Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Dengan segala hormat kepada:

LAPORAN KASUS dr. Valentine Umboh, Sp.A

Akan dipresentasikan pada hari Senin, 27 SeptemberNS, 2021

Demam Berdarah Dengue Grade III,

Ensefalopati Dengue, dan Kanan
Efusi Pleura Pada Bayi
Disajikan oleh:

Jeannette Listiyani Wijaya

Diawasi oleh:

dr. Jose M. Mandei, Sp.A(K)

JURUSAN KESEHATAN ANAK

FAKULTAS MEDIS UNIVERSITAS SAM
RATULANGI PROF DR. RD
KANDOU
RUMAH SAKIT UMUM MANADO
2021
 LINIMASA

September, 13th 2021 September, 13th 2021 September,13th 2021 September,19th 2021 September, 27th 2021

Pasien adalah Awal Pengamatan Terakhir Pelaporan

mengaku pengamatan dimulai pengamatan
Rumah Sakit K

1
 DAFTAR PASIEN

I. IDENTITAS
1.1. IDENTITAS PASIEN
Nomor pendaftaran
: 00.74.73.82
Nama pasien
: WFS
Tanggal lahir
: Oktober,26th
Jenis kelamin
2020 : Wanita
Usia
: 10 bulan
Alamat
: Pinaras
Kebangsaan
: Bahasa Indonesia
Tanggal penerimaan
: September, 13th 2021

1.2. IDENTITAS ORANG

TUA
AYAH IBU

Nama : FW PH
31 tahun 29 tahun
Usia :
Petani Ibu rumah tangga
Pekerjaan :
Pendidikan : SMA SMA

II. SEJARAH
Alloanamnesis diambil dari orang tua, dokter, dan rekam medis pada tanggal 13
Septemberth 2021 di Pediatric Intensive Care Unit (PICU) pukul 19.00.
Keluhan utama: Ekstremitas dingin
Keluhan tambahan: Demam dan penurunan kesadaran

2.1. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

Pasien dirujuk dari Rumah Sakit A ke Rumah Sakit K pada 13
September th 2021 dengan diagnosis Demam Berdarah Dengue Grade III.
Pasien datang dengan keluhan utama ekstremitas dingin selama 5 jam
sebelum masuk RS
K. Demam sudah terjadi sejak empat hari sebelum masuk ke
 RSUD. Suhu tubuhnya tinggi bisa diraba. Demam turun dengan obat
antipiretik, tetapi tidak pernah mencapai suhu normal, kemudian demam
naik lagi. Keluhan demam tidak disertai keluhan menggigil atau
berkeringat. Pasien juga mengalami penurunan kesadaran selama
empat jam sebelum masuk RS K. Tidak ada riwayat trauma kepala dan
kejang. Tidak ada riwayat hidung atau gusi berdarah dan feses berwarna
hitam. Tes laboratorium di Rumah Sakit A mengungkapkan hematokrit
49,3%, leukosit 2.300/mm3, dan trombosit 28.000 /mm3. Dia telah
memberikan cairan resusitasi ringer laktat 20 ml/kgBB sebanyak dua kali
di RS A saat dipindahkan ke RS K. Tidak ada kasus DBD baru-baru ini di
sekitar lingkungan pasien.

2.2. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya.

2.3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan
pasien.
silsilah keluarga

STRUKTUR ANGGOTA KELUARGA

Tidak Nama Hubungan Jenis kelamin Usia Informasi
1 FW Ayah M 31 tahun Sehat
2 PH Ibu F 29 tahun Sehat
3 FW Saudari F 10 tahun Sehat
4 WFS Sabar F 10 bulan Sabar

2.4. WARISAN PRIBADI / SOSIAL

A. RIWAYAT PERAWATAN ANTENATAL

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Ibu melakukan

pemeriksaan antenatal sebanyak delapan kali di Puskesmas dan rutin
mengkonsumsi suplemen zat besi. Ia mendapat imunisasi Tetanus Toxoid (TT)
sebanyak dua kali. Selama hamil ibu dalam keadaan sehat, tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan terlarang, alkohol atau merokok. Riwayat
paparan sinar-X selama kehamilan tidak diketahui.

B. RIWAYAT KERJA

Pasien lahir secara spontan di RS Anugerah Tomohon dengan ditolong

oleh bidan. Dia adalah bayi cukup bulan dengan berat lahir adalah
3.400 gram dan panjang lahir 50 cm. Dia menangis segera setelah lahir.

C. RIWAYAT PERAWATAN PASCA NATAL

Pasien tidak pernah mengalami perubahan warna kulit menjadi kekuningan atau kebiruan.

Dia disusui dengan baik sampai sekarang. Dia secara rutin dibawa ke perawatan kesehatan

primer untuk kontrol dan vaksinasi.

D. RIWAYAT MAKAN

Pasien disusui sejak lahir sampai sekarang. Dia juga diberi susu dengan bubur susu

dari usia enam hingga tujuh bulan. Kemudian, bubur lunak diberikan pada usia tujuh

hingga sembilan bulan. Disusul dengan nasi lunak yang diberikan dari umur sembilan

bulan sampai sekarang.

Kesimpulan : Pemberian makan normal dan bergizi baik sesuai usia.

E. TONGGAK PEMBANGUNAN

Pertumbuhan :

Pasien rutin dibawa ke Puskesmas untuk mendapatkan imunisasi dan

ditimbang. Laporan tersebut menunjukkan bahwa pertumbuhannya
normal menurut grafik.

