LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RS.

PERMATA BUNDA
NO:
TENTANG
PANDUAN PELAYANAN PASIEN
PESERTA JKN

PANDUAN
PANDUAN PELAYANAN PASIEN PESERTA JKN

BAB I
DEFINISI
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar
iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) adalah badan hukum
yang dibentuk untuk menyelanggarakan program jaminan kesehatan.
3. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perseorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan dan gawat darurat.
4. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam)
bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran
5. Identitas Peserta adalah identitas yang didapatkan sebagai bukti telah terdaftar sebagai
Peserta Jaminan Kesehatan. Identitas peserta paling sedikit memuat nama dan nomor
identitas peserta yang terintegrasi dengan Nomor Identitas Kependudukan (NIK), kecuali
untuk bayi baru lahir dari ibu yang terdaftar sebagai PBI
6. Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak peserta dan / atau anggota
keluarganya
7. Alat kesehatan adalah instrumen, aparatus, mesin dan / atau implan yang tidak
mengandung obat yang digunakan untuk mencegah, mendiagnosa, menyembuhkan dan

1/4
 meringankan penyakit, merawat orang sakit serta memulihkan kesehatan manusia dan /
atau membentuk struktur dan memperbaiki fungsi tubuh.
8. Alat bantu kesehatan adalah alat kesehatan yang dibayarkan diluar paket kapitasi dan /
atau INA-CBG sesuai ketentuan yang berlaku.
9. Tarif INA-CBG merupakan tarif paket yang meliputi seluruh komponen sumber daya
rumah sakit yang digunakan dalam pelayanan baik medis maupun non medis
10. Tarif Non INA-CBG merupakan tarif untuk beberapa pelayanan tertentu yaitu alat bantu
kesehatan, obat kemoterapi, obat penyakit kronis, CAPD dan PET Scan.
11. Kelas Perawatan adalah ruang perawatan kelas III, kelas II dan kelas I sebagai manfaat
akomodasi yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan peserta.
12. Surat Elegibilitas Peserta (SEP) adalah salah satu syarat peserta Jaminan Kesehatan untuk
mendapatkan pelayanan di rumah sakit.

2/4
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. RAWAT JALAN
Ruang lingkup pelayanan rawat jalan pasien peserta JKN meliputi:
a. Adminsitrasi pelayanan, meliputi biaya pendaftaran, penerbitan SEP on line,
pembuatan kartu pasien, dan administrasi lain yang terjadi selama proses perawatan
b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis di unit gawat darurat
c. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan sub
spesalistik sesuai indikasi medis
d. Tindakan medis spesialistik oleh dokter bedah mapun non bedah
e. Pelayanan obat dan bahan habis pakai
f. Pelayanan penunjang diagnostik
g. Rehabilitasi medis termasuk rehabilitasi psikososial
h. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) terbatas pada tubektomi dan vasektomi,
sepanjang tidak dibiayai oleh pemerintah
i. Pelayanan alat bantu kesehatan

2. RAWAT INAP
Ruang lingkup pelayanan rawat inap pasien peserta JKN meliputi:
a. Pemeriksaan, observasi, diagnosa, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik pada
fasilitas rawat inap (bangsal/ruang rawat inap, dan atau ruang perawatan intensive)
b. Pelayanan dan tindakan medis spesialistik dan sub spesialistik bedah mapun non
bedah
c. Pelayanan obat dan dan bahan habis pakai
d. Pelayanan penunjang diagnostik
e. Rehabilitasi medis termasuk rehabilitasi psikososial
f. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) yang bersamaan dengan persalinan.
g. Pelayanan alat bantu kesehatan
h. Pelayanan darah

3/4
3. PELAYANAN PERSALINAN
a. Tindakan persalinan normal
b. Tindakan persalinan dengan penyulit pervaginam
c. Tindakan persalinan dengan penyulit perabdominal (sectio casearia)
d. Pelayanan rawat inap
e. Pelayanan persalinan tanpa pembatasan jumlah kehamilan/persalinan yang dijamin
oleh BPJS
f. Penjaminan terhadap bayi baru lahir dapat langsung diberikan untuk :
1) Bayi yang merupakan anak ke 1, 2 dan 3 Peserta Penerima Upah (PPU)
2) Bayi yang merupakan anak ke 4 dan seterusnya dari peserta PPU yang sudah
didaftarkan sejak dalam kandungan
3) Bayi dari Peserta Bukan Penerima Upah (PBPU) dan Bukan Peserta (BP) yang
sudah didaftarkan sejak dalam kandungan
4) Bayi dari peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI)

4. PELAYANAN GAWAT DARURAT

a. Pelayanan gawat darurat yang dapat dilayani adalah yang sesuai dengan kriteria gawat
darurat yang berlaku
b. Penetapan kondisi kegawatdaruratan pasien dilakukan oleh dokter yang bertugas pada
instalasi gawat darurat dengan mengacu pada kriteria gawat darurat yang berlaku.

