STIKES RS BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI S1 PROGRAM A

LAPORAN PERSALINAN
NAMA MAHASISWA : BERLIAN KRIS SETIOWATI
NIM : A1.07.56
SEMESTER : VII (GANJIL)
1. Pengkajian
A.1 Identitas Klien
1) Identitas Biodata
Nama pasien : Ny. L Nama suami : Tn. D
Umur : 25 tahun Umur : 36 tahun
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia Agama : Islam
Agama : Islam Pendidikan : PT
Pendidikan : PT Pekerjaan : Swasta
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat rumah : Kec.Gandusari
Trenggalek
No. Reg : 674116

2) Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28-30 hari
Lama : 7 hari
Warna : Merah Bau : Amis
Banyaknya : + 3 kotek
Disminorhoe : kadang-kadang
HPHT : 10 Nopember 2009
HPL : 17 Agustus 2010

3) Keluhan utama
Klien mengatakan perut rasa kenceng-kenceng semakin lama semakin sering,
Mengeluarkan darah dan lendir, rasa ingin mengejan.

4) Riwayat Kehamilan Ini

Klien mengatakan bahwa ini adalah kehamilan yang pertama dengan usia
kehamilan 38 1/7 mimggu. Gerak anak terasa pada umur 4 – 5 bulan. Klien

1
 kontrol kehamilan di RS. Baptis sejak umur kehamilan 3 bulan selama 11 kali,
imunisasi TT sebanyak 2 kali. Keluhan selama hamil ini mulai tadi pagi perut
terasa kenceng – kenceng semakin sakit dan sering mengeluarkan ledir dan darah
dari vagina.

2.1.1 Data Obyektif

1) Pemeriksaan Umum
(1) Tekanan Darah : 120/70 mmHg
(2) Suhu Tubuh : 365 C
(3) Denyut Nadi : 80 x/menit
(4) Pernafasan : 20 x/menit
(5) Tinggi Badan : 154 cm
(6) BB sekarang : 75 kg
(7) BB sebelum hamil : 59 kg
2) Inspeksi
(1) Kepala
- Warna rambut : hitam - Benjolan : Tidak ada
- Rontok : tidak - Ketombe : Tidak ada
(2) Muka :
Pasien tampak menyeringai kesakitan.
Cloasma gravidarum : Tidak ada
(3) Mata : Kelopak mata : Simetris
Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih
(4) Hidung : Simetris ya, sekret tidak ada, polip tidak ada
(5) Mulut dan gigi : - Lidah : Bersih
- Gigi : Bersih, tidak ada caries
- Gusi : Bersih
(6) Telinga : Simetris, tidak ada serumen
(7) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
(8) Axila : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
(9) Dada dan Payudara :
- Bentuk : Bulat, simetris
- Areola : Warna coklet kehitaman
- Papila Mame : Menonjol
- Keluaran : ASI belum keluar

2
 (10) Abdomen
- Pembesaran : Iya, 27 cm,tampak tegang
- Bekas luka operasi : Tidak ada
- Strie livide : Ada
- Strie albican : Ada
(11) Vulva
- Warna : merah muda
- Luka parut : tidak ada
- Keluarana : lendir campur darah
- Varices : tidak ada
- Oedema : tidak ada
- Kelainan : tidak ada
(12) Anus
Hemoroid : Tidak ada hemoroid
(13) Ekstremitas atas dan bawah
- Varices : tidak ada
- Oedem : tidak ada
(14) Palpasi
Leopold I : TFU 3 jari bpx, 27 cm, konsistensi lunak
Leopold II : Punggung janin di sebelah kanan
Leopold III : Bagian terendah kepala sudah masuk PAP
Leopold IV : Kepala masuk PAP
(15) Auskultasi
DJJ : - Punctum maximum : Punggung kanan
- Tempat : Abdomen sebelah kanan
- Frekuensi : 140 x/mnt
- Teratur / Tidak : Teratur
(16) Perkusi
Reflek patela (+) / (+)

A. Pemeriksaan Khusus
Vagina toucer (tanggal 4 Agustus 2010 jam 12.00 pm) pembukaan 1 cm, eff 50
%, ketuban (+), Presentasi kepala masuk 1/8 bagian, dominator UUK Ki Dep
Hodge I (+)

3
DIAGNOSA
GIP00000 Hamil 38 1/7 minggu kala 1 fase laten

RENCANA
- Persiapan alat persalinan
- Pertolongan persalinan yang bersih dan aman