Perkembangan :

Pasien mengangkat kepalanya, tersenyum spontan sekitar usia 3 bulan dan

mengoceh pada usia 5 bulan. Dia bisa berguling pada usia 4 bulan, duduk
tanpa bantuan pada usia 6 bulan dan pada usia 10 bulan dia bisa tengkurap
dan dia bisa berjalan dengan bantuan pada usia 10 bulan. Dia bisa
mengatakan mama dan papa pada usia 9 bulan. Dia belum berbicara.
Kesimpulan: Pertumbuhan dan perkembangan normal

F. RIWAYAT VAKSINASI

Pasien mendapat BCG dengan bekas luka di lengan kanan atas, polio empat
kali, DPT tiga kali, Hepatitis B empat kali, campak dan rubella satu kali, dan HiB
empat kali.
Kesimpulan: Imunisasi Dasar Lengkap.

G. SEJARAH KEBUTUHAN

DASAR Fisik - biomedis

:
Pasien disusui sejak lahir sampai sekarang. Dia juga diberi susu dengan bubur
susu dari usia enam hingga tujuh bulan. Kemudian, bubur lunak diberikan
 berusia tujuh hingga sembilan bulan. Disusul dengan nasi lunak yang diberikan

dari umur sembilan bulan sampai sekarang. Pasien menyelesaikan program

imunisasi dasar karena kebijakan pemerintah nasional. Ketika dia sakit, dia akan

dibawa ke rumah sakit oleh keluarganya. Pasien mendapatkan pakaian layak

pakai, rumah keluarga, kebersihan diri yang baik, sanitasi lingkungan yang

memadai, dan rekreasi yang cukup.

Kebutuhan emosional:

Pasien mendapat kasih sayang yang cukup dari kedua orang tua dan anggota keluarga

lainnya. Orang tua menerima kondisi medisnya dan memberikan perawatan dan kasih

sayang yang memadai untuk kesembuhannya.

Stimulasi Mental Dini:

Dia dibesarkan oleh orang tuanya. Namun, orang tuanya dan anggota keluarga

lainnya merawatnya dengan cukup baik.

H. KONDISI SOSIAL EKONOMI DAN LINGKUNGAN

Ayah pasien bekerja sebagai petani dan ibu adalah ibu rumah tangga. Biaya

pengobatan ditanggung oleh jaminan kesehatan nasional kelas III. Pasien tinggal

bersama saudara dan orang tuanya di rumah permanen, beratap tipis, dinding

beton, dan lantai berlapis keramik. Rumah tersebut memiliki tiga kamar tidur,

ditempati oleh 4 orang, terdiri dari 2 orang dewasa dan 2 anak-anak. Kamar mandi

terletak di dalam rumah. Sumber air minum berasal dari mata air sumur, dan

sumber listrik disediakan oleh perusahaan listrik pemerintah. Penanganan

sampah dilakukan dengan cara membuangnya di luar rumah.

Kesimpulan: Kondisi sosial ekonomi keluarga menengah ke bawah.

Kebersihan, sanitasi, dan ventilasi cukup baik.
RINGKASAN PENDAFTARAN RUMAH SAKIT PASIEN

