FORMULIR INSTRUMEN SUPERVISI PADA KEPALA RUANG

Nama Kepala Ruang : Dwi Astuti S. Kep, Ns

Nama Ruangan : Instalasi Gawat Darurat
Nama Supervisor : Erna Sri Rahayu, S. Kep, Ns
Tanggal Supervisi : 16 Januari 2020

Dilakukan
No. 1 Aspek yang dinilai
Ya Tidak
2.
I.  .
ASPEK MANAJEMEN
3
 
A. . 
Perencanaan
   
Karu 1   memiliki rencana harian 0 0
Karu   memiliki rencana bulanan 1
2.   
Karu  .  memiliki rencana tahunan 1
 
B.  
  
Pengorganisasian1 
Karu    menyusun jadwal dinas ruangan 1
.2 
 
Karu  .  memiliki daftar pasien 1
3 
C. Pengarahan  
 . 
4 
Karu    membuka operan 1
.5 
  
Karu  .  melakukan pre conference 0
6  
Karu  
 .  memimpin post conference 0
7  
Karu  
 8.  memberi motivasi dan dukungan kepada stafnya dalam melaksanakan tugasnya 1
  
 
Karu . 9   menjadi role model bagi stafnya 1
  
Karu  .  melibatkan stafnya dalam pengambilan keputusan 1
Karu    mendelegasikan tugas kepada perawat yang memiliki kompetensi yang
   1
dibutuhkan.   1 
Karu   
 0 1 mengevaluasi tugas yang telah didelegasikan kepada staf 1
 
Karu .  1 1 memiliki jadwal supervisi untuk stafnya 1
Karu   
. 12 melaksanakan supervisi sesuai dengan kaidah supervisi 1
Karu     menyampaikan hasil supervisi kepada staf 1
2. 
Karu  
. 3  memberikan umpan balik terhadap hasil supervisi kepada staf 1
D. Pengendalian  
 
 .
   
Ruangan   menjalankan dan memiliki indicator mutu 1
1  
Karu   melakukan audit dokumentasi asuhan keperawatan 1
2.   
Karu  .  mengelola hasil angket kepuasan pasien/keluarga 1
3 
 ASPEK
II. .   COMPENSATORY REWARD
   
Karu 1   melakukan penilaian kinerja PP/Katim sesuai jadwal 1
Karu   mendokumentasikan hasil penilaian kinerja perawat PP/katim 1
2.   
Karu  .  memiliki program pengembangan staf 0 0
3 
 
III. ASPEK . 4  PROFESSIONAL RELATIONSHIP
  
Karu  . melakukan rapat keperawatan berdasarkan jadwal yang telah ditetapkan 1
5  
Karu  
 6.  memimpin kegiatan case conference 0
   
Karu . 7   mengikuti visite dokter 1
  
Karu . 8   melakukan ronde keperawatan dan journal reading 0
  
Karu  .  menjalankan clinical pathway 0
9  
Karu  
 .  merencanakan dan mengadakan rapat rutin bulanan dengan PP 0
   
Karu    memonitor kebersihan ruang rawat 1
  
Karu   mengendalikan patient safety dan infeksi nosokomial di ruang rawat 1
   
 
Karu     membuat rekapitulasi mutu, infeksi nosokomial, serta SAK di ruang rawat 1
 
  
 
 
 
 
 1
2.
IV. . 3
ASPEK ASUHAN KEPERAWATAN
A.  
 
Persiapan
.4
   
Mengkaji data subjektif dan objektif pasien/keluarga 1
. 
 
 
  
Merumuskan masalah keperawatan pasien/keluarga 1
1  
 
Merencanakan tindakan keperawatan untuk pasien 1
. 2  
  
Merencanakan . 3  tindakan keperawatan untuk keluarga 1
B. Pelaksanaan    Tindakan Keperawatan
. 4
 
 
Mengucapkan  . salam 1
5  
 
Melakukan . 6   evaluasi/validasi masalah pasien/keluarga 1
  
Membuat  
. 7  kontrak dengan pasien/keluarga 1
Mendiskusikan     tentang masalah yang terjadi 1 0
. 8 
  
 
Mendiskusikan 9.    cara-cara mengatasi masalah 1
 
Melatih .    pasien/keluarga cara mengatasi masalah 1
  
Memberikan  
  1  pujian atas keberhasilan pasien/keluarga 1
Menggunakan    teknik komunikasi terapeutik 1
 10  
Mengevaluasi  . 1  respon subjektif pasien/keluarga 1
1 
Mengevaluasi .  2 respon objektif pasien/keluarga
1  
Melakukan . 3 kontrak pertemuan berikutnya dengan pasien/keluarga 1
Melakukan 1   pertemuan dengan pasien dan keluarga minimal setiap dua hari untuk
 .1 1
membahas 4   kondisi pasien
Memberikan   . pendidikan kesehatan pada pasien dan keluarga 1
2 
Membuat  
. 3  perencanaan pasien pulang dan menyiapkan kelengkapan pasien pulang 1
C. Dokumentasi  
  Asuhan Keperawatan
.4 
Mendokumentasikan    . data hasil pengkajian 1
  
Mendokumentasikan  
   masalah keperawatan pasien/keluarga 1
  
Mendokumentasikan  
    tindakan keperawatan terhadap pasien/keluarga 1
 
Mendokumentasikan     evaluasi terhadap tindakan keperawatan pasien/keluarga (SOAP) 1
 
   JUMLAH SCORE 45
  
  NILAI 83.33%
Keterangan:  
Dilakukan = nilai 1
Tidak dilakukan = nilai 0
Nila = Total Score / 54
Tanggapan yang disupervisi :

Pengarahan langsung :

Saran dan tindak lanjut :

Purwodadi, 16 Januari 2020
Perawat yang disupervisi, Supervisor

Dwi Astuti, S. Kep, Ns Erna Sri Rahayu, S. Kep, Ns

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan
Winarno, S. Kep, Ns