FORMAT PENGKAJIAN ANAK

PRODI S1 KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
(BERDASARKAN FORMAT GORDON)

Nama Mahasiswa : Annisa Anggraini NIM : 2111102412071

I. DATA DEMOGRAFI
Nama Pasien : An. Y No. Register :
Tanggal Masuk RS : 26-8-2021 Jam : 09.00
Tanggal Lahir : 26-8-2021 Umur : 1 bulan 13 hari
Jenis kelamin : Perempuan Suku : Kutai
Alamat : Jl. K.H Ahmad Muksin rt.06 Agama : Islam
Penanggung jawab : Orang tua Sumber Biaya :
Diagnosa Medis : RDS Sumber Info :

Nama Ayah : Tn. S Umur :

Alamat : JL. K.H Ahmad Muksin rt.06 Suku : Kutai
Agama : Islam Pendidikan :
Pekerjaan : TNI/POLRI

Nama Ibu : Ny. Y Umur :

Alamat : JL. K.H Ahmad Muksin rt.06 Suku : Kutai
Agama : Islam Pendidikan :
Pekerjaan :

II. RIWAYAT KESEHATAN (PEMYAKIT)

1. Keluhan Utama :
a. Keluhan Utama Saat Masuk RS :
Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak dapat bernapas secara normal
b. Keluhan Utama Saat Pemgkajian :
Pasien terlihat menggunakan otot bantu napas dan terpasang ventilator

2. Riwayat Kesehatan / Pemyakit Sekarang :

a. Alasan kunjungan :
Orang tua pasien mengatakan anaknya kesulitan bernafas saat kelahiran
b. Faktor Pencetus :
Orang tua pasien mengatakan tidak tau mengapa anaknya mengalami hal
tersebut
c. Lama keluhan :
Orang tua pasien mengatakan sudah lumayan lama
 d. Timbul keluhan :
Orang tua pasien mengatakan keluhan anaknya mendadak
e. Faktor yang memperberat :
f. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Merujuk ke rumah sakit
g. Pemeriksaan penunjang yang telah di lakukan :

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Terdahulu :

a. Penyakit yang pernah di alami : tidak ada riwayat penyakit masa lalu.

b. Riwayat Alergi : tidak ada

c. Riwayat Imunisasi :

d. Riwayat kelahiran : kehamilan ke-3, lahir secara sc, bayi prematur (33 minggu).

e. Obat-obatan yang pernah dikonsumsi :

4. Riwayat Kesehatan / Penyakit Keluarga (buat genogram)

III. TANDA-TANDA VITAL

Suhu tubuh : 37,1 ℃
Nadi : 154x/menit
RR : 36x/menit
Berat Badan : 1780g
Panjang Badan : 44 cm
Riwayat Alergi : tidak ada

IV. PENGKAJIAN POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON

1. POLA PERSEPSI KESEHATAN-MANAJEMEN KESEHATAN
Subjektif : - orang tua pasien mengatakan tidak puas dengan status kesehatan
anak saat ini, dikarenakan lahir premature
- Orang tua pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan
pelayanan berupa bahan makanan, ke apotik, ataupun alat
transportasi serta pelayanan kesehatan
Objektif : Sensori :
- pasien dalam keadaan composmentis, tidak fluktuasi dan
merespon terhadap rangsangan
Pengelihatan :
- Ketajaman pengelihatan : tidak di kaji
- Ukuran pupil : tidak di kaji
- Tidak menggunakan kacamata
Pendengaran :
- Telinga kanan dan kiri dalam batasan normal
- Tidak menggunakan alat bantu dengar
Sentuhan :
 - Tumpul : normal merespon
- Tajam : tidak di kaji
Penampilan Umum :
- Rambut berwana hitam
- Kulit agak kemerahan
- Tidak ada bau badan

2. POLA NUTRISI-METABOLIK
Subjektif : - Orang tua mengatakan anaknya minum ASI dengan baik
- Orang tua mengatakan anaknya memiliki masalah pemberian ASI
dikarenakan harus menggunakan alat

Objektif : Pemeriksaan Kulit :