Pasien dirujuk dari Rumah Sakit A ke Rumah Sakit K pada 13 Septemberth,

2021 pukul 14:00 WIB dengan diagnosis Demam Berdarah Dengue Grade
AKU AKU AKU. Pasien datang dengan keluhan utama ekstremitas dingin
selama 5 jam sebelum masuk RS K. Demam sudah terjadi sejak empat hari
sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengalami penurunan kesadaran
selama empat jam sebelum masuk RS K.
Keadaan umum pasien saat datang ke IGD Anak pada pukul 14.30,
tampak sakit dengan GCS E3M5V4, dari pemeriksaan fisik, tanda vitalnya
Tekanan Darah 90/70 mmHg, Denyut Jantung 150 bpm (reguler, nadi
tidak adekuat), Respirasi 38 cpm, suhu tubuh 37,2°C. Pada pemeriksaan
kepala tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan leher tidak
didapatkan pembesaran kelenjar getah bening. Pada pemeriksaan dada,
perkusi redup pada paru kanan dan pada auskultasi terdapat penurunan
suara nafas bronkovesikular kanan tanpa adanya ronki atau mengi. Pada
pemeriksaan abdomen teraba hepar 3 cm di bawah arcus costae dan
processus xyphodeus 3 cm, tepi tajam, konsistensi elastik, permukaan
datar, dan limpa tidak teraba. Ekstremitas dingin dengan capillary refill
time > 3 detik.
Pemeriksaan laboratorium di RS A didapatkan hematokrit 49,3%,
leukosit 2,300/mm3, dan trombosit 28.000 /mm3Hasil laboratorium di
Instalasi Gawat Darurat RS K adalah hemoglobin 13,9 g/dL, hematokrit
41,6%, leukosit 4,900/mm3, eritrosit 5,45 x 106 /µL, trombosit
21.000/mm3, AST 505 U/L, ALT 100 U/L, ureum 23 mg/dL, kreatinin 0,4
mg/dL, CRP <6 mg/L, natrium 134 mEq/L, kalium 4,9 mEq/L, klorida
106,0 mEq/L, kalsium 8,06 mg/dL, glukosa 114 mg/dL, albumin 2,85 g/Dl,
PT 20,8 detik (14,0), APTT 67,2 detik (34,0), INR 1,56 detik (1,06), IgG IgM
Antidengue keduanya positif, dan NS-1 positif, Antigen SARS CoV-2
negatif. Radiografi dada dengan dekubitus lateral kanan ditemukan efusi
pleura kanan. Pemeriksaan PCV 42% dan diuresis 1 ml/kgBB/jam. Dia
didiagnosis dengan Demam Berdarah Dengue Grade
III, Ensefalopati Dengue, dan Efusi Pleura Kanan. Dia dirawat dengan
pemberian oksigen dengan nasal canule, loading larutan Ringer Acetate 20
ml/kgBB dalam 30 menit (satu kali), dilanjutkan dengan Ringer Acetate 10ml/
kgBB/jam (100 ml/jam) secara bertahap diturunkan sesuai protokol,
Ceftriaxone injeksi 1x500 mg iv, Paracetamol injeksi 100 mg iv, dan Fresh
Frozen Plasma 100 ml.
Di Unit Perawatan Intensif Pediatrik 19:00, dia tampak sakit dan GCS
E3M5V4, dan tanda-tanda vitalnya Tekanan Darah 100/60 mmHg, Denyut
Jantung 100 bpm (reguler, nadi tidak adekuat), Pernafasan 38 cpm, suhu
tubuh 37,0°C , PCV 38%, dan diuresis 1,6 ml/kgBB/jam. Dari pemeriksaan
fisik mulai dari pemeriksaan kepala tidak ditemukan kelainan. Pada
pemeriksaan leher tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening.
Pada pemeriksaan dada, perkusi redup pada paru kanan dan pada
auskultasi terdapat penurunan suara nafas bronkovesikular kanan tanpa
adanya ronki atau mengi. Pada pemeriksaan abdomen teraba hepar 3
cm di bawah arcus costae dan processus xyphodeus 3 cm, tepi tajam,
konsistensi elastik, permukaan datar, dan limpa tidak teraba. Ekstremitas
dingin dengan capillary refill time <2 detik.
Dari Ultrasound Cardio Output Monitor (USCOM) menunjukkan
preload dan kontraktilitas yang rendah. PCV adalah 38% dengan diuresis
1,2 ml/jam. Pasien didiagnosis Demam Berdarah Dengue Derajat III,
Ensefalopati Dengue, dan Efusi Pleura Kanan. Dia melanjutkan
pemberian larutan Ringer Acetate 7 ml/kgBB/jam (70 ml/jam) menurun
sesuai protokol, Dobutamin 150 mg dalam NS 0,9% 50 ml (5 mcg/BB/
menit) meningkat sesuai protokol, Ceftriaxone injeksi 1x500 mg iv,
Injeksi parasetamol 100 mg iv, dan transfusi Fresh Frozen Plasma (FFP)
100ml. Dia dipantau untuk tanda dan gejala, tanda-tanda vital setiap jam,
diuresis setiap jam, dan pemeriksaan darah serial.
AKU AKU AKU. DATA DAN KONDISI PASIEN SETELAH DIAMBIL SEBAGAI LAPORAN KASUS

Pemeriksaan dilakukan di Pediatric Intensive Care Unit (PICU), pada 13

Septemberth 2021 (hari pertama masuk) pukul 19:00
Kondisi umum: tampak sakit Kesadaran: E3M5V4
Status antropometrik:
Berat badan
: 10 kg
Tinggi badan
: 73 cm

Berdasarkan WHO Chart Girls :

Berat badan untuk anak perempuan dengan panjang badan (lahir hingga 2

tahun) antara -2SD – 2SD Panjang untuk usia (6 bulan hingga 2 tahun) antara

-2SD – 2SD Berat badan untuk usia (6 bulan hingga 2 tahun) antara -2SD – 2SD

- Status gizi : status gizi baik

Tanda-tanda vital: Tekanan darah 100/60 mmHg

Denyut jantung 118 bpm (nadi teratur, tidak adekuat),

Frekuensi pernapasan 30 siklus/menit,

Suhu tubuh 37,1°C (aksila) PCV

38%

Kulit : berwarna coklat muda, tidak bermekaran,

tidak ada hipopigmentasi atau hiperpigmentasi, bekas

luka BCG di lengan kanan atas.

Kepala dan Leher:

Kepala : Normocephalic, rambut hitam yang tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
pupil isokhorik - 3 mm – 3 mm, refleks kornea positif normal,

reaktif terhadap cahaya, bola mata terpusat, pergerakan mata

baik ke segala arah, lensa jernih.

Hidung : Tidak ada deformitas, tidak ditemukan sekret, tidak ada cuping hidung.
Telinga : Tidak ada deformitas, tidak ditemukan sekret.

Mulut : Mukosa bukal dan bibir lembab, tidak ada papil lidah atrofi :

Tenggorokan Tonsil T1/T1, tidak ada hiperemis, tidak ada faring hiperemis.

Leher : Trakea tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening,

tidak ada kaku kuduk, JVP tidak meningkat.

Dada : Ekspansi dada simetris, tidak ada retraksi

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, tidak ada tonjolan prekordial.

Rabaan : Ictus cordis teraba di garis midklavikula kiri, 5th

ruang interkostal, tidak ada sensasi yang diamati.

