F019/SOP/018-023/AKD

FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

(AREA PRAKTIK GERONTIK DALAM KELUARGA)

A. PENGKAJIAN (menggunakan Friedman)

A. Data Umum
Pengkajian terhadap data umum keluarga meliputi :
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Alamat dan telepon :
3. Pekerjaan Kepala Keluarga :
4. Pendidikan Kepala Keluarga :
5. Komposisi Keluarga :

No Nama JK Hub dg Umur Pendidikan Pekerjaan Status Ket

KK Kesehatan

6. Status Imunisasi :

No Nama JK Umur Imunisasi Ket

BCG Polio DPT Hepatitis Campak

7. Genogram (tiga generasi) :

8. Tipe Keluarga :
9. Suku Bangsa :
10. Agama :

B. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

7. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 8. Tahap Perkembangan Keluarga yang Belum Terpenuhi:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
9. Riwayat Keluarga Inti:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
10. Riwayat Keluarga Sebelumnya:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
C. Pengkajian Lingkungan
11. Status Sosial Ekonomi Keluarga:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
12. Aktivitas Rekreasi Keluarga:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
13. Karakteristik Rumah (digambarkan secara naratif)
a. Denah rumah
b. Status kepemilikan rumah
c. Deskripsi kondisi rumah terkait kesehatan
d. Sumber air minum
e. Perasaan subyektif terhadap rumah
f. Bahaya-bahaya keamanan (lingkungan beresiko)
g. Kondisi lingkungan sekitar rumah
h. Pengetahuan keluarga mengenal masalah kesehatan yang berkaitan
dengan lingkungan

14. Karakteristik Tetangga dan Komunitas:

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
15. Pandangan Keluarga terhadap Komunitasnya:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
16. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi Keluarga dengan Masyarakat:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
17. Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan Dasar:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
18. Persepsi Keluarga tentang Tenaga Kesehatan yang Ada:
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
 19. Mobilitas Geografis Keluarga (Lamanya tinggal di daerah ini, Asal daerah
sebelum migrasi, dan Transportasi yang digunakan):
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
20. Sistem Pendukung Keluarga dan Jaringan Sosial Keluarga (Informal dan Formal):
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

D. Struktur Keluarga
21. Pola Komunikasi Keluarga:
………………………………………………………………………………………
…………...………………………………………………………………………….
22. Struktur Kekuatan Keluarga (Cara pengambilan keputusan, Peran serta anggota
keluarga dalam mengambil keputusan, dan pengambil keputusan paling
dominan):
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
23. Struktur Peran (peran formal, peran informal, konflik peran, dan model peran):
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
24. Nilai atau Norma Keluarga:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

E. Fungsi Keluarga
25. Fungsi Afektif:
Fungsi yang mengembangkan proses interaksi dalam keluarga. Sosialisasi dimulai
sejak lahir dan keluarga merupakan tempat individu untuk belajar bersosialisasi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
26. Fungsi Sosialisasi:
Fungsi yang mengembangkan proses interaksi dalam keluarga. Sosialisasi dimulai
sejak lahir dan keluarga merupakan tempat individu untuk belajar bersosialisasi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
27. Perawatan Kesehatan (Definisi sehat sakit oleh keluarga, Kebiasaan
menggunakan obat/alkohol/tembakau, Peran keluarga dalam praktek perawatan
kesehatan):
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
28. Fungsi Perawatan Kesehatan (mengenal masalah, mengambil keputusan, merawat
anggota keluarga yang sakit, memodifikasi lingkungan, dan memanfaatkan
fasilitas kesehatan):
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
 29. Fungsi Reproduksi : fungsi keluarga untuk meneruskan kelangsungan keturunan
dan menambah sumber daya manusia. (perencanaan anggota keluarga dan metode
untuk mengendalikan jumlah anggota keluarga):
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
30. Fungsi Ekonomi:
Fungsi keluarga untuk memenuhi kebutuhan seluruh anggota keluarganya yaitu :
sandang, pangan dan papan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

F. Stress dan Koping Keluarga

31. Stressor Jangka Panjang dan Pendek:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
32. Kemampuan Keluarga Berespon terhadap Situasi/Stresor:
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
33. Strategi Adaptasi Disfungsional:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

G. Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia (Praktek Diet Keluarga, Istirahat dan

tidur Keluarga, Olahraga atau mobilisasi, Pola Eliminasi, dan Personal Higiene)

H. Pengkajian Psikiatrik (Konsep Diri, Status Kesehatan Mental, dan Pengkajian

Resiko, SPMSQ, MMSE, Risiko Jatuh)

