REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK

PUSKESMAS................................
BULAN....................TAHUN 2020

NAMA PENYAKIT

NO PUSKESMAS ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Sulit Air
2 Paninjawan
3 Singkarak
4 Paninggahan
5 Tanjung Bingkung
6 Selayo
7 Sungai Lasi
8 Muara Panas
9 Sirukam
10 Bukit Sileh
11 Batu Bajanjang
12 Jua Gaek
13 Talang
14 Kayu Jao
15 Simpang Tanjung Nan IV
16 Alahan Panjang
17 Sungai Nanam
18 Talang Babungo
19 Surian
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Diketahui Oleh : ........., ............................. 2020
Kepala Puskesmas.......... Pengelola

............................. ....................................
NIP. ......................... NIP. .......................................
 LAPORAN RAWAT INAP
PUSKESMAS................
BULAN ...................TAHUN 2020

UMUR JENIS LAMA HARI PEMBIAYAAN

NO NAMA PASIEN ALAMAT DIAGNOSA TGL MASUK TGL KELUAR
KELAMIN RAWATAN
(TH) JKN UMUM

Diketahui oleh .................,..........................2020

Kepala Puskesmas Pengelola

.......................... .............................
NIP............................. NIP.............................
 LAPORAN PERKESMAS
PUSKESMAS..................
BULAN....................TAHUN 2020

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan KETERANGAN
Binaan Baru Lepas Bina Total
Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK
Target : KK
Cakupan : KK
1 Jumlah keluarga binaan

2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan

3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan

2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan

3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina

Mengetahui, .........................................................
Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas

NIP NIP
 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS.................
BULAN.....................TAHUN 2020

Variabel Hasil
NO VARIABEL KEGIATAN Pasien / Kasus TOTAL
L P
A DATA JUMLAH KUNJUNGAN RAWAT JALAN GIGI
1. Jumlah Kunjungan Baru/Pasien Baru
2. Jumlah Kunjungan Lama/Pasien Lama
3. Jumlah Kasus Baru
4. Jumlah Kasus Lama
5. Jumlah Kunjungan Kasus

B DATA JENIS KUNJUNGAN RAWAT JALAN GIGI

1. Jumlah Kunjungan Anak Usia < 4 tahun
2. Jumlah Kunjungan Anaka Prasekolah (usia 4-6 th)
3. Jumlah Kunjungan Anak Sekolah
4. Jumlah Kunjungan Bumil
5. Jumlah Kunjungan Golongan Penduduk Lainnya

C DATA MORBIDITAS PENYAKIT GIGI & MULUT (ICD DA X)

1. Karies Gigi (K02)
2. Kelainan Pulpa dan Jaringan Periapikal (K04)
3. Ginggivitis dan Penykit Peridontal (K05)
4. Gangguan Perkembangan dan Erupsi Gigi, Gigi Terbenam
dan Gigi Impaksi (K00, K01.1, K01.2)
5. Penyakit jaringan keras gigi Lainnya (K03)
6. Gangguan Gusi dan Hubungan Alveolar Tak Bergigi (k06)
7. Kelainan Dentofasil Termasuk Maloklusi (K07)
8. Gangguan Gigi dan Jaringan Pendukung Lainnya (K08)
9. Penyakit Rongga Mulut, Kelenjar Ludah, Rahang dan
Lainnya (K09, K10, K11, K12, K13, K14)
10. Lesi Rongga Mulut Lainnya Yang Diduga Merupakan:
a. Neoplasma Ganas Bibir, Rongga Mulut dan Faring
b. Manifestasi HIV AIDS / Penyakit Menular Seksual Lain
11. Fraktur Akar Gigi (Vertikal / Horizontal)
12. Kalkulus
a. Supraginggiva
b. Subingiva