- Teraba hangat, pasien berada di dalam incubator dengan suhu
37,2℃
- Terdapat lesi kemerahan bekas infus
- Turgor baik
- Warna pink
- Mulut terpasang OTG, terdapat saliva banyak (hipersaliva)
- Membran mukosa tidak terdapat lesi
- Gusi normal
- Lidah normal
- Mata normal
- Konjungtiva tidak dikaji
- Ada refleks muntah
Untuk ibu yang menyusui saja :
- Payudara normal, bersih tidak ada lesi
- Berat badan bayi tidak dalam batasan normal

3. POLA ELIMINASI
Subjektif : - Orangtua pasien mengatakan kurang taubentuk BAB anaknya
seperti apa
- Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak ada riwayat diare

Objektif : - tidak ada mengalami nyeri tekan

- BAB lunak berwarna kuning
- Tidak ada massa
- Tidak ada ostomy
- Kebiasaan berkemih tidak dikaji berapa kali sehari

4. POLA AKTIVITAS-LATIHAN
Subjektif : - orang tua pasien mengatakan makan, mandi, berbaju sangat
tergantung, karena kondisi anaknya yang tidak mendukung
Objektif : Kardiovaskuler :
- Terdapat sianosis
- Nadi mudah di palpasi
 Ekstremitas :
- Teraba hangat
- Kuku normal
- Sebaran rambut normal
- Iramajantung teratur
- Suara jantung terdengar suara murmur
Pernafasan :
- Kecepatan 36x/mnt abdominal diaphragmatic
- Terpasang ventilator (Ett)
- Terdapat sputum
- Pasien terlihat menggunakan otot bantu napas

5. POLA TIDUR-ISTIRAHAT
Subjektif : - orang tua pasien mengatakan anaknya tidak kesulitan memulai
tidur
Objektif : tidak dikaji

6. POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL
Subjektif : - orang tua pasien mengatakan anaknya tidak ada nyeri
Objektif : - tidak ada kejelasan tanda-tanda nyeri

7. POLA PERSEPSI DIRI DAN KONSEP DIRI

Subjektif : - orang tua pasien mengatakan masalah utama saat ini kondisi
anaknya yang tidak terlalu stabil dikarenakan kelahiran
premature dan terpasang alat-alat
Objektif : tidak dikaji

8. POLA PERAN-HUBUNGAN
Subjektif : - orang tua pasien mengatakan anaknya akan tinggal semurah
dengan mereka
- Orang tua pasien mengatakan anaknya lahir premature

Objektif : - anak belum bisa berbicara karena baru berusia 1 bulan 13 hari

9. POLA SEKSUALITAS-REPRODUKTIF
Subjektif : Wanita :
- Payudara simetris
- Labia mayora dan minora tidak ada infeksi
- Tidak terpasang kateter

10. POLA KOPING-KETAHANAN STRES

Subjektif : - orang tua pasien mengatakan anaknya tidak pernah mengalami
kejadian yang penuh stress karena baru satu bulan lahir
Objektif : tidak ada

11. POLA NILAI-KEYAKINAN

 Subjektif : - orang tua pasien mengatakan pasien dan keluarga beragama islam
Objektif : - tidak ada

V. REFLEK PRIMITIF PADA BAYI

a. Morro : tidak ada
b. Rooting : tidak ada
c. Sucking : tidak ada bayi terpasang ETT dan OTG
d. Grasping : ada
e. Stepping : tidak ada
f. Babinsky : ada
g. Blinking : ada
h. Tonic neck : tidak ada
i. Swallowing : ada
j. Gallant : tidak ada
k. Gag Reflek : tidak ada
l. Sneezing : tidak ada
m. Cough reflek : tidak ada

VI. DENVER DEVELOPMENT SCREENING TEST (DDST)

Tidak dikaji

VII. ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI PROBLEM
O
1 DS : - Orang tua pasien
mengatakan anaknya tidak
dapat bernapas secara
normal
- Pasien terlihat sulit
bernapas dan terpasang
ventilator
- Orang tua pasien
mengatakan anaknya Depresi Pusat Pernapasan Pola Nafas Tidak Efektif
kesulitan bernafas saat
kelahiran

DO : -RR : 36x/menit
- pasien terpasangventilator
- Pasien terlihat
menggunakan otot
bantu napas