IV PELAKSANAAN
Kala I
LEMBAR OBSERVASI PERSALINAN
TANGGAL/JAM HIS DJJ SPNTD KET
4 – 8 – 2010
02.00 pm 5.10’.45” 140 S : 36,5 0C Vt : 1 cm,
Tiap 10 menit X/menit P : 80 X/menit cervik lunak,
dijumpai 3X N :20 X/menit Eff 50%
kontraksi selama TD : 110/60 mmHg Ketuban (+)
45 detik Kepala (+) TH
I, St 3
5 – 8 – 2010
04.00 am 5.10’.45” 140 S : 36,20 C Vt : 3 cm,
Tiap 10 menit X/menit P : 80 X/menit cervik lunak,
dijumpai 3X N :24 X/menit Eff 60%
kontraksi selama TD : 120/70 mmHg Ketuban (+)
50 detik Kepala (+) TH
I, St 3

10.00 am 5.10’.45” 140 S : 36,80 C Vt : 5 cm, eff

Tiap 10 menit X/menit P : 80 X/menit 60%, ketuban
dijumpai 5X N :20 X/menit (+), TH I, St 3
kontraksi selama TD : 110/60 mmHg
50 detik

12.00 am 5.10’.45’’ 140 S : 36,6 0C Vt : 8cm, eff

Tiap 10 menit X/menit P : 88 X/menit 75%, ketuban
dijumpai 5X N :24 X/menit (+), TH I, St 3
kontraksi selama TD : 110/60 mmHg
50 detik

Kala II

4
 Tanggal/Jam Keterangan
5-8-2010
02.15 pm  His tambah kuat rasa ingin mengejan, anus tampak
membuka dan perineum menonjol. VT Ǿ lengkap, ketuban (+)
pecah spontan, warna jernih, jumlah, cukup, tak bau.
Setiap ada his ibu dipimpin mengejan sampai kepala anak tampak
di vulva maju dengan baik. Setelah kepala tampak dengan
diameter ± 5 cm dan perineum meregang kemudian memasang
duk steril pada perut ibu dan duk di bawah bokong, kemudian
dengan tangan menahan perineum yang dialas dengan duk steril,
sedang tiga jari tangan kiri menahan kepala agar tetap fleksi
hingga berturut – turut lahir ubun – ubun besar dahi, hidung dan
mulut dan kepala seluruhnya, lalu muka anak diusap dengan kasa
steril.
02.30 pm  Leher anak diraba, tidak ada lilitan tali pusat pada leher,
tunggu kepala mengadakan putar paksi luar kepala, lalu pegang
kepala anak pada biparietal lalu tarik dengan lembut, curam ke
bawah sampai bahu depan lahir lalu curam keatas sampai
belakang. Kemudian tangan kanan menyangga kepala bayi
dengan 4 jari pada bahu dan punggung. Sedang ibu jari pada dada
sehingga kepala berada diatas tangan kita, sedang tangan yang
lain menelusuri bahu, lengan, bokong sampai tungkai, kemudian
pegang kaki diantara kedua mata kaki.
02.49 pm  Bayi lahir seluruhnya perempuan.
Setelah seluruh badan lahir pegang bayi bertumpu pada lengan
kita lalu dinilai awal. Kemudian letakkan bayi pada perut ibu
dengan posisi kepala lebih rendah dan miring, segera keringkan
bayi, bungkus kepala dan badan kecuali tali pusat. Tali pusat
diklem 3 cm dari perut bayi dan klem kedua 2 cm dari klem
pertama lalu dipotong diantaranya, diikat atau diklem dan di
bungkus dengan kasa-alcohol 70%.
Ganti pembungkus bayi atau pindah ke tempat yang hangat.
Sambil memeriksa keadaan bayi, kemudian susukan pada ibu.
Fundus uteri diperiksa memastikan janin tunggal, kemudian beri
suntikan oxytocin I amp IM.

KALA III

5
 Tanggal/Jam Keterangan
5-8-2010 Memindahkan klem tali pusat ± 5 – 10 cm dari vulva. Tangan kiri
03.00 pm di atas simpisis menahan bagian uterus (corpus uteri) sementara
tangan kanan menegangkan tali pusat, saat uterus berkontraksi
tangan kiri menekan dengan hati-hati ke arah dorso cranial (Perasat
brand Andew) sampai plasenta lahir seluruhnya secara Duncan
Lalu placenta kita pegang dan kita putar searah jarum jam sampai
selaput lahir seluruhnya lalu uterus di masage ± 2 menit.
Fundus uteri tepat di pusat, kontraksi uterus baik, perdarahan 300
cc, kemudian beri suntikan methergin 1 amp IM
Plasenta diperiksa, plasenta lengkap,selaput tidak lengkap,
tertinggal eksplorasi, lebar 18 cm, panjang tali pusat 72 cm, berat
300 gr, perineum diperiksa ada robekan dijahit dengan cromik dan
diberi anestesi.
Ibu dibersihkan, TD 100/60 mmHg, KU baik, lalu dipindah ke
ruangan.