I. Pemeriksaan Fisik Head to Toe (Semua anggota keluarga)

J. Harapan Keluarga (harapan keluarga terhadap petugas kesehatan)

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Menganalisis data fokus berupa data subyektif dan objektif dari pengkajian yang
diperoleh untuk dapat ditetapkan sebagai diagnosa keperawatan menurut NANDA

TANGGAL/ DIAGNOSA
DATA FOKUS PARAF
JAM KEPERAWATAN
29/11/2021 Data Subyektif : Nyeri akut berhubungan
09.00 WIB Pasien mengeluh lutut kedua dengan agen cedera biologis
kakinya sering cekot-cekot,
sering makan ikan asin sebagai
lauknya dan kacang-kacangan

P: nyeri muncul saat bergerak

nyeri muncul saat bergerak
Q: nyeri seperti diiris-iris
R: nyeri terasa disekitar kedua
lutut
S: skala nyeri 5
T: nyeri hilang timbul
Data Obyektif :
Pasien tampak meringis menahan
sakit, sambil memegangi kedua
lutut

30/11/2021 Data Subyektif :

09.00 WIB ……………….
Data Obyektif :
………………

III. MASALAH KEPERAWATAN

IV. RENCANA KEPERAWATAN

Berisi tentang tujuan yang diharapkan untuk dapat tercapai terdiri dari tujuan umum serta
khusus. Tujuan umum mengarah ke problem sedangkan tujuan khusus mengarah untuk
menyelesaikan etiologi. Selain itu didalamnya juga terdapat rencana tindakan yang akan
dilakukan.
 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN EVALUASI RENCANA

NO NAMA/TTD
KEPERAWATAN UMUM KHUSUS KRITERIA STANDART TINDAKAN
... ...................................................... Setelah dilakukan Setelah dilakukan ............................. ............................. TUK-1: ...................
tindakan tindakan 1...........................
keperawatan keperawatan 2............................
selama ... klien selama ... klien ...
akan ... dengan kriteria TUK-2
hasil: 1..........................
• TUK-1 ... 2..........................
• TUK-2 ...
• TUK-3 ... dst
• TUK-4 ...
• TUK-5 ...

V. CATATAN KEPERAWATAN
Mencatat semua tindakan yang telah dilakukan pada keluarga setiap hari dan mengetahui respon klien terhadap setiap tindakan yang telah
diberikan
TANGGAL/ NO
IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/TTD
JAM DX
30/11/2021 1 S: …………………………..
10.00 WIB ……………………. O: ………………………….
A: ………………………….
P: ………………………….
dst

87
VI. RENCANA TINDAK LANJUT
Rencana tindakan keperawatan yang bisa kita anjurkan atau terapkan setelah akhir
pemberian asuhan keperawatan kepada keluarga binaan.

INTERVENSI
DIAGNOSA
NAMA YANG TELAH RTL PARAF
KEPERAWATAN
DILAKUKAN
……………… …………………… ………………. …………………. ………..
……………… …………………… ………………. …………………. ………..
 F006/SOP/018-023/AKD
FORMAT PENILAIAN TINDAKAN
KETRAMPILAN PROSEDUR PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa/NIM :
Tingkat/Semester :
Beri tanda check () pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji !
NILAI NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT UTAMA ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
Mahasiswa dapat menjelaskan fase orientasi sebagai berikut:
a. Menyiapkan alat tulis 2
b. Salam terapeutik dan memperkenalkan diri 2
c. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan 4
d. Menanyakan kesiapan pasien 3
e. Menjaga privasi 2
f. Mencuci tangan 2
2 FASE KERJA
Mahasiswa dapat menjelaskan fase kerja sebagai berikut:
Pengkajian
a. Menuliskan data subyektif dan obyektif 4
b. Melakukan pegkajian sesuai kondisi pasien 4
c. Mencatumkan identitas, hasil pemeriksaan fisik, pengkajian pola, 4
pemeriksaan diagnostic
Diagnosa
a. Merumuskan analisa data sesuai data dan kondisi pasien (hasil 4
pengkajian)
b. Merumuskan diagnosa sesuai dengan analisa data dan kondisi pasien 4
c. merumuskan diagnosa berdasarkan P (problem) E (etiologi) S 4
(shymptom)
Intervensi
a. Merumuskan tujuan sesuai dengan SMART 4
b. Menyusun kriteria hasil sesuai dengan tujuan dan data pasien 2
c. Menyusun intervensi sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil 4
d. Menyusun tindakan keperawatan dengan prinsip ONEK (observasi- 4
nursing-edukasi-kolaborasi)
e. Menyusun rasioal untuk setiap intervensi 4
Implementasi
a. Melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana yang dibuat 4
b. Mendokumentasian tindakan dengan benar dan tepat 4
Evaluasi
a. Menuliskan data focus 4
b. Menuliskan data subyektif dan obyektif sesuai hasil perkembangan 2
pasien
c. Mendokumentasikan evaluasi dengan rumusan SOAP 4
3 FASE TERMINASI
Mahasiswa dapat menjelaskan fase terminasi sebagai berikut:
a. Merapikan pasien 1
b. Melakukan evaluasi tindakan 3
c. Membereskan dan membersihkan alat 2
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 3
f. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
4 PENAMPILAN KERJA
a. Ketenangan selama menjelaskan tindakan keperawatan 3
b. Menjelaskan prinsip – prinsip tindakan 3
c. Menjelaskan bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut 4
dan cara pencegahannya