5. PELAYANAN OBAT
a. Pasien peserta JKN berhak mendapat pelayanan obat yang dibutuhkan sesuai dengan
indikasi medis.
b. Pelayanan obat bagi peserta JKN berpedoman pada daftar obat yang dituangkan pada
Formularium Nasional dan Formularium Rumah Sakit Permata Bunda berikut dengan
restriksi, peresepan maksimal dan ketentuan penerapan Formularium Nasional.
c. Obat penyakit kronis dibarikan maksimal 30 (tiga puluh) hari sesuai indikasi medis.
d. Obat penyakit kronis diberikan untuk; penyakit kronis cakupan Program Rujuk Balik
yang terdiri dari :
1) Diabetes Melitus

4/4
 2) Hipertensi
3) Penyakit Jantung
4) Asma
5) Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK)
6) Epilepsi
7) Gangguan kesehatan jiwa kronik
8) Stroke, dan
9) Syndrome Lupus Eritamatosus (SLE).
e. Pemberian obat penyakit kronis diberikan dengan cara sebagai bagian dari paket INA-
CBG, diberikan untuk 7 (tujuh) hari dan bila diperlukan tambahan hari pengobatan,
obat diberikan terpisah untuk maksimal 23 (dua puluh tiga) hari diluar paket INA-
CBG, dan harus tercantum pada Formularium Nasional.
f. Obat program pemerintah yang tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan antara lain untuk
penyakit:
1) HIV dan AIDS
2) Tubercolusis (TB)
3) Malaria
4) Kusta
5) Korban Narkotika

6. PELAYANAN ALAT KESEHATAN

a. Pelayanan alat kesehatan dapat diberikan pada pasien peserta JKN pada pelayanan
rawat jalan maupun rawat inap sesuai dengan indikasi medis
b. Pelayanan alat kesehatan yang dapat ditagihkan diluar paket INA-CBG (Alat Bantu
Kesehatan) terdiri dari;
1) Kacamata
2) Alat bantu dengan (hearing aid)
3) Prothesa alat gerak (kaki dan / atau tangan tiruan)
4) Prothesa gigi / gigi palsu
5) Korset tulang belakang (corset)
6) Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace)

5/4
 7) Alat bantu gerak berupa kruk penyangga tubuh
c. Ketentuan pelayanan alat bantu kesehatan yang dibayar diluar INA-CBG sebagai
berikut:
1) Kacamata
 Ukuran kacamata yang dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah:
 Untuk lensa spheris, minimal 0,5 Dioptri
 Untuk lensa silindris minimal 0,25 Dioptri
 Kacamata dapat diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali
 Apabila sebelum 2 tahun diperlukan penggantian oleh sebab apapun tidak
dapat dijamin
2) Alat bantu dengar (hearing aid)
 Pelayanan alat bantu dengan (hearing aid) diberikan atas rekomendasi dari
dokter spesialis THT, serta merupakan bagian dari pemeriksaan dan penangan
yang diberikan rumah sakit.
 Alat bantu dengar dapat diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali per
telinga, sesuai indikasi medis
 Apabila sebelum 5 (lima) tahun diperlukan penggantian dengan sebab apapun
tidak dapat dijamin BPJS Kesehatan.
3) Prothesa alat gerak (kaki dan atau tangan tiruan)
 Pelayanan prothesa alat gerak merupakan bagian dari pemeriksaan dan
penangan yang diberikan pada pasien.
 Prothesa alat gerak dapat diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas
indikasi medis untuk bagian tubuh yang sama.
 Apabila sebelum 5 (lima) tahun diperlukan penggantian prothesa alat gerak
oleh sebab apapun tidak dapat dijamin oleh BPJS Kesehatan.
4) Prothesa gigi/gigi palsu
 Pelayanan prothesa gigi diberikan atas rekomendasi dokter gigi
 Prothesa gigi/gigi palsu dapat diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas
indikasi medis untuk gigi yang sama
 Apabila sebelum 2 tahun diperlukan penggantian oleh sebab apapun tidak
dapat dijamin oleh BPJS Kesehatan

6/4
 5) Korset tulang belakang (corset)
 Pelayanan corset merupakan bagian dari pemeriksaan dan penangan yang
diberikan pada pasien.
 Prothesa corset dapat diberikanpaling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi
medis untuk bagian tubuh yang sama.
 Apabila sebelum 2 (dua) tahun diperlukan penggantian corset oleh sebab
apapun tidak dapat dijamin oleh BPJS Kesehatan.
6) Peyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace)
 Pelayanan penyangga leher merupakan bagian dari pemeriksaan dan penangan
yang diberikan pada pasien.
 Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace) diberikan sebagai
penyangga kepala dan leher karena trauma pada leher dan kepala.
 Penyangga leher dapat diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi
medis untuk bagian tubuh yang sama.
 Apabila sebelum 2 (dua) tahun diperlukan penggantian Penyangga leher
(collar neck/cervical collar/neck brace) oleh sebab apapun tidak dapat dijamin
oleh BPJS Kesehatan.
7) Pelayanan alat bantu gerak berupa kruk penyangga tubuh
 Pelayanan alat bantu gerak berupa kruk penyangga tubuh merupakan bagian
dari pemeriksaan dan penangan yang diberikan pada pasien.
 Alat bantu gerak berupa kruk penyangga tubuh dapat diberikan paling cepat 5
(lima) tahun sekali atas indikasi medis untuk bagian tubuh yang sama.
 Apabila sebelum 5 (lima) tahun diperlukan alat bantu gerak berupa kruk
penyangga tubuh oleh sebab apapun tidak dapat dijamin oleh BPJS Kesehatan.

7. PELAYANAN RUJUKAN PARSIAL

a. Rujukan parsial adalah pengiriman pasien atau spesimen ke FKTRL lain dalam
rangka menegakkan diagnosa atau pemberian therapi yang merupakan satu rangkaian
perawatan pasien perujuk
b. Rujukan parsial dapat berupa :

7/4
 1) Pengiriman pasien untuk dilakukan pemeriksaan penunjang atau tindakan
2) Pengiriman spesimen untuk pemeriksaan penunjang
c. Biaya rujukan parsial menjadi tanggungjawab RS. Permata Bunda, dan pasien tidak
boleh dibebani iur beaya.

8. PELAYANAN AMBULANCE
a. Pelayanan ambulance merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan
kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan disertai dengan upaya menjaga kestabilan
kondisi pasien untuk kepentingan keselamatan pasien.
b. Yang dimaksud kondisi tertentu adalah:
1) Kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendadi medis dari dokter
yang merawat.
2) Kondisi kelas perawatan sesuai hak peserta penuh.
3) Pasien rujuk balik rawat inap yang masih memerlukan pelayanan rawat inap di
fasilitas kesehatan tujuan.
c.
d. Tarif penggantian biaya pelayanan ambulance sesuai dengan standar boaya ambulans
yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah.

9. PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DIJAMIN

a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur yang berlaku.
b. Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap
penyakit atau cidera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja.
c. Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang
bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu
lintas.
d. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik
e. Pelayanan kesehatan untuk mengatasi infertilitas
f. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi)
g. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol.
h. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri

8/4
i. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan ( health tehcnologi assement)
j. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen)
k. Alat dan obat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi dan susu
l. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar
biasa/wabah
m. Pelayanan kesehatan pada kejadian tidak diharapkan yang dapat dicegah

9/4
 BAB III
TATA LAKSANA

1. PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN

a. Pasien mendaftar di bagian pendaftaran dengan menunjukkan:
1) Kartu peserta JKN
2) Kartu identitas diri (KTP/KK/SIM)
3) Surat rujukan dari PPK I
b. Petugas pendaftaran memverifikasi data diri dan data kepesertaan pasien kedalam
sistim v-claim kepesertaan
c. Jika data kepesertaan ada yang tidak cocok, petugas pendafatarn meminta klarifikasi
ke pasien dan atau petugas BPJS Kesehatan
d. Jika seluruh data sudah terverifikasi, petugas pendafataran menerbitkan SEP
e. Pasien diarahkan ke poliklinik yang dituju
f. Pasien mendapat pelayanan sesuai dengan indikasi medis
g. Jika pasien memerlukan rujukan ke rumah sakit lain, maka peserta dirujuk dengan
ketentuan;
1) Pasien dirujuk sesuai dengan indikasi medis
2) Pasien dirujuk mengikuti ketentuan rujukan berjenjang berbasis kompetensi
pelayanan
3) Pasien diberi surat rujukan yang dilampiri salinan SEP Rujukan Online yang telah
diterbitkan
4) Surat rujukan dimintakan persetujuan ke petugas legalisator yang telah ditunjuk.
5) Pasien membawa surat rujukan tersebut untuk mendapatkan pelayanan di rumah
sakit rujukan
6) Apabila pasien dirujuk internal, maka dibuatkan pengantar rujukan internal dan
SEP rujukan internal online.
7) Apabila rujukan pasien merupakan rujukan parsial, biaya atas rujukan parsial
sudah termasuk dalam paket INA-CBG yang diterima RS. Permata Bunda
h. Setelah mendapat pelayanan,peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar
bukti pelayanan yang disediakan.

10/4
2. PELAYANAN RAWAT INAP
a. Pasien atau keluarga pasien melakukanpendaftaran di bagian pendafataran dengan
membawa surat perintah rawat inap dari poliklinik atau gawat darurat
b. Pasien menyatakan akan menggunkan hak sebagai peserta JKN-KIS
c. Pasien harus melengkapai syarat admintrasi penerbitan SEP dalam wkatu 3 x 24 jam
hari kerja setelah masuk rawat inap atau sebelum pulang/meninggal/dirujuk apabila
dirawat kurang dari 3 x 24 jam, dan kartu dalam status aktif, persyaratan adminitrasi
meliputi;
1) Kartu JKN-KIS
2) Identitas diri (KTP/KK/SIM)
d. Petugas pendaftaran memverifikasi data diri dan data kepesertaan pasien kedalam
sistim v-claim kepesertaan
e. Jika data kepesertaan ada yang tidak cocok, petugas pendaftaarn meminta klarifikasi
ke pasien dan atau petugas BPJS Kesehatan
f. Jika seluruh data sudah terverifikasi, petugas pendaftaran menerbitkan SEP online
g. Jika peserta tidak dapat melengkapi syarat sebagaimana dimaksud diatas maka peserta
dinayatkan sebagai pasien umum
h. Rumah Sakit Permata Bunda memberikan pelayanan sesuai dengan indikasi medis
i. Jika pasien memerlukan rujukan ke rumah sakit lain,maka peserta dirujuk dengan
ketentuan;
1) Pasien dirujuk sesuai dengan indikasi medis
2) Pasien dirujuk mengikuti ketentuan rujukan berjenjang berbasis kompetensi
pelayanan
3) Pasien diberi surat rujukan yang dilampiri salinan SEP Rujukan Online yang telah
diterbitkan
4) Surat rujukan dimintakan persetujuan ke petugas legalisator yang telah ditunjuk.
5) Pasien membawa surat rujukan tersebut untuk mendapatkan pelayanan di rumah
sakit rujukan
6) Apabila rujukan pasien merupakan rujukan parsial, biaya atas rujukan parsial
sudah termasuk dalam paket INA-CBG yang diterima RS. Permata Bunda

11/4
 j. Setelah mendapat pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar
bukti pelayanan yang disediakan.

3. PELAYANAN GAWAT DARURAT

a. Pasien datang ke Instalasi Gawat darurat tanpa perlu memebawa surat rujukan
b. Pasien menyatakan akan menggunkan hak sebagai peserta JKN-KIS
c. Pasien menunjukkan kartu peserta JKN-KIS
d. Dokter di Intalasi Gawat Darurat melakukan asesmen pasien, jika pasien memenuhi
kriteria emergency, dokter IGD membuat pengantar rawat jalan/surat pengantar rawat
inap sebagai syarat penerbitan SEP online.
e. Petugas pendaftaran memverifikasi data diri dan data kepesertaan pasien kedalam
sistim v-claim kepesertaan
f. Jika data kepesertaan ada yang tidak cocok, petugas pendaftaarn meminta klarifikasi
ke pasien dan atau petugas BPJS Kesehatan
g. Jika seluruh data sudah terverifikasi, petugas pendaftaran menerbitkan SEP online
h. Dokter di Instalasi Gawat darurat melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian
tindakan, termasuk obat dan bahan medis habis pakai pada pasien sesuai dengan
indikasi medis
i. Setelah mendapat pelayanan pasien menandatangani bukti pelayanan pada lembar
bukti pelayanan