Ketuk : Batas kanan pada garis parasternal kanan, batas kiri

pada garis midklavikula kiri, batas atas pada 3rd ruang

interkostal kiri.

Auskultasi : Frekuensi denyut jantung 118 bpm, regular, S1 dan S2 normal,

tidak ada murmur.

Paru-paru

Inspeksi : Pernapasan simetris,

tidak ada retraksi dinding dada, ruang
interkostal

Rabaan
normal. : Vokal fremitus kanan < kiri
Ketuk
: Kusam pada paru-paru kanan
Auskultasi : Suara nafas bronkovesikular kanan < kiri,
tidak ada ronki, tidak ada wheezing.

perut
Inspeksi
: buncit
Rabaan
: Hati teraba pada 3 cm di bawah arcus costae dan
3 cm di bawah prosesus xyphodeus, tepi tajam,
konsistensi elastis, permukaan rata, limpa tidak teraba :
Ketuk
Timpani, pergeseran kusam (+)
Auskultasi : Usus usus normal

Tulang belakang : Tidak ada deformitas

Alat kelamin : Laki-laki, tidak ada kelainan

Ekstremitas : Dingin, tidak ada sianosis, tidak ada kelainan bentuk, otot normal

tonus, CRT > 3 detik, pretibial pitting edema (-),

petechiae (-)
Refleks : refleks fisiologis normal, tidak ada refleks patologis :
Indrawi normal

Motorik : kekuatan otot normal

5/5/5/5 5/5/5/5
5/5/5/5 5/5/5/5

Pemeriksaan Saraf Kranial :

NI
= tidak dapat melakukan tes karena usia pasien
N II
= bulat, pupil isokhorik, cahaya langsung dan tidak langsung positif
refleks
N III, IV,
VI = mata itu bermanuver positif, gerakan mata konjugasi

kehadiran.
Tidak ada ptosis dan tidak ada

strabismus, = motorik dan sensorik normal

NV
= sulkus nasolabialis simetris, tidak ada lagophthalmos =
N VII
N VIII respons positif terhadap stimulus suara

NIX,X = uvula di tengah, faring bergerak simetris =

tidak bisa dites karena usia pasien = tidak ada
N XI
N XII deviasi lidah
IV. RINGKASAN
Pasien dirujuk dari Rumah Sakit A ke Rumah Sakit K pada 13 Septemberth,
2021 pukul 14:00 WIB dengan diagnosis Demam Berdarah Dengue Grade
AKU AKU AKU. Pasien datang dengan keluhan utama ekstremitas dingin
selama 5 jam sebelum masuk RS K. Demam sudah terjadi sejak empat
hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengalami penurunan
kesadaran selama empat jam sebelum masuk RS K. Kondisi umum
pasien saat tiba di Instalasi Gawat Darurat Anak pada pukul 14.30,
tampak sakit dengan GCS E3M5V4.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital Tekanan Darah 90/70
mmHg, Denyut Jantung 150 bpm (reguler, nadi tidak adekuat), Pernafasan
38 cpm, suhu tubuh 37,2°C. Pada pemeriksaan kepala tidak ditemukan
kelainan. Pada pemeriksaan leher tidak didapatkan pembesaran kelenjar
getah bening. Pada pemeriksaan dada, perkusi redup pada paru kanan dan
pada auskultasi terdapat penurunan suara nafas bronkovesikular kanan
tanpa adanya ronki atau mengi. Pada pemeriksaan abdomen teraba hepar 3
cm di bawah arcus costae dan processus xyphodeus 3 cm, tepi tajam,
konsistensi elastik, permukaan datar, dan limpa tidak teraba. Ekstremitas
dingin dengan capillary refill time > 3 detik.
Hasil laboratorium di Instalasi Gawat Darurat RS K adalah
hemoglobin 13,9 g/dL, hematokrit 41,6%, leukosit 4,900/mm3, eritrosit
5,45 x 106 /µL, trombosit 21.000/mm3, AST 505 U/L, ALT 100 U/L,
ureum
23 mg/dL, kreatinin 0,4 mg/dL, CRP <6 mg/L, natrium 134 mEq/L, kalium
4,9 mEq/L, klorida 106,0 mEq/L, kalsium 8,06 mg/dL, glukosa 114 mg/dL,
albumin 2,85 g/Dl, PT 20,8 detik (14,0), APTT 67,2 detik (34,0), INR 1,56
detik (1,06), IgG IgM Antidengue keduanya positif, dan NS -1 positif,
Antigen SARS CoV-2 negatif. Radiografi dada dengan dekubitus lateral
kanan ditemukan efusi pleura kanan. Pemeriksaan PCV 42% dan diuresis
1 ml/kgBB/jam. Dia didiagnosis dengan Demam Berdarah Dengue Grade
III, Encephalopathy Dengue, dan Efusi Pleura Kanan. Dia dirawat dengan
suplai oksigen dengan nasal canule, loading
 Larutan Ringer Asetat 20 ml/kgBB dalam 30 menit (satu kali), dilanjutkan
dengan Ringer Asetat 10ml/kgBB/jam (100 ml/jam) diturunkan bertahap
sesuai protokol, Ceftriaxone injeksi 1x500 mg iv, Paracetamol injeksi 100
mg iv, dan Fresh Plasma Beku 100ml.
Di Unit Perawatan Intensif Pediatrik 19:00, dia tampak sakit dan GCS
E3M5V4, dan tanda-tanda vitalnya Tekanan Darah 100/60 mmHg, Denyut
Jantung 100 bpm (reguler, nadi tidak adekuat), Pernafasan 38 cpm, suhu
tubuh 37,0°C , PCV 38%, dan diuresis 1,6 ml/kgBB/jam. Dari pemeriksaan
fisik mulai dari pemeriksaan kepala tidak ditemukan kelainan. Pada
pemeriksaan leher tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening.
Pada pemeriksaan dada, perkusi redup pada paru kanan dan pada
auskultasi terdapat penurunan suara nafas bronkovesikular kanan tanpa
adanya ronki atau mengi. Pada pemeriksaan abdomen teraba hepar 3
cm di bawah arcus costae dan processus xyphodeus 3 cm, tepi tajam,
konsistensi elastik, permukaan datar, dan limpa tidak teraba. Ekstremitas
dingin dengan capillary refill time > 2 detik.
Dari Ultrasound Cardio Output Monitor (USCOM) menunjukkan
preload dan kontraktilitas yang rendah. PCV adalah 38% dengan diuresis
1,2 ml/jam. Pasien didiagnosis Demam Berdarah Dengue Derajat III,
Ensefalopati Dengue, dan Efusi Pleura Kanan. Dilanjutkan pemberian
larutan Ringer Asetat 7 ml/kgBB/jam (70 ml/jam) diturunkan bertahap
sesuai protokol, Dobutamin 150 mg dalam NS 0,9% 50 ml (5 mcg/BB/
menit) meningkat sesuai protokol, Ceftriaxone injeksi 1x500 mg iv, Injeksi
parasetamol 100 mg iv, dan transfusi Fresh Frozen Plasma (FFP) 100ml.
Dia dipantau untuk tanda dan gejala, tanda-tanda vital setiap jam,
diuresis setiap jam, dan pemeriksaan darah serial.

