FORMAT PENGKAJIAN ANAK

PRODI S1 KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
(BERDASARKAN FORMAT GORDON)

Nama Mahasiswa : NIM :

I. DATA DEMOGRAFI
Nama Pasien : An. A No. Register :
Tanggal Masuk RS : 09-10-2021 Jam : 16.00
Tanggal Lahir : 18-07-2019 Umur : 2 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Suku : Kutai
Alamat : Loa Tebu RT. 06 NO. 359 Agama : Islam
Penanggung jawab : Orang tua Sumber Biaya : BPJS
Diagnosa Medis : SN+Hipoalbuminemia Sumber Info : pasien, keluarga

Nama Ayah : Tn. W Umur : 37

Alamat : Loa Tebu RT. 06 NO. 359 Suku : Kutai
Agama : Islam Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta

Nama Ibu : Ny. E Umur : 36

Alamat : Loa Tebu RT. 06 NO. 359 Suku : Kutai
Agama : Islam Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT

II. RIWAYAT KESEHATAN (PEMYAKIT)

1. Keluhan Utama :
a. Keluhan Utama Saat Masuk RS :
Orang tua pasien mengatakan anaknya muntah dan berak.
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Pasien terlihat edema diseluruh badan dan menangis ketika dikaji.

2. Riwayat Kesehatan / Pemyakit Sekarang :

a. Alasan kunjungan :
Orang tua pasien mengatakan anaknya muntah dan berak.
b. Faktor Pencetus :
Orang tua pasien mengatakan tidak tau mengapa anaknya mengalami hal
tersebut.
c. Lama keluhan :
Orang tua pasien mengatakan sudah satu jam muntaber terus menerus dan
langsung dibawa ke UGD.
 d. Timbul keluhan :
Orang tua pasien mengatakan keluhan anaknya mendadak.
e. Faktor yang memperberat :
Orang tua pasien mengatakan tidak ada faktor yang memperberat penyakit
pasien.
f. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Memberikan minum hangat, mengoleskan minyak kayu putih, kemudian segera
membawa ke rumah sakit.
g. Pemeriksaan penunjang yang telah di lakukan :
- Orang tua pasien mengatakan dilakukan tes darah ketika sudah sampai di
UGD.
- Albumin: 1,5 g/dl
- Protein +3

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Terdahulu :

a. Penyakit yang pernah di alami : tidak ada riwayat penyakit masa lalu.

b. Riwayat Alergi : alergi makanan junkfood.

c. Riwayat Imunisasi : imunisasi lengkap

d. Riwayat kelahiran : kehamilan ke-3, lahir secara sc, bayi sehat.

e. Obat-obatan yang pernah dikonsumsi : orang tua pasien mengatakan

mengkonsumsi obat paracetamol ketika demam.

4. Riwayat Kesehatan / Penyakit Keluarga (buat genogram):

III. TANDA-TANDA VITAL

Suhu tubuh : 37,8 ℃
Nadi : 100 x/menit
RR : 24 x/menit
Berat Badan : 16,8 kg
Panjang Badan : 94 cm
Riwayat Alergi : alergi junkfood
IV. PENGKAJIAN POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON
1. POLA PERSEPSI KESEHATAN-MANAJEMEN KESEHATAN
Subjektif : - orang tua pasien mengatakan tidak puas dengan status kesehatan
anak saat ini, dikarenakan anak sedang dirawat di rumah sakit.
- Orang tua pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan
pelayanan berupa bahan makanan, ke apotik, ataupun alat
transportasi serta pelayanan kesehatan
Objektif : Sensori :
- pasien dalam keadaan composmentis, tidak fluktuasi dan
merespon terhadap rangsangan
Pengelihatan :
- Ketajaman pengelihatan : penglihatan pasien tajam
- Ukuran pupil : isokor
- Tidak menggunakan kacamata
Pendengaran :
- Telinga kanan dan kiri dalam batasan normal
- Tidak menggunakan alat bantu dengar
Sentuhan :
- Tumpul : normal merespon
- Tajam : normal merespon
Penampilan Umum :
- Rambut berwana hitam
- Kulit berwarna sawo matang, terlihat edema dan kemerahan.
- Tidak ada bau badan

2. POLA NUTRISI-METABOLIK
Subjektif : - Orang tua mengatakan anaknya makan dengan baik
- Orang tua mengatakan anaknya tidak suka makan makanan
lembek
- Orang tua mengatakan pasien harus membatasi cairan