D DATA JENIS PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1. Konsultasi dan Pemeriksaan
2. Perawatan Kelainan Pulpa
a. Premedikasi
b. Penambalan Sementara
- Pupl Capping
- Devitalisasi
c. Penambalan Gigi Tetap
d. Penambalan Gigi Sulung
e. Perawatan Saluran Akar
f. Perawatan Gangren
3. Penanganan Abses
 a. Pembukaan Kamar Pulpa
b. Insisi Abses
4. Perawatan Ginggivitis dan Penyakit Periodontal
a. Scaling Supragingiva & Subgingiva
b. Curetase
5. Perawatan ART Gigi Sulung / Gigi Tetap
6. Perawatan Gingivitis dan Penyakit Periodontal
a. Scaling Supragingiva & Subgingiva
b. Curetase
7. Pencabutan Gigi
a. Pencabutan Gigi Tetap
b. Pencabutan Gigi Sulung
8. Odontektomi
9. Pelayanan Rujukan
a. Menerima
b. Mengirim
10. Pelayanana Khusus
a. Topikal Aplikasi
b. Fluoridasi
c. Fissure Sealant
d. Pembuatan Protesa Gigi Lepasan
JUMLAH

Mengetahui: ……….., ………………….. 2020

Kepala Puskesmas Pengelola

………………………………… ………………………………….
NIP…………………………… NIP…………………………….
 LAPORAN KESAKITAN (LB1) PUSKESMAS............................
KABUPATEN SOLOK BULAN ............... TAHUN 20....

NAGARI
TOTAL
Kelompok NAGARI.......... NAGARI........ NAGARI........ NAGARI........ NAGARI........ NAGARI........
NO JENIS PENYAKIT
Umur KASUS KUNJUNGAN KASUS KUNJUNGAN KASUS KUNJUNGAN KASUS KUNJUNGAN KASUS KUNJUNGAN KASUS KUNJUNGAN KASUS KUNJUNGAN