2 DS : - orang tua pasien Spasme Jalan Napas Bersihan Jalan Napas

mengatakan makan, mandi, Tidak Efektif
berbaju sangat tergantung,
karena kondisi anaknya
yang tidak mendukung
 DO : - Kecepatan 36x/mnt
- abdominal diaphragmatic
- Terpasang ventilator (Ett)
- Terdapat sputum
- Pasien terlihat
menggunakan otot bantu
napas
- Terdapat sianosis

3 DS: - Orang tua

mengatakan anaknya
minum ASI dengan baik
- Orang tua mengatakan Ketidakmampuan Menelan Defisit Nutrisi
anaknya memiliki masalah Makanan
pemberianASI dikarenakan
harus menggunakan alat
DO : - Mulut terpasang
OTG, terdapat saliva
banyak (hipersaliva)
- BB = 1780g

DIANGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d Spasme Jalan Napas
2. Pola Napas Tidak Efektif b.d Depresi Pusat Pernapasan
3. Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan Menelan Makanan

VIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N SDKI SLKI SIKI
O
1 Bersihan Jalan Napas Bersihan Jalan Napas (L.01001) Manajemen Jalan Napas
Tidak Efektif b.d Spasme (l.01011)
Jalan Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24jam 1.1 monitor pola napas
diharapkan masalah bersihan 1.2 Monitor sputum
jalan napas dapat teratasi 1.3 Lakukan penghisapan lendir
dengan kriteria hasil : kurang dari 15 detik
1. Produksi sputum dari skala 1.4 Lakukan fisioterapi dada,
(3) sedang menjadi skala (4) jika perlu
cukup menurun 1.5 Berikan oksigen
2. Sianosis dari skala (4) cukup 1.6 Kolaborasi pemberian
menurun menjadi skala (5) bronkodilator, ekspektorat, jika
menurun perlu
Keterangan skala :
(1) Meningkat
 (1) Cukup meningkat
(2) Sedang
(3) Cukup menurun
(4) Menurun
2 Pola Napas Tidak Efektif Pola Napas (L.01004) Pemantauan Respirasi (l.01014)
b.d Depresi Pusat
Pernapasan Setelah dilakukan asuhan 2.1 monitor frekuensi napas
keperawatan selama 3x24jam 2.2 Monitor saturasi oksigen
diharapkan masalah pola napas 2.3 Atur interval pemantaun
dapat teratasi dengan kriteria respirasi sesuai kondisi pasien
hasil : 2.4 Dokumentasi hasil
1. Dispnnea dari skala (4) pemantauan
cukup menurun menjadi skala 2.5 Informasikan hasil
(5) menurun pemantauan, jika perlu
2. Penggunaan otot bantu napas
dari skala (4) cukup menurun
menjadi skala (5) menurun
Keterangan skala :
(1) Meningkat
(2) Cukup meningkat
(3) Sedang
(4) Cukup menurun
(5) Menurun

3. Frekuensi napas dari skala

(4) cukup membaik menjadi
skala (5) membaik
Keterangan skala :
(1) Memburuk
(2) Cukup memburuk
(3) Sedang
(4) Cukup membaik
(5) Membaik
3 Defisit Nutrisi b.d Status Nustrisi Bayi (L.03031) Manajemen Nutrisi (l.03119)
Ketidakmampuan Menelan
Makanan Setelah dilakukan asuhan 3.1 Identifikasi status nurtisi
keperawatan selama 3x24jam 3.2 Identifikasi kebutuhan kalori
diharapkan masalah nutrisi dan jenis nutrien
dapat teratasi dengan kriteria 3.3 identifikasi perlunya
hasil : penggunaan selang nasogastritik
1. Berat badan dari skala (2) 3.4 Monitor berat badan
menurun menjadi skala (4) 3.5 Monitor asupan makanan
cukup meningkat 3.6 Anjurkan diet yang di
Keterangan skala: programkan
(1) Menurun 3.7 Kolaborasi dengan ahli gizi
(2) Cukup menurun untuk menentukan jumlah kalori
(3) Sedang dan jenis nutrien yang
(4) Cukup meningkat dibutuhkan, jika perlu
(5) Meningkat
2. Prematuritas dari skala (2)
cukup meningkat menjadi skala
(4) cukup menurun
3. Kesulitan makan dari skala
(1) meningkat menjadi skala (4)
cukup menurun
Keterangan skala :
(1) Meningkat
(2) Cukup meningkat
(3) Sedang
(4) Cukup menurun
(5) menurun
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari /tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi Proses Paraf
/jam Kep.
1. senin, I 1.1 Memonitor pola napas Ds : pasien tidak dapat dikaji
04/10/20 1.2 Memonitor sputum
1.5 memberikan oksigen Do: - Terpasang ventilator
21
(Ett)
- Terdapat sputum
-Pasien terlihat
menggunakan otot bantu
napas
- Terdapat sianosis