Objektif : Pemeriksaan Kulit :

- Teraba hangat, dengan suhu 37,8 ℃
- Terdapat lesi kemerahan bekas infuse
- Kulit terlihat edema dan kemerahan
- Turgor baik
- Warna pink
- Mulut baik
- Membran mukosa lembab
- Gusi normal
- Lidah normal
- Mata normal
- Konjungtiva pucat
- Ada refleks muntah

3. POLA ELIMINASI
 Subjektif : - Orang tua pasien mengatakan BAB 3 xsehari karakter feses lunak
Dan berwarna kuning.
- Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak ada riwayat diare

Objektif : - mengalami nyeri tekan pada bagian perut bawah

- BAB lunak berwarna kuning
- Tidak ada massa
- Tidak ada ostomy
- Kebiasaan berkemih 4-5 kali sehari

4. POLA AKTIVITAS-LATIHAN
Subjektif : - orang tua pasien mengatakan makan, mandi, berbaju dibantu
selama di rumah sakit karena anak terpasang infus.
Objektif : Kardiovaskuler :
- Irama jantung normal, tidak ada bunyi tambahan.
- Nadi mudah di palpasi
Ekstremitas :
- Teraba hangat
- Kuku normal
- Sebaran rambut normal
- Irama jantung teratur
- Suara jantung terdengar s1 dan s2
Pernafasan :
- Kecepatan 24x/mnt abdominal diaphragmatic
- Tidak menggunakan otot bantu napas
5. POLA TIDUR-ISTIRAHAT
Subjektif : - orang tua pasien mengatakan anaknya tidak kesulitan memulai
tidur
Objektif : mata pasien terlihat segar dan tidak mengantuk

6. POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL
Subjektif : - orang tua pasien mengatakan anaknya ada nyeri tekan pada perut
Objektif : - P: orang tua pasien mengatakan ada nyeri tekan pada perut
- Q: nyeri seperti ditusuk jarum
- R: bagian perut bawah
- S: skala 3
- T: hilang timbul

7. POLA PERSEPSI DIRI DAN KONSEP DIRI

Subjektif : - orang tua pasien mengatakan masalah utama saat ini kondisi
anaknya yang tidak terlalu stabil dikarenakan sedang sakit.
Objektif : - pasien tampak gelisah

8. POLA PERAN-HUBUNGAN
 Subjektif : - orang tua pasien mengatakan anaknya akan tinggal semurah
dengan mereka

Objektif : - anak selalu memanggil ayahnya ketika dikaji.

9. POLA SEKSUALITAS-REPRODUKTIF
Subjektif : Laki-laki :
- Belum sunat
- Testis sudah turun ke dalam skortum
- Tidak terpasang kateter

10. POLA KOPING-KETAHANAN STRES

Subjektif : - orang tua pasien mengatakan anaknya tampak stress karena
selama dirawat dirumah sakit dia tidak bisa bermain dengan
teman-temannya.
Objektif : tampak menangis dan gelisah.

11. POLA NILAI-KEYAKINAN

Subjektif : - orang tua pasien mengatakan pasien dan keluarga beragama islam
Objektif : - tidak ada

V. REFLEK PRIMITIF PADA BAYI

a. Morro :
b. Rooting :
c. Sucking :
d. Grasping :
e. Stepping :
f. Babinsky :
g. Blinking :
h. Tonic neck :
i. Swallowing :
j. Gallant :
k. Gag Reflek :
l. Sneezing :
m. Cough reflek :

VI. DENVER DEVELOPMENT SCREENING TEST (DDST)

Tidak dikaji

VII. ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI PROBLEM
O
1 DS : - Orang tua pasien Sindrom respon inflamasi Risiko perfusi renal tidak
mengatakan terdapat nyeri sistemik efektif
tekan pada perut bagian
bawah kuadran kanan dan
 kiri bawah.

DO :
- pasien tampak menangis
P: orang tua pasien
mengatakan terdapat nyeri
tekan pada perut bagian
bawah kiri dan kanan
Q: nyeri seperti ditusuk
jarum
R: pada bagian kuadran
kanan dan kiri bawah perut
S: skala 3
T: hilang timbul
- albumin: 1,5 g/dl
- protein +3
- BB: 16,8 kg
- urin: 900 gr (pampers)
- tampak edema diseluruh
tubuh
- mual dan muntah

2 DS : - orang tua pasien

mengatakan ada nyeri
tekan pada perut bagian
bawah kiri dan kanan.

DO :
- pasien tampak menangis
dan gelisah
- terdapat nyeri tekan pada
perut bagian bawah
P: orang tua pasien Agen pencedera fisiologis Nyeri akut
mengatakan terdapat nyeri
tekan pada perut bagian
bawah kiri dan kanan
Q: nyeri seperti ditusuk
jarum
R: pada bagian kuadran
kanan dan kiri bawah perut
S: skala 3
T: hilang timbul

3 DS:
- Orang tua mengatakan
anaknya demam
DO : Penyakit kronis sindroma Risiko infeksi
 - kulit teraba hangat nefrotik
- suhu: 37,8 c
- terdapat edema dan kulit
tampak kemerahan
- tampak menangis dan
gelisah

DIANGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Risiko perfusi renal tidak efektif b.d faktor risiko sindrom respon inflamasi sistemik.
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis.
3. Risiko infeksi b.d faktor risiko penyakit kronis sindroma nefrotik.

VIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N SDKI SLKI SIKI
O
1 Risiko perfusi renal tidak Perfusi Renal (L.02013) Pencegahan Syok (l.02068)
efektif b.d faktor risiko
sindrom respon inflamasi Setelah dilakukan asuhan 1.1 Monitor status cairan
sistemik. keperawatan selama 2x24jam (masukan dan haluaran, turgor
diharapkan perfusi renal dapat kulit, CRT)
meningkat dengan kriteria 1.2 Periksa riwayat alergi
hasil : 1.3 Pasang jalur IV, jika perlu
1. Jumlah urine (2-5) 1.4 Pasang kateter urine untuk
Ket: mengetahui produksi urine, jika
1) Menurun perlu
2) Cukup menurun 1.5 Jelaskan tanda dan gejala
3) Sedang awal syok
4) Cukup meningkat 1.6 Kolaborasi pemberian
5) Meningkat transfusi albumin sangat
2. Mual (2-5) diperlukan
3. Muntah (2-5)
Ket:
1) Meningkat
2) Cukup meningkat
3) Sedang
4) Cukup menurun
5) Menurun
2 Nyeri akut b.d agen Pola Napas (L.01004) Pemantauan Respirasi (l.01014)
pencedera fisiologis.
Setelah dilakukan asuhan 3.1 monitor frekuensi napas
keperawatan selama 3x24jam 3.2 Monitor saturasi oksigen
diharapkan masalah pola napas 3.3 Atur interval pemantaun
dapat teratasi dengan kriteria respirasi sesuai kondisi pasien
hasil : 3.4 Dokumentasi hasil
1. Dispnnea dari skala (4) pemantauan
cukup menurun menjadi skala 3.5 Informasikan hasil
(5) menurun pemantauan, jika perlu
 2. Penggunaan otot bantu napas
dari skala (4) cukup menurun
menjadi skala (5) menurun
Keterangan skala :
(1) Meningkat
(2) Cukup meningkat
(3) Sedang
(4) Cukup menurun
(5) Menurun

3. Frekuensi napas dari skala

(4) cukup membaik menjadi
skala (5) membaik
Keterangan skala :
(1) Memburuk
(2) Cukup memburuk
(3) Sedang
(4) Cukup membaik
(5) Membaik
3 Risiko infeksi b.d faktor Status Nustrisi Bayi (L.03031) Manajemen Nutrisi (l.03119)
risiko penyakit kronis
sindroma nefrotik. Setelah dilakukan asuhan 3.1 Identifikasi status nurtisi
keperawatan selama 3x24jam 3.2 Identifikasi kebutuhan kalori
diharapkan masalah nutrisi dan jenis nutrien
dapat teratasi dengan kriteria 3.3 identifikasi perlunya
hasil : penggunaan selang nasogastritik
1. Berat badan dari skala (2) 3.4 Monitor berat badan
menurun menjadi skala (4) 3.5 Monitor asupan makanan
cukup meningkat 3.6 Anjurkan diet yang di
Keterangan skala: programkan
(1) Menurun 3.7 Kolaborasi dengan ahli gizi
(2) Cukup menurun untuk menentukan jumlah kalori
(3) Sedang dan jenis nutrien yang
(4) Cukup meningkat dibutuhkan, jika perlu
(5) Meningkat
2. Prematuritas dari skala (2)
cukup meningkat menjadi skala
(4) cukup menurun
3. Kesulitan makan dari skala
(1) meningkat menjadi skala (4)
cukup menurun
Keterangan skala :
(1) Meningkat
(2) Cukup meningkat
(3) Sedang
(4) Cukup menurun
(5) menurun
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari /tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi Proses Paraf
/jam Kep.
1. senin, I 1.1 Memonitor pola napas Ds : pasien tidak dapat dikaji
04/10/20 1.2 Memonitor sputum
1.5 memberikan oksigen Do: - Terpasang ventilator
21
(Ett)
- Terdapat sputum
-Pasien terlihat
menggunakan otot bantu
napas
- Terdapat sianosis