V DIAGNOSA
Demam Berdarah Dengue Grade III (A 97,1)
Ensefalopati Dengue (A 97,2)
Efusi Pleura Kanan (J 90)
VI. MASALAH
Pengobatan dan Prognosis Demam Berdarah Dengue Grade III dan
Ensefalopati Dengue pada Bayi.

VII. RENCANA MANAJEMEN

1. Rencana perawatan
Terapi obat:
- Oksigen 1 liter/menit melalui nasal canule

- Larutan Ringer Asetat 7 ml/kgBB/jam (70 ml/jam) mulai pukul

19.00 diturunkan bertahap sesuai protokol

- IVFD Dobutamin 150 mg dalam NS 0.9% = 5 mcg/kgBB/menit =
1 ml/jam
- Ceftriaxone injeksi 1 x 500 mg iv

- Injeksi parasetamol 100 mg iv

- Plasma Beku Segar (FFP) 100 ml

2. Perawatan Nutrisi Anak

A.Penilaian :
Anak perempuan usia 1 bulan dengan berat badan 10 kg, tinggi badan 73 cm. Status

gizi: status gizi baik (berdasarkan kurva berat badan WHO untuk panjang badan anak

umur lahir sampai dengan umur 2 tahun).

B. Kebutuhan Gizi Menurut Recommended Daily Allowance (RDA)

Energi : 100 kkal/kgBB/hari = 880 kkal/hari Protein : 2,2

gr/kgBB/hari= 8,8 gr/hari Lemak : 30% x 880 kkal = 264
kkal/hari = 30 gr/hari Cairan : 140 – 160 ml/ kgBB/hari
= 1232 – 1360 ml/hari
C. Rute nutrisi: oral
D. Jenis makanan: polimer
 - Bubur lunak dengan daging dan sayuran cincang atau cincang 3-4
kali sehari (@150 ml)

- Cemilan 2 – 3 kali sehari

- ASI sesuai toleransi
E. Pemantauan dan evaluasi:
Pemantauan akseptabilitas dan toleransi, dan perubahan berat badan.

3.Rencana pemantauan
- Pemantauan keadaan umum, tanda vital, diuresis, PCV, dan pemantauan
hitung darah lengkap

- Pantau asupan nutrisi, cairan, kalori setiap hari

- Pemantauan terapi, evaluasi respon terapi, dan efek samping

- Pertumbuhan dan perkembangan pasien

4. Rencana pendidikan
A. Menjelaskan penyakit: penyebab, komplikasi, rencana perawatan, efek

samping, dan prognosis.

B. Mendidik anggota keluarga tentang pentingnya dukungan keluarga

untuk pemulihan pasien.

5. Asuhan keperawatan:

A.Pemantauan tanda-tanda vital

B. Nutrisi dan Perkembangan Pertumbuhan

C. Kebersihan umum pasien

D. Kontrol higiene orang tua/pengasuh
e. Pemantauan masukan dan keluaran

F. Dukungan mental dan emosional

VIII. MENINDAKLANJUTI

September, 14th 2021 (1NS hari pengamatan, 2dan hari masuk, 5th hari
demam) – PICU
S Kesadaran Berkurangsness, NGT Darah (+)
HAI Kondisi umum : Tampak sakit GCS E3M5V4
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Detak Jantung : 112 bpm (nadi teratur, tidak adekuat)
Tingkat Pernafasan : 34 cpm
suhu : 36.6 HaiC
Saturasi Oksigen : (aksila) 98%
Kepala : Tidak ada konjungtiva anemis, tidak ada sklera ikterik, pupil
Dada isochoria Gerakan simetris, tidak ada retraksi
Jantung : Irama teratur, Tidak berpacu, tidak ada murmur
Paru-paru : Kanan < Fremitus vokal kiri, redup di sisi kanan, suara napas
bronkovesikular kanan < kiri, tidak ada ronki, tidak ada
wheezing
perut : Distensi, bising usus normal, hati teraba 3 cm di bawah
arcus costae dan 3 cm processus xyphodeus, tepi tajam,
konsistensi elastis, permukaan datar, dan limpa tidak
teraba, pergeseran kusam (+)
Ekstremitas : Hangat, CRT > 2 detik, tidak ada sianosis, tidak ada edema (-)

