INSTRUMEN PENGKAJIAN KOMUNITAS

DI KELURAHAN TAWANG MAS KOTA

SEMARANG
PROGRAM PROFESI NERS STIKES
TELOGOREJO SEMARANG
Jl. Puri Anjasmoro Raya/Jl. Arteri Yos
Sudarso Semarang 50144

Petunjuk Pengisian:
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti.
2. Contreng jawaban yang Bapak/Ibu pilih.
3. Isilah....(titik-titik) sesuai jawaban Bapak/ Ibu.
4. Nomor responden tidak perlu diisi.

A. PENGKAJIAN
1. DATA INTI
a. Demografi
Nama Kepala Keluarga :. Tn. B
Suku : JAWA
Agama :.ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat Lengkap : DESA Y
Jumlah anggota keluarga dalam satu rumah :3

Nama Hub.dg Keadaan Fisik

No Anggota L/P Umur TB/BB Kepala Agama Pendidikan Pekerjaan Sehat Sakit
Keluarga Keluarga

b. Ekonomi
1) Berapa jumlah penghasilan dalam keluarga anda dalam 1 bulan ?
< Rp 1.000.000
 > Rp 1.000.000
 > Rp 2.000.000
 > Rp 5.000.000
2) Dari manakah sumber penghasilan dalam keluarga ?
Sendiri
  Keluarga
 Pensiunan
 Sumbangan
3) Bagaimana jumlah penghasilan dalam keluarga anda untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari ?
 Kurang sekali
 Kurang
Cukup
 Berlebih
4) Apakah bentuk tabungan keluarga anda?
Uang tunai
 Barang (emas, tanah, kendaraan)
 Tabungan bank
 Tidak ada tabungan
c. Riwayat
1) Adakah anggota keluarga yang memiliki penyakit menurun ?(Tekanan darah
tinggi, Kencing manis, Asam urat)
 Ya, siapa?.......
Tidak
2) Adakah anggota keluarga yang memiliki penyakit menular ?(TBC)
 Ya, siapa?........
Tidak
3) Apakah ada anggota keluarga yang pernah di rumah sakit dalam kurun waktu 3
bulan terakhir ?
Ya
 Tidak
4) Apakah tetangga ada yang menderita penyakit menular ?
 Ya
Tidak
d. Etnis/suku Bangsa
1) Apakah dalam keluarga anda sudah mengkonsumsi makanan dengan menu
seimbang (nasi, sayur,lauk-pauk, buah, susu) ?
 Ya
Tidak
2) Berapa kali keluarga anda makan dalam 1 hari ?
 < 3 kali sehari
3 kali sehari
 > 3 kali sehari
3) Jenis masakan apa yang keluarga anda suka ?
 Goreng
 Bersantan
Berkuah
 Tumis
4) Selera makanan yang keluarga anda suka ?
Pedas
 Asin
 Manis
 5) Apakah dalam keluarga anda, ada jenis makanan yang tidak boleh di
konsumsi ?
 Ya, sebutkan.........
Tidak
e. Nilai dan Keyakinan
1) Apakah keluarga anda memiliki keyakinan untuk bisa menyelesaikan suatu
permasalahan ?
Ya
 Tidak
2) Bagaimana keluarga anda dalam menyelesaikan masalah ?
Keputusan diambil oleh kepala keluarga
 Keputusan diambil sendiri
 Keputusan diambil dengan musyawarah
3) Apakah anak-anak di lingkungan rumah anda tidak boleh keluar rumah disaat
malam hari ?
Ya
 Tidak

2. SUB SISTEM
a. Lingkungan Fisik
1) Bagaimana status kepemilikan rumah anda saat ini ?
 Kontrak/kos
Rumah sendiri
2) Jenis perumahan apa yang dimiliki keluarga anda ?
Permanen
 Semi permanen
 Tidak permanen
3) Jenis lantai apakah yang anda gunakan ?
 Tegel/Semen
 Papan
Tanah
 Keramik
4) Bagaimana cara membersihkan lantai ?
Disapu
 Disapu dan dipel
 Disiram dengan air
5) Berapa kali dalam sehari anda membersihkan rumah ?
 >2x sehari
 2x sehari
1x sehari
 Tidak pernah
6) Bagaimana kondisi kebersihan perabot rumah tangga?
Bersih
Berdebu
7) Apakah ada jarak antara rumah anda dengan rumah tetangga ?
Ya
 Tidak
8) Jika Ya, berapa jarak antar rumah anda dengan rumah tetangga ?
< 1 meter
 1-3 meter
 > 3 meter