KALA IV
Tanggal 5 – 8 – 2010 jam 4.49 pm
TFU : TFU 1 jari bawah pusat
Kontraksi uterus : Kontraksi baik
Fluksusu aktif : Perdarahan 25 cc, jahitan perineum baik, tidak bengkak
Tanda – tanda vital : KU pasien baik, agak kesakitan, tenang
Nadi : 84 x/menit, Tekanan Darah : 110/70 mmHg, RR : 24 X/menit, suhu : 36,50C

Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir

1. Pemeriksaan Khusus (APGAR SCORE) :
Nilai APGAR Score: 6 – 8
No Kriteria Score *)
0 1 2
1 Denyut jantung > 100 x/mnt
2 Usaha bernapas Lemah
3 Tonus otot aktif
4 Reflek Grimace
5 Warna kulit Seluruh tubuh
merah muda
Jumlah 8
Apgar score 1menit pertama 6
Apgar score 5 menit kemudian 8

6
1) Pemeriksaan Umum
Suhu tubuh : 37O C
Pernapasan : 120 X/ mnt
Nadi : 140 X/ mnt
BB : 3920 gram
PB : 50 cm
Keaktifan : bayi aktif bergerak
2) Pemeriksaan fisik secara sistematis
(1) Kepala
Bentuk : simetris
Ubun-ubun besar : cembung
Ubun-ubun kecil : cembung
Maulase : ada
C. Sucseudaneum : ada
C. Haematoma : tidak
Perdarahan intrakranial : tidak
Sutura : ada
Kelainan : tidak
(2) Mata
Bentuk mata : simetris
Kotoran : tidak
Perdarahan : tidak
Strabismus : tidak
Konjungtiva : merah muda
Bulu mata : tumbuh normal
Reaksi pupil : ada
(3) Hidung
Bentuk : simetris
Atresia koana : tidak
Gerakan cuping hidung : tidak
Mukosa : normal
Sekresi : tidak
(4) Mulut
Bentuk : simetris
Palatum mole : tidak
Palatum durum : tidak

7
 Saliva : tidak
Bibir : normal
Gusi : normal
Lidah : merah muda
(5) Muka
Bentuk : simetris
Paralisis syaraf facial : tidak
Down Syndrom : tidak
(6) Telinga
Bentuk : simetris
Daun telinga : tebal
Sekresi : tidak ada
(7) Leher
Ukuran : simetris
Gerakan : baik
Pergerakan otot strenokleidomastoideus: tidak
Webbing : tidak
(8) Dada
Bentuk : simetris
Pernafasan : normal
Ronchi : tidak ada
Retraksi : tidak ada
Denyut jantung : normal
Murmur : tidak ada
(9) Perut
Bentuk : simetris
Bising usus : 7 X/menit
Kelainan : tidak ada

(10) Tali Pusat

Pembuluh darah : normal
Perdarahan : tidak ada
Kelainan tali pusat : tidak ada
(11) Kulit
Warna : sawo matang

8
 Turgor : baik
Lanugo : banyak
Vernik caseosa : banyak
Oedem : tidak ada
Kelainan : tidak ada
(12) Punggung
Bentuk : tidak ada kelainan
Spina bifida : tidak
(13) Ektremitas
Bentuk kaki : tidak ada kelainan
Gerakan : normal
(14) Ano genetalia
Bayi perempuan:
Labia mayora/minora : ada
Sekresi vaginal : tidak ada
Kelainan : tidak ada
Anus : ada
(15) Antropometri
BB : 3920 gr
PB : 50 cm
Lingkar kepala : 35 – 36 – 40 cm
(16) Reflek
Moro refleks : + (positif baik)
Tonik neck refleks : + (positif baik)
Palmar graps refleks : + (positif baik)
Walking refleks : + (positif baik)
Rooting reflek : + (positif baik)
Sucking refleks : + (positif baik)
(17) Eliminasi
Urine : belum BAK
Meconium : sudah keluar
V. EVALUASI
Catatan Perkembangan Nifas
 Tanggal 5 – 8 – 2010 jam : 04.49 pm
KU pasien baik tak kesakitan, tak pusing, belum mobilisasi, kontraksi uterus baik,
TFU 1 jari atas pusat, perdarahan 25 cc, luka perineum baik, tak ada tanda – tanda

9
infeksi, ASI belum keluar. S : 37,10C, P : 80 X/menit, N : 20 X/menit, TD :
110/60 mmHg.
 Tanggal 6 – 8 – 2010 jam : 09.00 am
KU pasien baik tak kesakitan, tak pusing, kontraksi uterus baik, TFU 3 jari bawah
pusat, perdarahan 25 cc, luka perineum baik, tak ada tanda – tanda infeksi, ibu
sudah mulai belajar meneteki, ASI keluar sedikit-sedikit. S : 36,50C, P : 80
X/menit, N : 20 X/menit, TD : 110/60 mmHg.

Kediri, 12-8-2010
Mahasiswa,

Berlian Kris Setiowati

10