PCV 37% Pemeriksaan Laboratorium :

Diuresis: Hb 12,6 gr/dL
1,7/kgBB/jam HCT 26,8%
BG : 88 Leukosit 4.100/mm3
mg/dL Trombosit 13.000/mm3
CI 5,6 PT 13,8 detik
SVI 36 APTT 44,7 detik
FTc 408 INR 1,02 detik
Vpk 1,4 Fibrinogen 143 mg/dL
SAYA TIDAK 1,4 D-Dimer 2,97 ug/mL
SVRI 1096
PKR 22

A Demam Berdarah Dengue Derajat III (A 97. 1)

Ensefalopati Dengue (A 97.2)
Efusi Pleura Kanan (J 90)

P Terapi :
- Oksigen 1 liter/menit melalui nasal canule
- IVFD Ringer Asetat 3 ml/kgBB/jam (30 ml/jam) mulai pukul 19.00
diturunkan bertahap sesuai protokol

16
- IVFD Dobutamin 150 mg dalam NS 0.9% = 5 mcg/kgBB/menit = 1 ml/jam
- Ceftriaxone injeksi 1 x 500 mg iv (2)
- Asam traneksamat injeksi 3 x 150 mg iv
- Vitamin K injeksi 3 mg iv (1)
- Pro : Darah Utuh 100 ml dan Albumin 5% 100 ml
- PCV / 4 jam
- Diuresis, tanda vital/jam

Perawatan Nutrisi Anak :

Sama seperti sebelumnya

Asuhan keperawatan :

Sama seperti sebelumnya

 September, 15th 2021 (2dan hari pengamatan, 3rd hari masuk, 6th hari
demam) – PICU
S Kesadaran Berkurangsness (+), NGT Darah (+)
HAI Kondisi umum : Tampak sakit, GCS E3M5V4
Tekanan darah : 100/60 mmHG
Detak Jantung : 114 bpm (pulsa reguler, memadai)
Tingkat Pernafasan : 32 cpm
suhu : 36.7 HaiC (aksila)
Saturasi Oksigen : 99%
Kepala : Tidak ada konjungtiva anemis, tidak ada sklera ikterik, pupil
Dada isochoria Gerakan simetris, tidak ada retraksi
Jantung : Irama teratur, Tidak berpacu, tidak ada murmur
Paru-paru : Kanan < Fremitus vokal kiri, redup di sisi kanan, suara napas
bronkovesikular kanan < kiri, tidak ada ronki, tidak ada
wheezing
perut : Distensi, bising usus normal, hati teraba 3 cm di bawah
arcus costae dan 3 cm processus xyphodeus, tepi tajam,
konsistensi elastis, permukaan datar, dan limpa tidak
teraba, pergeseran kusam (+)
Ekstremitas : Hangat, CRT 2 detik, tidak ada sianosis, tidak ada edema (-)

PCV 37% Pemeriksaan Laboratorium :

Diuresis: Hb 12,0 gr/dL
2,8/kgBB/jam HCT 36,2%
BG : 110 mg/dL Leukosit 6.000/mm3
Trombosit 24.000/mm3
CI 3,8
SVI 24
FTc 319
Vpk 1,3
SAYA TIDAK 1,2
SVRI 1495
PKR 26

A ngue Hemoragik Grade III (A 97. 1)

De
Ensefalopati Dengue (A 97.2)
Efusi Pleura Kanan (J 90)

Terapi:
- Oksigen 1 liter/menit melalui nasal canule
- IVFD Ringer Asetat 24 ml/ jam
- IVFD Dobutamin 150 mg dalam NS 0.9% = 5 mcg/kgBB/menit = 1 ml/jam
- Ceftriaxone injeksi 1 x 500 mg iv (3)
- Asam traneksamat injeksi 3 x 150 mg iv
- Vitamin K injeksi 3 mg iv (2)
- NPO (Tidak Ada Per Oral)
- PCV / 4 jam
- Diuresis, TTV/jam

Perawatan Nutrisi Anak :

Sama seperti sebelumnya

Asuhan keperawatan :