JUMLAH 100
Semarang, ...............................
Rekomendasi Observer
Tidak ( ............................................. )
Kompeten
Kompeten

Nilai:
 FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETRAMPILAN F006/SOP/018-023/AKD
PENGKAJIAN MMSE PADA LANSIA

Nama Mahasiswa/NIM :
Tingkat/Semester :
Beri tanda check () pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji !
NILAI NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT UTAMA ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
Mahasiswa dapat menjelaskan fase orientasi sebagai berikut:
a. Mengucapkan salam 2
b. Memperkenalkan diri 2
c. Menjelaskan tujuan 2
d. Melakukan kontrak waktu 2
e. Mempersiapkan alat dan menanyakan kesiapan 2
2 FASE KERJA
Mahasiswa dapat menjelaskan fase kerja pengkajian MMSE sebagai
berikut:
Orientasi
a. Menanyakan tahun, bulan, musim, tanggal dan hari saat ini 6
b. Menanyakan posisi saat ini dimana (Negara, Propinsi, Kota, RS/
6
Panti/ Rumah, kamar/ ruangtamu/dll)
Registrasi
c. Meminta lansia mengulangi 3 nama benda yang disampaikan 6
Atensi
d. Menanyakan hasil pengurangan 100-7 (sampai dengan 5
jawaban), atau meminta lansia mengeja kalimat yang terdiri dari 6
5 huruf (contoh: WAHYU menjadi UYHAW)
e. Menanyakan tanggal lahir lansia 5
Recall
f. Meminta lansia untuk menyebutkan kembali 3 nama benda
6
diatas/ sebelumnya
Bahasa
g. Meminta lansia menyebutkan 2 nama benda yang ditunjuk 6
h. Meminta klien mengulang rangkaian kata ”tanpa kalau dan
6
atau tetapi”
i. Memberikan interuksi kepada lansia untuk “Mengambil kertas
dengan tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan 6
dilantai”
j. Meminta lansia membaca perintah dan melakukan perintah
5
tersebut
k. Meminta lansia menuliskan kalimat secara spontan 6
l. Meminta lansia meniru gambar
3 FASE TERMINASI
Mahasiswa dapat menjelaskan fase terminasi sebagai berikut:
a. Melakukan evaluasi tindakan 4
b. Merapikan alat 3
c. Berpamitan 3
4 PENAMPILAN KERJA
a. Suara jelas 3
b. Menggunakan kata / istilah yang mudah dimengerti 3
c. Memberi jawaban pasien dengan tepat 4
JUMLAH 100

Rekomendasi Semarang,
Tidak Observer
Kompeten
Kompeten

Nilai:
(………………………………..)
 ASPEK KOGNITIF
MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Pasien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : Hari :
Musim : Bulan:
Tanggal :
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Panti :
Propinsi: Wisma :
Kabupaten/kota :
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : Meja, radio, Pintu),
kemudian ditanyakan kepada pasien, menjawab :
1) 2). 3).
4 Perhatian dan 5 Meminta pasien berhitung mulai dari 100 kemudia
kalkulasi kurangi 5 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 2). 3). 4). 5).
5 Mengingat 3 Minta pasien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
1)
2)
3)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada pasien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1).
2).
3). Minta pasien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Pasien menjawab :

Minta pasien untuk mengikuti perintah berikut yang

terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada pasien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.

7). “Tutup mata anda”

8). Perintahkan kepada pasien untuk menulis
kalimat dan .....
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30

Interpretasihasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif Kesimpulan:
18 – 23 : gangguan kognitif sedang Tidak ada gangguan Kognitif
0 - 17 : gangguan kognitif berat
 FORMAT DOKUMENTASI UJIAN SKILL LABORATORIUM

NAMA : NAMA PASIEN :

NIM : RUANG :
PRODI : TGL PENGKAJIAN :

DATA DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

TGL/JAM TINDAKAN RESPON
 FORMAT DOKUMENTASI UJIAN OSCA

NAMA : NAMA PASIEN :

NIM : RUANG :
PRODI : TGL PELAKSANAAN :

TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD