dikeluarkan : Jakarta
18. Tanggal Dikeluarkan : Kosongkan
19. Tanda tangan Oleh : jelas dr. H. Abdul Rival, M.Kes.
20. Berkas Kolektif dari : jelas PPNI/Institusi
21. Nama operator input : isi dengan nama lengkap anda
 Kode
Kode Nomor
Tanggal Nomor Tanggal Universit Kode Level Sub Sertifikat
Organisa Level Kompetensi
Lahir Ijazah Lulus as si Profesi Kompete Kompete Kompete
nsi nsi
nsi
20/08/1984 4111050320/05/201SPK Budi 01 2 Perawat Keseh4111050312003
06/03/1985 12345 08/10/201Universit 01 7 Ners 12345

engah : 14
lom jenis kelamin akan automatis sesuai kode gender

kan format penulisan DD/MM/YYYY

Perawat : 01
DIII : 5 S1 Ners : 7
SPK= Perawat Kesehatan DIII : Perawat Ahli Madya
ditulis sama dengan NO IJASAH
 STR Tempat Tanggal Tanda Berkas Nama
Berlaku Dikeluar Dikeluar Tangan Kolektif Operator
Sampai kan kan Oleh Dari Input

4111050312003 Jakarta dr. H. AbdJakarta danang

Jakarta dr. H. AbdJakarta danang

S1 Ners: Ners
Lampiran II Surat Pernyataan Nomor : TU.08.01/MTKI/ /2013
Tanggal : April 2013

DAFTAR CALON PESERTA UK NAKES

PERIODE UJIAN BULAN ............/TAHUN.........

Nama Institusi Pendidikan Tinggi Bidang Kesehatan :...........................................................................

Nama Fakultas/Jurusan/Program Studi :............................................................................
Jenis Tenaga/Jenjang Pendidikan :.........................................../................................
Nomor Izin Pendirian/Perpanjangan :.............................................................................
Nomor dan Strata Akreditasi :.............................................................................
Alamat Institusi Pendidikan :.............................................................................
Contact Person (2 orang) :
Nama :........................................................... Nama :.................................................................
No.Telp Kantor/Hp:....................................... No. Telp Kantor/Hp :............................................
Fax: .........................email:............................ Fax :....................................email :.......................

NO URUT NAMA PESERTA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR THN MASUK UK KE BERAPA Nilai IPK
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Keterangan :
1. Kolom 2 : diisi nama peserta sesuai tertera dalam ijazah
2. Kolom 3 : diisi laki-laki/perempuan …………………………. , ……………………..
3. Kolom 4 : diisi nama kota/kecamatan Dekan/Ketua/Kajur/Kaprodi/Direktur : ……..........…….,
/desa tempat lahir sesuai ijazah.
4. Kolom 5 : diisi tanggal lahir, dalam format text, sesuai ijazah.
5. Kolom 6 : diisi tahun masuk institusi pendidikan. (…………………………………………………...)
6. Kolom 7 : diisi ujian ke berapa, 1/2/3/dst.
7. Kolom 8 : diisi sesuai nilai IPK mahasiswa
8. Penandatangan data :
Fakultas : Dekan
STIKes : Ketua
Poltekkes : Kajur / Kaprodi
Akademi : Direktur
Lampiran III Surat Pernyataan Nomor : TU.08.01/MTKI/ /2013
Tanggal : April 2013

REKAPITULASI CALON PESERTA UK

PERIODE UJIAN BULAN................./.............
MTKP PROVINSI .....................................

INSTITUSI PERAWAT BIDAN FISIOTERAPI PERAWAT GIGI R.O. TERAPI WICARA RADIOGRAFER OKUPASI TERAPI AHLI GIZI PEREKAM MEDIS T .GIGI SANITARIAN ELEKTROMEDIS ANAL
NO. PENDIDIK
AN

TINGGI D3 NERS NERS Sp. D3 D4/S1 D3 D4/S1 Prof. D3 D4/S1 D3 D4/S1 D3 D4/S1 S2 D3 D4/S1 S2 D3 D4/S1 S2 D3 D4/S1 PROF. S2 S3 D3 D4/S1 D3 D3 D4/S1 S2 D3 D4/S1 D3
ANALIS KES P. ANESTESI AKUP FISIKAWAN MEDIS ORTOTIS PROS. TTD TKV KES. MASYARAKAT
JUMLAH

D4/S1 D3 D4/S1 D3 S1 Prof. S2 S3 D3 D4/S1 D1 D3 S1 S2 S3

...........................,..................
Ketua MTKP .............................,

(................................).
Lampiran IV Surat Pernyataan Nomor : TU.08.01/MTKI/ /2013
Tanggal : April 2013

DAFTAR LOKASI TUK

PERIODE UJIAN BULAN................./...........
MTKP PROVINSI .......................................

TUK I : ......................................................; Alamat : ................................................................

JUMLAH PESERTA DI SE
NO. JENIS TENAGA/PROFESI INST. PEND. ASAL JUMLAH
R1 R2 R3 R4

JULAH HALAMAN 1 :

TUK II :..........................................................................................; Alamat :...................................................................................................

JUMLAH PESERTA DI SE
NO. JENIS TENAGA/PROFESI INST. PEND. ASAL JUMLAH
R1 R2 R3 R4

JULAH HALAMAN 2 :

TUK dst. :.............................................................................................; Alamat :..........................................................................................

JUMLAH PESERTA DI SE
NO. JENIS TENAGA/PROFESI INST. PEND. ASAL JUMLAH
R1 R2 R3 R4

JULAH HALAMAN dst. :

 HALAMAN 1

SERTA DI SETIAP RUANGAN

R5 R6 R7 dst.

HALAMAN 2

SERTA DI SETIAP RUANGAN

R5 R6 R7 dst.

HALAMAN dst.

SERTA DI SETIAP RUANGAN

R5 R6 R7 dst.
Lampiran V Surat Pernyataan Nomor : TU.08.01/MTKI/ /2013
Tanggal : April 2013

RENCANA PENEMPATAN PENGAWAS PUSAT DAN PENGAWAS LOKAL

UJI KOMPETENSI TENAGA KESEHATAN
PERIODE BULAN ................../..............
MTKP PROVINSI.........................................................
HALAMAN 1
TUK I :....................................................................................; Alamat :........................................................................

JUMLAH PENGAWAS PUSAT PENGAWAS LOKAL

JENIS INST. RUANG UJI NAMA PL
JUMLAH
NO. PEND.
PESERTA
YANG JUMLAH NAMA PP YANG JUMLAH YANG
TENAGA ASAL DIGUNAKA YANG YANG
DIBUTUHKAN DITUGASKAN DIBUTUHKAN DITUGASKA
N N

HALAMAN 2, dst.
TUK II :....................................................................................; Alamat :.......................................................................

JUMLAH PENGAWAS PUSAT PENGAWAS LOKAL

JENIS INST. JUMLAH RUANG UJI NAMA PL
NO. PEND. PESERTA
YANG JUMLAH NAMA PP YANG JUMLAH YANG
TENAGA ASAL DIGUNAKA YANG YANG
DIBUTUHKAN DITUGASKAN DIBUTUHKAN DITUGASKA
N N