9) Apakah tinggi eternit/langit-langit pada rumah anda dari lantai minimal 2,4
meter ?
Ya
 Tidak
10) Apakah terdapat lubang angin / jendela dirumah anda ?
Ya
 Tidak
11) Apakah luas jendela dirumah anda >10% dari luas lantai ?
Ya
 Tidak
12) Apakah didalam rumah anda terasa pengap ?
 Ya
Tidak
13) Apakah terdapat jendela didalam rumah anda ?
Ada, dibuka
 Ada, ditutup
 Tidak ada
14) Bagaimana jenis MCK yang terdapat dirumah anda ?
 Di dalam rumah
Di luar rumah
15) Berapa jarak sumber air dengan MCK dirumah anda ?
< 10 meter
 > 10 meter
16) Jenis jamban apa yang digunakan dalam keluarga anda ?
WC/leher angsa
 Cemplung
 Kolam
 Sembarangan
17) Bagaimana kondisi jamban dirumah anda saat ini ?
 Bersih
Tidak bersih
18) Apakah dirumah anda terdapat tempat pembuangan sampah ?
Ya
 Tidak
19) Bagaimana kondisi tempat pembuangan sampah dirumah anda ?
Terbuka
 Tertutup
20) Bagaimana cara mengelola sampah ?
 Dibakar
Ditimbun
 Tempat Sampah Umum
 Selokan
  Petugas kebersihan
21) Apa tempat pembuangan air limbah yang digunakan pada keluarga anda ?
Selokan
 Sembarang
 Penampungan
 22) Bagaimana kondisi pembuangan air limbah dirumah anda ?
Mengalir
Tidak mengalir
23) Berasal dari manakah sumber air pada keluarga anda ?
Air sumur
 Air PAM
 Artetis
 Air sungai
24) Berasal dari manakah sumber minum untuk keluarga anda ?
 Masak sendiri
Isi ulang
25) Jenis tempat penampungan air apa yang keluarga anda gunakan ?
Bak mandi
 Gentong
 Ember
 Lain-lain (.........................................)
26) Bagaimana kondisi tempat penampungan air dirumah anda ?
 Tertutup
Terbuka
27) Berapa kali dalam seminggu tempat penampungan air dirumah anda dilakukan
pengurasan ?
 1x/minggu
2x/minggu
 3x/minggu
 > 3x/minggu
28) Apakah pernah dilakukan fogging (pengasapan) dilingkungan anda?
Pernah
 Tidak pernah
29) Berapa kali fogging (pengasapan) tersebut dilakukan dalam 1 tahun?
< 1 tahun sekali
1 tahun sekali
> 1 tahun sekali
30) Apakah sering terjadi banjir/rob di lingkungan anda?
Sering
 Kadang-kadang
 Tidak pernah
31) Berapa kali banjir/rob tersebut terjadi di lingkungan anda?
1-3 kali tiap bulan
 Lebih dari 3 kali tiap bulan
 Lebih dari 5 kali tiap bulan
32) Apakah banjir/rob tersebut masuk ke rumah anda?
 Ya
Tidak
33) Apakah keluarga anda mengalami gatal-gatal setelah terjadi banjir/rob
tersebut?
Ya
 Tidak
 34) Apakah dirumah anda terdapat pekarangan yang dimanfaatkan ?
 Ya
Tidak

35) Jika ya, dimanfaatkan untuk apa ?

 Sayuran
 Buah-buahan
 Toga
 Tanaman

36) Apakah di rumah Anda terdapat kandang untuk memelihara hewan ternak ?
 Iya
 Tidak

37) Jika iya, berapa jarak antara kandang dengan rumah Anda ?
 < 1 meter
 1 meter
 > 1 meter

b. Pelayanan Kesehatan
1) Apakah didekat rumah anda terdapat fasilitas kesehatan ?
Ya
 Tidak
2) Fasilitas kesehatan apa yang sering anda kunjungi?
Puskesmas
 Dokter praktek
 Rumah sakit
3) Jaminan kesehatan apakah yang anda miliki?
 Askes
 Jamkesda
 Jamsostek
Jamkesmas
 Tidak punya
4) Apakah anda perlu menggunakan alat transportasi untuk pergi ke pelayanan
kesehatan?
Ya
 Tidak
Apabila ya, jenis transportasi apakah yang anda gunakan?
Jawab: motor

5) Apa yang akan anda lakukan bila tiba-tiba ada anggota keluarga yang tiba-tiba
jatuh sakit, apakah langsung dibawa ke pelayanan kesehatan?
 Ya
Tidak
6) Apakah ada petugas kesehatan yang datang ke masyarakat untuk memberikan
penyuluhan kesehatan ?Apa saja?
 Puskesmas
  Dokter
Mahasiswa Praktek
c. Transportasi/Keamanan
1) Apakah anda memiliki kendaraan pribadi ?
Ya
 Tidak
2) Kendaraan apa yang anda miliki?
 Sepeda
Motor
 Mobil
 Becak
3) Apakah rumah anda dekat dengan jalan raya?
Ya
 Tidak
d. Komunikasi
1) Apakah dalam keluarga anda mempunyai alat untuk berkomunikasi ?
Ya
 tidak
2) Jika Ya, alat komunikasi apa yang digunakan ?
Telepon genggam
 Telepon rumah
 Lain-lain (....................................)
3) Apakah komunikasi dalam keluarga anda dengan masyarakat sekitar berjalan
dengan baik ?
Ya
 Tidak
4) Apakah anda mengikuti salah satu kegiatan sosial di masyarakat?
Ya
 Tidak
5) Jika ya, kegiatan apa yang anda ikuti ?
a) Bapak
 Pertemuan rutin bulanan
 Kerja bakti
Pengajian
b) Ibu
PKK
 Dasawisma
 Pengajian
 Bakti Sosial
 Kader Posyandu

c) Bayi dan Balita

Posyandu Bayi dan Balita
d) Remaja
 Karang Taruna
 Pengajian
 Kerja Bakti
 IRMA (Ikatan Remaja Masjid)
e) Lansia
 Posyandu Lansia
 Senam Lansia
e. Pendidikan
1) Apakah ada fasilitas pendidikan di lingkungan anda ?
PAUD
 TK
 SD
 SMP
 SMA
 SMK
 Perguruan Tinggi
2) Apakah ada pelayanan kesehatan dilingkungan pendidikan tersebut ?
UKS
 Dokter Kecil
 PMR
f. Rekreasi
1) Apakah ada sarana rekreasi/sarana hiburan disekitar anda ?
 Ya
Tidak
2) Berapa kali dalam sebulan anda pergi berekreasi?
 1-2 kali
 > 2 kali
Tidak pernah
3) Dimana tempat rekreasi yang dipilih?
 Pegunungan
 Pantai
 Mall
 Lain-lain (................................)

ANGKET PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS KELOMPOK

BALITA DENGAN DIARE

 1. Pengetahuan

Petunjuk : Berikan tanda centang √ pada pilihan jawaban yang menurut Anda tepat

2. Sikap

NoNo Pernyataan Pernyataan Benar S

SS Salah
KS TS
1.1. Diare
Jika anakadalah BAB cair,
mengalami diarelebih dari 3x sehari
seharusnya dibawa ke puskesmas  √
2. Pencegahan diare dengan cara membersihkan lingkungan √
2. Diare
atau disebabkan oleh virus yang mengakibatkan 
makanan
3. malabsorbsi
Oralit usus
buakn salah satuyang dapatdiare
pengobatan berasal makanan dan √
lingkungan yang kotor
3 Tanda gejala diare yaitu BAB lebih dari 3x sehari, 
konsistensi cair, tidak berampas
4 Lalat bukan merupakan hewan yang dapat menyebabkan 
diare
5 Oralit diberikan sebagai pengobatan diare 

3. Tindakan

No. Pernyataan Selalu Sering Jarang Tidak

pernah
1. Sebelum membuatkan susu formula, ibu merendam √
botol dengan air panas
2. Anak mencuci tangan sebelum atau sesudah makan √
3. Anak jajan sembarangan di pinggir jalan √
4. Sajian makanan diber tudung saji √
5. Membuang sampah pada tempatnya √

Kesimpulan :

Dari data hasil survey didapatkan balita dengan diare 14% , balita dengan gizi buruk 2%.
Sebagian ibu balita tidak menggunakan pengobatan oralit untuk anaknya , lingkungan yang
kurang bersih , Anak/ balita tidak pernah mencuci tangan sebelum dan sesudah makan ,
sering jajan sembarangan dipinggir jalan

DIAGNOSA NOC NIC

Perilaku Kesehatan Cenderung Kepercayaan Mengenai Modifikasi Perilaku [ 4360] [hal :
Beresiko ditandai dengan kurang
pemahaman dan dukungan sosial
[00188] [hal : 145]
Kesehatan : Kontrol yang
diterima [ 1702 ] [hal : 165]
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan perilaku
cenderung beresiko
ditingkatkan dengan kriteria
hasil :
1. Menerima tanggung
jawab mengenai keputusan
kesehatan dari (2) ke (4)
2. Usaha untuk
mengumpulkan informasi
dari ke (2) ke (4)
3. Keyakinan bahwa
tindakan sendiri yang
mengontrol hasil kesehatan
dari (2) ke (4)
4. Kesediaan untuk memiliki
keinginan hidup yang sehat
dari (2) ke (4)
226]
1 . Identifikasi masalah klien dan
perubahan perilaku klien.
2 . Tentukan motivasi
perubahan perilaku klien.
3 . Dukung untuk mengganti
kebiasaan perilaku pasien
yang tidak diinginkan dan
diinginkan .
4 . Identifikasi perubahan perilaku
klien (target klien) dengan istilah
yang khusus dan konkrit
5 . Dokumentasikan dan
komunikasikan selama
proses modifikasi dan
penanganan sesuai dengan
kebutuhan .
Kontrol infeksi [6540]
[hal: 134]
1 . Ajarkan cuci tangan
dengan teknik yang benar
dan tepat
2 . Bersihkan lingkungan
dengan baik dan rutin
3 . Berikan antibiotik pada
klien
4 . Ajarkan mengenai cara
bagaimana menghindari
infeksi
Pendidikan kesehatan
[5510] [hal :281]
1 . Penkes diare mengenai :
pengertian , penyebab ,
tanda dan gejala serta
pencegahan diare pada
balita.