B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
01 PENYAKIT INFEKSI PADA USUS
0101 Kholera 0 - 7 hr
8 - 28 hr
1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
0102 Diare Tanpa Dehidrasi 0 - 7 hr
8 - 28 hr
1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
Diare Dgn Dehidrasi Ringan Sedang 0 - 7 hr
8 - 28 hr
1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
Diare Dgn Dehidrasi Berat 0 - 7 hr
8 - 28 hr
1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
 45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
0103 Disentri 8 - 28 hr
1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
02 PENYAKIT TUBERKULOSA 1 - 4 th
5 - 9 th
0201 TB Paru 10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 34 th
35 - 44 th
45 - 54 th
55 - 69 th
> 70 th
0202 TB Selain Paru (Ekstra Pulnomoner) 5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
03 PENYAKIT BAKTERI 1 - 4 th
5 - 9 th
0301 Kusta I/T ( MB ) 10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
0302 Kusta B/L ( PB ) 1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
0303 Difteri 1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
0304 Batuk Rejan 1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
0305 Tetanus 1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
0306 P e s 1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
04 PENYAKIT VIRUS 1 - 11 bl
1 - 4 th
0401 Poliomyelitis Akut 5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
0402 Campak 1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
0403 Radang Hati Menular 1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
0404 Rabies / Lyssa 1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
0405 DHF ( Demam Berdarah Dengue) 1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
0406 Cacar Air 1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
O5 RIKETSIASIS DA PENY. KARENA ARTHROPODA LAIN 0 - 7 hr
8 - 28 hr
0501 Malaria Dengan Pemeriksaan Labor 1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
0502 Malaria Tropika 0 - 7 hr
8 - 28 hr
1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
0503 Malaria Klinis 0 - 7 hr
(Tanpa Pemeriksaan Klinis) 8 - 28 hr
1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
0504 Antrax 0 - 7 hr
8 - 28 hr
1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
06 PENYAKIT KELAMIN 10 - 14 th
15 - 19 th
0601 Infeksi Gonokok 20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
0602 Non Gonokok 10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
0603 Penyakit Kelamin Lainnya 10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
07 PENYAKIT INFEKSI KARENA PARASIT 1 - 11 bl
DAN AKIBAT KEMUDIAN 1 - 4 th
0701 Frambusia 5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
0702 Filariasis 1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
0703 Penyakit Kecacingan 1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
0704 Scabies 8 - 28 hr
1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
O8 GANGGUAN MENTAL 20 - 44 th
45 - 54 th
0801 Gangguan Psikotik 55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
0802 Gangguan Neurotik 20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
0803 Retardasi Mental 0 - 7 hr
8 - 28 hr
1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
0804 Gangguan Kesehatan Jiwa Bermula 1 - 11 bl
Pada Bayi Anak dan Remaja 1 - 4 th
Dan Perkembangannya 5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
0805 Penyakit Jiwa Lainnya 1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
09 PENYAKIT SUSUNAN SYARAF 1 - 11 bl
1 - 4 th
0901 Epilepsi 5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
0902 Peny dan Kelainan Susunan Syaraf 0 - 7 hr
Lainnya (Sepalgia) 8 - 28 hr
1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
10 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA 5 - 9 th
10 - 14 th
1001 Glaukoma 15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
1002 Katarak 1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
1003 Kelainan Refraksi 1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
1004 Kelainan Kornea 0 - 7 hr
8 - 28 hr
1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
1005 Penyakit Mata Lain / Konjungtifitis 0 - 7 hr
8 - 28 hr
1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
11 PENYAKIT PADA TELINGA 0 - 7 hr
DAN MASTOID 8 - 28 hr
1101 Infeksi Telinga Tengah 1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
1102 Infeksi Mastoid 0 - 7 hr
8 - 28 hr
1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
12 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI 1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
13 PENY. SAL. PERNAFASAN. BAG. ATAS 0 - 7 hr
8 - 28 hr
1301 Tonsilitis 1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
1302 Infeksi Akut Lain Pd Sal.Pernafasan 0 - 7 hr
Bagian Atas (Bukan Pneumoni) 8 - 28 hr
1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
1303 Peny.Lain pd Sal.Pernafasan Bag.Atas (ILI) 0 - 7 hr
8 - 28 hr
1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
14 PENYAKIT LAIN PADA SALURAN 0 - 7 hr
PERNAFASAN BAWAH 8 - 28 hr
1401 Pneumoni Berat 1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
1402 Pnemoni 1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
1403 Bronkhitis 0 - 7 hr
8 - 28 hr
1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
1404 A s m a 0 - 7 hr
8 - 28 hr
1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
1405 Penyakit Lain Pd Sal.Pernafasan Bawah 0 - 7 hr
8 - 28 hr
1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
15 PENYAKIT RONGGA MULUT 1 - 4 th
5 - 9 th
1501 Karies Gigi 10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
1502 Penyakit Pulpa dan Jaringan Periapikal 1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
1503 Gingivitis dan Penyakit Periodental 1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
1504 Gangguan Gigi dan Jaringan Penyangga 0 - 7 hr
Lainnya 8 - 28 hr
1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
1505 Penyakit Rongga Mulut, Kelenjer Ludah, 0 - 7 hr
Rahang dan Lainnya 8 - 28 hr
1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
 A b s e s 0 - 7 hr
8 - 28 hr
1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
16 PENYAKIT PADA SALURAN KENCING 0 - 7 hr
8 - 28 hr
1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
17 SEBAB KELAINAN KEBIDANAN 10 - 14 th
LANGSUNG 15 - 19 th
1701 Keguguran 20 - 44 th
45 - 54 th
1702 Pendarahan Pd.Kehamilan, Persalinan 10 - 14 th
Dan Nifas 15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
1703 Keracunan Kehamilan (Eklamsia) 10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
1704 Partus Lama 10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
1705 Infeksi pd Masa Kehamilan, Persalinan 10 - 14 th
Dan Nifas 15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
1706 Hyperemesis 10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
18 KEAD. TERTENTU PD MSS PERINATAL ( 0 - 7 hr )
1801 Trauma Lahir ( 8 - 28 hr )
1802 Asfiksia ( 0 - 7 hr )
1803 Tetanus Neonatorum ( 0 - 7 hr )
( 8 - 28 hr )
19 KECELAKAAN DAN KERACUNAN 0 - 7 hr
8 - 28 hr
1901 Kecelakaan dan Ruda Paksa 1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
1902 Keracunan Bahan Kimia 0 - 7 hr
8 - 28 hr
1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
1903 Keracunan Makanan 0 - 7 hr
8 - 28 hr
1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
20 PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN 0 - 7 hr
SUB KUTAN 8 - 28 hr
2001 Penyakit Kulit Infeksi 1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
2002 Penyakit Kulit Alergi 0 - 7 hr
8 - 28 hr
1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
2003 Penyakit Kulit Karena Jamur 8 - 28 hr
1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
21 Penyakit pd Sistem Otot & Jaringan 1 - 11 bl
Pengikat (Peny.Tulang belulang, 1 - 4 th
Radang SendiTermasuk Reumatik) 5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70
22 PENYAKIT LAINNYA 0 - 7 hr
- Demam, Gastritis, Anemia, Hypotensi, Febris 8 - 28 hr
1 - 11 bl
1 - 4 th
5 - 9 th
10 - 14 th
15 - 19 th
20 - 44 th
45 - 54 th
55 - 59 th
60 - 69 th
> 70