II 2.1 Memonitor frekuensi Ds: pasien tidak dapat dikaji

napas
2.2 Memonitor saturasi Do: -RR : 36x/menit
oksigen - pasien terpasangventilator
2.3 mengatur interval
pemantaun respirasi sesuai
kondisi pasien
Ds: Orang tua mengatakan
III anaknya memiliki masalah
1.1 Mengidentifikasi status pemberianASI dikarenakan
nurtisi harus menggunakan alat
1.2 Mengidentifikasi
kebutuhan kalori dan jenis Do: - Mulut terpasang OTG,
nutrien terdapat saliva banyak
1.3 Mengidentifikasi (hipersaliva)
perlunya penggunaan selang - pasien terlihat diberikan diit
nasogastritik asi
3.4 Memonitor berat badan - BB = 1780g
Rabu,
2. 06/10/20 I
1.1 Memonitor pola napas
21
1.2 Memonitor sputum
1.3 Melakukan penghisapan Ds: pasien tidak dapat dikaji
lendir kurang dari 15 detik Do: - terdapat sputum
1.5 Memberikan oksigen
- RR: 36x/mnt
- Pasien terlihat
menggunakan otot bantu
napas

II

2.1 Memonitor frekuensi

napas Ds: pasien tidak dapat dikaji
2.2 Memonitor saturasi
Do: -RR : 34x/menit
oksigen
- pasien terpasangventilator
2.3 mengatur interval
pemantaun respirasi sesuai - frekuensi napas pasien
kondisi pasien terlihat cukup menurun
2.4 mendokumentasi hasil
pemantauan
Ds: - pasien tidak dapat

III 3.2 Mengidentifikasi dikaji

kebutuhan kalori dan jenis Do: - pasien terlihat masih
EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari /tgl /jam Diagnos Evaluasi SOAP Paraf
a Kep

1. Senin, I S : pasien tidak dapat dikaji

04/10/2021
O: - Terpasang ventilator (Ett)
- Terdapat sputum
-Pasien terlihat menggunakan otot bantu napas
- Terdapat sianosis
A : Bersihan jalan nafas
Indiktator Sebelum Sesudah Target
Produksi 3 4 5
sputum
Sianosis 4 5 5
(masalah keperawatan teratasi sebagian)
P: Lanjutkan intervensi 1.1, 1.2, 1.3, dan 1.5

II S: Pasien tidak dapat dikaji

O: -RR : 36x/menit
- pasien terpasang ventilator
A: Pola napas
Indikator Sebelum Sesudah Target
Dispnea 4 4 5
Penggunaa 4 4 5
n otot
bantu
napas
Frekuensi 4 4 5
napas
(masalah keperawatan belum teratasi)
P: Lanjutkan intervensi 2.1, 2.2, 2.3, dan 2.4

S: Orang tua mengatakan anaknya memiliki masalah

III pemberianASI dikarenakan harus menggunakan alat
O: - Mulut terpasang OTG, terdapat saliva banyak
(hipersaliva)
- pasien terlihat diberikan diit asi
- BB = 1780g
A: Status nutrisi bayi

Indikator Sebelum Sesudah Target

Berat 2 2 5
badan

prematurita 2 3 5
s
Kesulitan 2 3 5
makan

(masalah keperawatan belum teratasi)

P: Lanjutkan intervensi 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6

S : pasien tidak dapat dikaji

2.
Rabu, O: - Terpasang ventilator (Ett)
I
06/10/2021