Teluk Kuantan, 17 September 2021

Perihal : Permohonan menjadi Kepada :

Guru Kontrak Daerah Yth : Bupati Kuantan Singingi
Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan
dan Olahraga Kab. Kuantan Singingi
di
Teluk Kuantan

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ryan Popi Mahendra, S.Pd

Tempat, Tgl Lahir : Pekanbaru, 29 Juli 1989
Pendidikan : S-1 PENJASKESREK
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Tebing Tinggi, Kec. Benai, Kab. Kuantan Singingi

Dengan ini saya mengajukan permohonan kehadapan bapak untuk dapat kiranya
diterima sebagai Guru Kontrak Kabupaten Kuantan Singingi pada formasi Guru PJOK
SMPN 1 BENAI.

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai sebanyak 1 (satu) lembar;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
3. Pas Photo berwarna ukuran 3x4 dan 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar.
4. SK Honor
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan perkenan bapak saya
mengucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Ryan Popi Mahendra, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : I Putu Nopen Sugiarta, S.Pd

Tempat, TglLahir : LusuhKangin, 28 Nopember 1986
Pendidikan : S-1 Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Alamat : Banjar DinasLusuhKangin, DesaPeringsari,
KecamatanSelat, Kabupaten Karangasem

Menyatakan bahwa saya sanggup menjadi guru kontrak dan bersedia ditempatkan di
8 Kecamatan di Kabupaten Karangasem.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangasem, 30 Desember 2016

Yang membuat pernyataan

MATERAI
6.000

I Putu Nopen Sugiarta, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : I Putu Nopen Sugiarta, S.Pd

Tempat, TglLahir : LusuhKangin, 28 Nopember 1986
Pendidikan : S-1 Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
JenisKelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Alamat : Banjar DinasLusuhKangin, DesaPeringsari,
KecamatanSelat, Kabupaten Karangasem

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Dokumen-dokumen yang dilampirkan pada permohonan ini adalah benar-
benar sesuai dengan aslinya dan sah menurut hukum;
2. Apabila dikemudian hari, ternyata pernyataan ini tidak benar, tidah
sah/palsu menurut hukum, maka saya bersedia dibatalkan menjadi guru
kontrak dan bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Karangasem, 30 Desember 2016

Yang membuat pernyataan

MATERAI
6.000

I Putu Nopen Sugiarta, S.Pd

 PEMERRINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UPT. DISDIKPORA KECAMATAN SELAT
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 AMERTA BHUANA
Alamat : Br. Dinas. Muntig, DesaAmertaBhuana, KecamatanSelat, Kabupaten
Karangasem

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 094/........./SDN 1 AB/2016

Merujuk Surat dari Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Karangasem
045.2/4294/TPK/Disdikpora, tanggal 19 Desember 2016, perihal penerimaan Guru Kontrak
Kabupaten Karangasem tahun 2016, maka yang bertanda tangandibawahiniKepala SD
Negeri 1 AmertaBhuanamerekomendasikankepada :

Nama : I Putu Nopen Sugiarta, S.Pd

Tempat, TglLahir : LusuhKangin, 28 Nopember 1986

Pendidikan : S-1 Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia

JenisKelamin : Laki-laki

Agama : Hindu

Alamat : Banjar DinasLusuhKangin, DesaPeringsari,

KecamatanSelat, Kabupaten Karangasem

Untuk melamar Guru Kontrak Kabupaten Karangasem sesuai dengan kriteria yang telah
ditentukan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk di pertanggung jawabkan sebagaimana

mestinya.

AmertaBhuana, 30 Desember 2016

Kepala SD Negeri1 AmertaBhuana

I Kadek Dana, S.Pd

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UPT. DISDIKPORA KECAMATAN SELAT
KOMITE SD NEGERI 1 AMERTA BHUANA
Alamat : Br. DinasMuntigDesaAmertaBhuana, KecamatanSelat, Kabupaten
Karangasem

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 094/........./KOMITE/XII/2016

Merujuk Surat dari Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Karangasem
Nomor 045.2/4294/TPK/Disdikpora, tanggal 19 Desember 2016, perihal penerimaan Guru
Kontrak Kabupaten Karangasem tahun 2016, maka yang bertanda tangan
dibawahiniKetuaKomite SD Negeri1 AmertaBhuanamerekomendasikankepada :

Nama : I Putu Nopen Sugiarta, S.Pd

Tempat, TglLahir : LusuhKangin, 28 Nopember 1986

Pendidikan : S-1 Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia

JenisKelamin : Laki-laki

Agama : Hindu

Alamat : Banjar DinasLusuhKangin, DesaPeringsari,

KecamatanSelat, Kabupaten Karangasem

Untuk melamar Guru Kontrak Kabupaten Karangasem sesuai dengan kriteria yang telah
ditentukan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk di pertanggung jawabkan sebagaimana

mestinya.

AmertaBhuana, 30 Desember 2016

Ketua Komite
SD Negeri 1 AmertaBhuana

I WayanMudiasa