Sama seperti sebelumnya

 September, 16th 2021 (3rd hari pengamatan, 4th hari masuk, 7th hari
demam) – PICU
S asupan (+)
HAI Kondisi umum : Tampak sakit, compos mentis (GCS E4M6V5)
Tekanan darah : 100/60 mmHG
Detak Jantung : 114 bpm reguler, nadi adekuat)
Tingkat Pernafasan : 28 cpm
suhu : 36.7 HaiC (aksila)
Saturasi Oksigen : 99%
Kepala : Tidak ada konjungtiva anemis, tidak ada sklera ikterik, pupil
Dada isochoria Gerakan simetris, tidak ada retraksi
Jantung : Irama teratur, Tidak berpacu, tidak ada murmur
Paru-paru : Kanan < Fremitus vokal kiri, redup di sisi kanan, suara napas
bronkovesikular kanan < kiri, tidak ada ronki, tidak ada
wheezing
perut : Suara usus datar, normal, hati teraba 3 cm di bawah arcus
costae dan 3 cm processus xyphodeus, tepi tajam,
konsistensi elastis, permukaan datar, dan limpa tidak
teraba, shifiting kusam (-)
Ekstremitas : Hangat, CRT 2 detik, tidak ada sianosis, tidak ada edema (-)

PCV 36% Pemeriksaan Laboratorium :

Diuresis: Hb 12 gr/dL
1,6/kgBB/jam HCT 36,2%
BG : 101 mg/dL Leukosit 6.000/mm3
Trombosit 24.000/mm3
CI 3,3 PT 13,8 detik
SVI 23 APTT 44,7 detik
FTc 339 INR 1,02 detik
Vpk 1,1 Fibrinogen 143 mg/dL
SAYA TIDAK 1,2 D-Dimer 2,97 ug/mL
SVRI 2085
PKR 45

A ngue Hemoragik Grade III (A 97. 1)

De
Dengue Pasca Ensefalopati (A 97.2)
Efusi Pleura Kanan (J 90)

P Terapi :
- Oksigen 1 liter/menit melalui nasal canule
- IVFD D5 NS 24 ml/ jam
- Ceftriaxone injeksi 1 x 500 mg iv (4)
- PCV / 4 jam
- Diuresis, TTV/jam

Perawatan Nutrisi Anak :

Sama seperti sebelumnya

Asuhan keperawatan :
Sama seperti sebelumnya
 17 Septemberth 2021 (4th hari pengamatan, 5th hari masuk, 8th hari
demam) – PICU
S asupan (+)
HAI Kondisi umum : Tampak sakit, compos mentis (GCS E4M6V5)
Tekanan darah : 100/60 mmHG
Detak Jantung : 120 bpm (dengan denyut nadi yang tidak memadai)

Tingkat Pernafasan : 30 cpm

suhu : 36.7 HaiC (aksila)
Saturasi Oksigen : 99%
Kepala : Tidak ada konjungtiva anemis, tidak ada sklera ikterik, pupil
Dada isochoria Gerakan simetris, tidak ada retraksi
Jantung : Irama teratur, Tidak berpacu, tidak ada murmur
Paru-paru : Kanan < Fremitus vokal kiri, redup di sisi kanan, suara napas
bronkovesikular kanan < kiri, tidak ada ronki, tidak ada
wheezing
perut : Suara usus datar, normal, hati teraba pada 3 cm di bawah arcus
costae dan 3 cm processus xyphodeus, tepi tajam, konsistensi
elastis, permukaan datar, dan limpa tidak teraba, pergeseran
kusam (-)
Ekstremitas : Hangat, CRT 2 detik, tidak ada sianosis, tidak ada edema (-)

PCV 35% Pemeriksaan Laboratorium :

Diuresis: Hb 11,3 gr/dL
2,0 kgBB/jam HCT 34,5%
BG : 100 mg/dL Leukosit 5.600/mm3
Trombosit 74.000/mm3
CI 4,9
SVI 28
FTc 336
Vpk 1,3
SAYA TIDAK 1,6
SVRI 1330
PKR 24

A ngue Hemoragik Grade III (A 97. 1)

De
Dengue Pasca Ensefalopati (A 97.2)
Efusi Pleura Kanan (J 90)

P Terapi :
- Oksigen 1 liter/menit melalui nasal canule
- IVFD D5 NS 24 ml/ jam
- Ceftriaxone injeksi 1 x 500 mg iv (5)
- PCV/6 jam
- Diuresis, TTV/jam

Perawatan Nutrisi Anak :

Sama seperti sebelumnya

Asuhan keperawatan :
Sama seperti sebelumnya
 September, 18th 2021 (5th hari pengamatan, 5th hari masuk, 8th hari
demam) – PICU
S asupan (+)
HAI Kondisi umum : Tampak sakit, compos mentis (GCS E4M6V5)
Tekanan darah : 100/60 mmHG
Detak Jantung : 116 bpm (dengan denyut nadi yang tidak memadai)

Tingkat Pernafasan : 32 cpm

suhu : 36.7 HaiC (aksila)
Saturasi Oksigen : 99%
Kepala : Tidak ada konjungtiva anemis, tidak ada sklera ikterik, pupil
Dada isochoria Gerakan simetris, tidak ada retraksi
Jantung : Irama teratur, Tidak berpacu, tidak ada murmur
Paru-paru : Kanan < Fremitus vokal kiri, redup di sisi kanan, suara napas
bronkovesikular kanan < kiri, tidak ada ronki, tidak ada
wheezing
perut : Suara usus datar, normal, hati teraba pada 3 cm di bawah arcus
costae dan 3 cm processus xyphodeus, tepi tajam, konsistensi
elastis, permukaan datar, dan limpa tidak teraba, pergeseran
kusam (-)
Ekstremitas : Hangat, CRT 2 detik, tidak ada sianosis, tidak ada edema (-)

PCV 35% Pemeriksaan Laboratorium :