4. PELAYANAN PERSALINAN
a. Prosedur pelayanan seperti prosedur pasien rawat inap
b. Penjaminan bayi baru lahir dari persalinan spontan dengan kondisi sehat termasuk
dalam satu episode dengan pelayanan ibunya
c. Penjaminan bayi baru lahir dari pproses persalinan sectio caesaria atau bayi baru lahir
dengan kondisi tertentu yang memerlukan perawatan tersendiri mengikuti prosedur
sebagai berikut:
1) Membawa identitas kepesertaan program JKN-KIS milik ibu dari si bayi

12/4
 2) Peserta melakukan pendafataran ke kantor BPJS dengan memperlihatkan
identittas peserta berupa surat keterangan lahir dan identitas ibu dari peserta dan
persyaratan lainnya sesuai ketentuan masing-masing jenis kepesertaan
d. Setelah pasein mendapatkan nomor identitas JKN-KIS bayi, kemudian melengkapi
syarat adminitrasi perbitan SEP dalam waktu 3 x 24 jam hari kerja setelah masuk
rawat inap atau sebelum pulang/meninggal/dirujuk apabila dirawat kurang dari 3 x 24
jam, dan kartu dalam status aktif, persyaratan adminitrasi meliputi;
1) Kartu JKN-KIS
2) Identitas diri (KTP/KK/SIM)
3) Surat Keterangan Kelahiran
e. Rumah Sakit Permata Bunda memeberikan pelayanan sesuai dengan indikasi medis
f. Setelah mendapat pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar
bukti pelayanan yang disediakan.

5. PELAYANAN ALAT KESEHATAN

a. Prosedur alat kesehatan yang masuk dalam paket INA-CBG, prosedur dilakukan
sesuai dengan posedur pelayanan RJTL atau RITL
b. Prosedur alat kesehatan yangh dapat ditagihkan diluar paket INA-CBG sebagai
berikut:
1) Pasien mendapat pelayanan medis dan atau tindakan medis
2) Dokter yang merawat/meemriksa menuliskan rsep alat kesehatan luar paket
3) Pasien mengurus legalisasi alat kesehatan ke petugas BPJS centre atau kantor
KLOK dengan membawa salinan SEP dan resep alat kesehatan
4) Pasien mengammbil alat kesehastan di FKRTL (apotik atau optik) dengan
menyerahkan lembar salinan SEP dan resep alat kesehstan yang telah dilegalisasi
oleh petugas BPJS Kesehatan.
5) Petugas FKRTL melakukan verifikasi resep dan bukti pendukung lain, kemudian
menyerahkan alat kesehatan kepada pasien
6) Pasien mendatangani bukti pelayanan

13/4
6. PELAYANAN RUJUK BALIK
a. Pasien mendapatkan pelayanan di poliklinik dengan mengikuti prosedur yang berlaku
b. Dokter spesialis/sub spesialis melakukan pemeriksaan kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan indikasi medis
c. Apabila pasien diidiagnosa penyakit kronis maka pasien mendapatkan pelayanan
kesehatan secara rutin di RS. Permata Buna hingga diperoleh kondisi terkontrol/stabil
sesuai dengan kriteria kondisi terkontrol/stabil oleh oraganisasi profesi untuk
maksimal pelayanan 3 bulan
d. Jika setelah 3 bulan pasien masih belum memperoleh konisi yang
stabil/terkontrol,pasien tetap harus dibautkan rujuk balik ke FKTP
e. Pasien diberi surat rujukan yang dilampiri salinan SEP Rujukan Online yang telah
diterbitkan
f. Setelah pasien ditetapkan dalamkondisi terkontrol/stabil, maka dokter spesialis/sub
spesialis memberikan Surat rujuk balik (SRB) kepada FKTP dimana pasien terdaftar.

14/4
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi pelayanan pasien peserta JKN meliputi;

1. Surat eligibiltas peserta (SEP)
2. Formulir Keterangan masih dalam perawatan
3. Formulir surat rujuk balik
4. Formulir rujukan parsial
5. Formulir resep alat kesehatan
6. Formulir resep obat

Ditetapkan di : Purwodadi
Pada tanggal :
Direktur RS. Permata Bunda

Dr. H. Iman Santosa, M.Kes

15/4