Askep RSJ Bernika
Askep RSJ Bernika
D DENGAN HALUSINASI
DI RUANG 12 MADRIM RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO
PROVINSI JAWA TENGAH
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Inisial : An. D (L) Tanggal Pengkajian : 4 November
2020
Umur : 15 Thn No. RM : 00157883
Informan : Tn.R
B. ALASAN MASUK
Pasien sering bingung dan cemas , sering melihat bayangan seperti orang lain
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya V Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 :
1. Pasien megatakan tidak pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
2. Pasien tidak pernah menjalani pengobatan sebelumya
3. pasien pernah mengalami pengniayaan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya √ Tidak
FISIK
1. Tanda vital : TD : 120/70 mmHg N : 80 kali/menit S : 37 0C P : 22 kali/menit
2. Ukur : TB : 165 cm BB : 42
D. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan :
Pasien mempunyai satu saudaara laki-laki dan pasien tinggal bersama orang tua
2. Konsep diri
a. Gambaran diri :
Merasa kurang dengan kondisi tubuhnya
b. Identitas :
Senang dengan kondisi sebagai laki-laki
c. Peran :
Ingin sekolah lagi
d. Ideal diri :
Pasien ingin cepat pulang
e. Harga diri :
Malu, minder dengan kondisi sekarang
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
keluarga
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Selalu sholat tepat waktu
b. Kegiatan ibadah :
Pasien melakukan ibadah
E. STATUS MENTAL
1. Penampilan
2. Pembicaraan
Jelaskan :
Saat diajak komunikasi bicara pasien cepat
3. Aktivitas Motorik:
Jelaskan :
Pasien mengikuti kegian berjemur dan senam dengan baik
4. Alam perasaaan
√
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan :
Pasien terlihat gelisah,cemas dan bingung karena dirinya ingin cepat pulang
5. Afek
Jelaskan :
Jelaskan :
Pasien kooperatif menjawab pertanyaan dengan benar
7. Persepsi
Pengecapan Penghidup
8. Proses Pikir
Jelaskan :
Karena jika diberi pertanyaan pasien tidak mendengar dengan baik
9. Isi Pikir
Jelaskan :
10. Waham
Jelaskan :
12. Disorientasi
Jelaskan :
13. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Jelaskan :
Karena pasien tidak menyadari gejala penyakit pada dirinya
1. Makan
2. BAB/BAK
3. Mandi
4. Berpakaian/berhias
6. Penggunaan obat
7. Pemeliharaan Kesehatan
Belanja Ya √ Tidak
Transportasi √ Ya Tidak
Lain-lain √ Ya Tidak
Jelaskan :
Pasien ketika diluar rumah belajar disekolah
G. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Koping Obat-obatan
Lainnya :
___________________________________________________________________
Terapi Medik :
1. RISPERIDON 2X2 ML
2.TRIHEKSI PENIDIL 2X2 MG
3. AMBROKSOL 3X1 TABLET
4. INJEKSI DIASEPAK 10 ML
5. IV JIKA GELISAH
Tindakan :
a. Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi
b.Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung/pada saat kunjungan rumah):
5. Klien memanfaatkan obat dengan baik
Tindakan :
a. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat minum obat
b. Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya
c. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping minum obat
yang dirasakan
d. Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi
e. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar.
_____________,______________
Mahasiswa,
____________________________
CATATAN KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
hari : Rabu Tanggal : 4-11-2020 Waktu : S : Pasien mengatakan sedikit paham tentang
09.00 apa yang dijelaskan
Data :
DS: - pasien mengtakan sering bicara sendiri O :Pasien selalu berkata kapan pulang ketika
dan sering melihat bayangan seperti bartemu dengan perawat
orang lain
- Pasien mengatakan dipikirannya terasa
ramai A : Perubahan sensori persepsi sensori :
halusinasi
DO: - Pasien terlihat cemas ,gelisah dan
bingung
P : Lanjutkan sp selanjutnya
Diagnosa Keperawatan :
Perubahan sensori persepsi sensori :
halusinasi
Therapi :
TTD
Mengajarkan cara mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik halusinasi
RTL :
Lanjutkan sp 3 melatih pasien minum obat
secara teratur
CATATAN KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
hari : Kamis Tanggal : 5-11-2020 Waktu : S :Pasien mengatakan sudah minum obat
09.00 dengan teratur
Data :
DS: - Pasien mengatakan pikirannya mulai O :Pasien selalu berkata kapan pulang ketika
tenang bartemu dengan perawat
Diagnosa Keperawatan :
P : Lanjutkan sp selanjutnya
Perubahan sensori persepsi sensori :
halusinasi
Therapi :
Melatih pasien meminum obat secara teratur
RTL :
TTD
Lanjutkan Sp 3 mengajarkan pasien
mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-
cakap dengan orang lain
CATATAN KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
hari : Jum’at Tanggal : 6-11-2020 Waktu : S : Pasien mengatakan sudah tidurnya
09.00 nyenyak
Data :
DS: - Pasien mengatakan suka menyendiri
dikamar dan melihat bayangan
O :Pasien selalu berkata kapan pulang ketika
bartemu dengan perawat
DO :- Pasien terlihat cemas dan bingung
Diagnosa Keperawatan :
Perubahan sensori persepsi sensori :
A : Perubahan sensori persepsi sensori :
halusinasi halusinasi
Therapi :
Mengajarkan pasien mengontrol halusinasi
P : Lanjutkan sp selanjutnya
dengan cara bercakap-cakap dengan orang
lain
RTL :
Lanjutkan sp 4 melatih pasien mengontrol
halisinasi dengan cara melakukan
TTD