II 2.1 Memonitor frekuensi Ds: pasien tidak dapat dikaji

napas
2.2 Memonitor saturasi Do: -RR : 36x/menit
oksigen - pasien terpasangventilator
2.3 mengatur interval
pemantaun respirasi sesuai
kondisi pasien
Ds: Orang tua mengatakan
III anaknya memiliki masalah
1.1 Mengidentifikasi status pemberianASI dikarenakan
nurtisi harus menggunakan alat
1.2 Mengidentifikasi
kebutuhan kalori dan jenis Do: - Mulut terpasang OTG,
nutrien terdapat saliva banyak
1.3 Mengidentifikasi (hipersaliva)
perlunya penggunaan selang - pasien terlihat diberikan diit
nasogastritik asi
3.4 Memonitor berat badan - BB = 1780g
Rabu,
2. 06/10/20 I
1.1 Memonitor pola napas
21
1.2 Memonitor sputum
1.3 Melakukan penghisapan Ds: pasien tidak dapat dikaji
lendir kurang dari 15 detik Do: - terdapat sputum
1.5 Memberikan oksigen
- RR: 36x/mnt
- Pasien terlihat
menggunakan otot bantu
napas

II

2.1 Memonitor frekuensi

napas Ds: pasien tidak dapat dikaji
2.2 Memonitor saturasi
Do: -RR : 34x/menit
oksigen
- pasien terpasangventilator
2.3 mengatur interval
pemantaun respirasi sesuai - frekuensi napas pasien
kondisi pasien terlihat cukup menurun
2.4 mendokumentasi hasil
pemantauan
Ds: - pasien tidak dapat

III 3.2 Mengidentifikasi dikaji

kebutuhan kalori dan jenis Do: - pasien terlihat masih
EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari /tgl /jam Diagnos Evaluasi SOAP Paraf
a Kep

1. Senin, I S : pasien tidak dapat dikaji

04/10/2021
O: - Terpasang ventilator (Ett)
- Terdapat sputum
-Pasien terlihat menggunakan otot bantu napas
- Terdapat sianosis
A : Bersihan jalan nafas
Indiktator Sebelum Sesudah Target
Produksi 3 4 5
sputum
Sianosis 4 5 5
(masalah keperawatan teratasi sebagian)
P: Lanjutkan intervensi 1.1, 1.2, 1.3, dan 1.5

II S: Pasien tidak dapat dikaji

O: -RR : 36x/menit
- pasien terpasang ventilator
A: Pola napas
Indikator Sebelum Sesudah Target
Dispnea 4 4 5
Penggunaa 4 4 5
n otot
bantu
napas
Frekuensi 4 4 5
napas
(masalah keperawatan belum teratasi)
P: Lanjutkan intervensi 2.1, 2.2, 2.3, dan 2.4

S: Orang tua mengatakan anaknya memiliki masalah

III pemberianASI dikarenakan harus menggunakan alat
O: - Mulut terpasang OTG, terdapat saliva banyak
(hipersaliva)
- pasien terlihat diberikan diit asi
- BB = 1780g
A: Status nutrisi bayi

Indikator Sebelum Sesudah Target

Berat 2 2 5
badan

prematurita 2 3 5
s
Kesulitan 2 3 5
makan

(masalah keperawatan belum teratasi)

P: Lanjutkan intervensi 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6

S : pasien tidak dapat dikaji

2.
Rabu, O: - Terpasang ventilator (Ett)
I
06/10/2021