JUMLAH KUNJUNGAN

Mengetahui: ..............., .................20....

Kepala Puskesmas Pengelola Program

.................................. ...................................
NIP. .................................. NIP. ..................................
 LAPORAN KUNJUNGAN
PUSKESMAS...............
BULAN................. TAHUN 2020

JUMLAH
NO PUSKESMAS
B L

1 Jumlah Kunjungan Puskesmas

2 Jumlah Pasien Rawat Inap

3 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan

Mengetahui: ................, ....................2020

Kepala Puskesmas Pengelola

................................. ..................................
NIP........................... NIP............................
 DATA LABORATORIUM
PUSKESMAS...............
BULAN.........TAHUN2020

NAGARI
NO JENIS PEMERIKSAAN TOTAL
..... ..... ..... .....
1 DARAH
HEMATOLOGI
*Hemoglobin ( HB )
*Hemoglobin ( HB ) ibu hamil
*Hematokrit
*Hitung Trombosit
*Hitung Leukosit
*Hitung Eritrosit
*Hitung Jenis
*Laju Endap Darah
*Masa Perdarahan
*Gula Darah Puasa
* Sewaktu
*Masa Pembekuan
2 URINE
URINALISA
*Makroskopis
*Protein
*Protein Ibu Hamil
*Glukosa
*Glukosa Ibu Hamil
*Bilirubin
*Urobilinogen
*Sedimen
3 TINJA
*Makrokopis & Mikrokopis
4 MIKROBIOLOGI
SPUTUM
Diagnosa :
*Jml Suspek yang Diperiksa
*Jml Suspek yang Positif
*Jml Slide yang Diperiksa
Follow Up
*Jml Penderita Follow Up
*Jml Slide Follow Up
*Jml Pdrita Follow Up yg Msih Positif
5 PARASITOLOGI
DARAH TEPI
*Malaria
6 IMONOLOGI
URINE
*Tes Kehamilan
DARAH
*Golongan Darah
JUMLAH
Mengetahui: .............., ....................2020
Kepala Puskesmas Pengelola

............................. ..............................
NIP....................... NIP.........................
 LAPORAN KEMATIAN
PUSKESMAS…………….
BULAN........................... TAHUN 2020

JENIS KELAMIN UMUR

NO NAMA ALAMAT PENYEBAB KEMATIAN KETERANGAN
(L/P) 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bl 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >70

10

Mengetahui: ....................., ...................................2020

Kepala Puskesmas Pengelola

.................................... .....................................
NIP................................ NIP......................................