Diuresis: Hb 11,6 gr/dL
2,0 kgBB/jam HCT 34,5%
BG : 108 mg/dL Leukosit 5.800/mm3
Trombosit 98.000/mm3
CI 4,9
SVI 28
FTc 336
Vpk 1,3
SAYA TIDAK 1,6
SVRI 1330
PKR 24

A ngue Hemoragik Grade III (A 97. 1)

De
Dengue Pasca Ensefalopati (A 97.2)
Efusi Pleura Kanan (J 90)

P Terapi :
- IVFD D5 NS 24 ml/ jam
- Ceftriaxone injeksi 1 x 500 mg iv (6)
- Berencana untuk memindahkan Bangsal Anak
Perawatan Nutrisi Anak :
Sama seperti sebelumnya

Asuhan keperawatan :
Sama seperti sebelumnya
 September, 19th 2021 (6th hari pengamatan, 6th hari masuk, 9th hari
demam) – Bangsal Anak
S asupan (+)
HAI Kondisi umum : Tampak sakit, compos mentis (GCS E4M6V5)
Tekanan darah : 100/60 mmHG
Detak Jantung : 112 bpm (dengan denyut nadi yang tidak memadai)

Tingkat Pernafasan : 20 cpm

suhu : 36,5 HaiC (aksila)
Saturasi Oksigen : 98%
Kepala : Tidak ada konjungtiva anemis, tidak ada sklera ikterik, pupil
Dada isochoria Gerakan simetris, tidak ada retraksi
Jantung : Irama teratur, Tidak berpacu, tidak ada murmur
Paru-paru : Kanan < Fremitus vokal kiri, redup di sisi kanan, suara napas
bronkovesikular kanan < kiri, tidak ada ronki, tidak ada
wheezing
perut : Suara usus datar, normal, hati teraba pada 3 cm di bawah arcus
costae dan 3 cm processus xyphodeus, tepi tajam, konsistensi
elastis, permukaan datar, dan limpa tidak teraba, pergeseran
kusam (-)
Ekstremitas : Hangat, CRT 2 detik, tidak ada sianosis, tidak ada edema (-)

A ngue Hemoragik Grade III (A 97. 1)

De
Dengue Pasca Ensefalopati (A 97.2)
Efusi Pleura Kanan (J 90)

P Terapi :
- IVFD D5 NS 24 ml/ jam
- Berencana pulang

Perawatan Nutrisi Anak :

Sama seperti sebelumnya

Asuhan keperawatan :

Sama seperti sebelumnya

IX. PROGNOSA
Iklan Vitam
: dubia ad bonam
Fungsi iklan : bonam Ad
sanationam : bonam
 WAKTU KURSUS DIAGRAM
PENGAMATAN

September, 13th 2021 September, 14th 2021 September, 15th 2021 September, 16-17th 2021 September, 18th 2021

Ekstremitas dingin, penurunan kesadaran (+), demam (+) Menurunkan kesadaran Menurunkan kesadaran asupan (+) asupan (+)
(+), Darah dalam NGT (+) (+), Darah dalam NGT (+)

GCS E3M5V4. BP 90/70

Keadaan mmHG,
umum HR 150
: tampak bpm,
sakit, RRE3M5V4.
GCS 38 cpm, TBP36.8°C.
100/70 mmHG, HR 112 bpm,: tampak
RR 30 cpm, TKeadaan
36.8°C. umumBP : tampak sakit, GCS
Keadaan umum sakit, GCS E3M5V4. 100/60 mmHG, HRE4M6V5.
114 bpm, BPRR100/60
Keadaan umum
28 mmHG, HR 108
: tampak bpm,
sakit, GCSRR 30
E4M6V5. BP 100/60 mmHG, HR 114 bpm, RR 28
Pemeriksaan Fisik : benar cpm, T 36,7°C. Fisik Pemeriksaan:cpm, T 36,7°C. Pemeriksaan Fisik : benar cpm, T 36,7°C. Pemeriksaan Fisik : benar
benar
ati teraba 3cm-3cm di bawah arcus costae, pergeseran redup (+), Ekstremitas
suara nafas bronkovesikular , hati teraba 3cm-3cm di bawahSuara dingin,
arcusnafas CRT
costae, > 3”, PCV 42%.
pergeseran redup Diuresis
(+),
suara nafas1,0 ml/jam.
Ekstremitas dingin,
bronkovesikularCRT, hati
< 2”,teraba
PCV 37%. Diuresis
3cm-3cm 1,7 ml/jam.
di bawah arcus BG 88, mg/dL
costae, pergeseran redup (-),diEkstremitas dingin, CRT < 2”, PCV redup
35%. Diuresis 2,0ml/jam. BG 101
bronkovesikular , hati teraba 3cm-3cm di bawah arcus costae, suara nafas
pergeseran bronkovesikular
redup hati
(+), Ekstremitas teraba
dingin,3cm-3cm
CRT < 2”, PCVbawah
36%.arcus costae,
Diuresis pergeseran (-), Ekstremitas dingin, CRT mg/dL
< 2”, PCV 3
2,8 ml/jam. BG 110 mg/dL

Lab : Hb 12.4,HCT 37,6%,Leu 4.900, Thrombo 21.000, AST 505, ALT 100, Ur
Lab : Hb 9.1,HCT 26.8%,Leu 4.100,
23,Cr 0.4, CRP <6, Na 135, K 4.9,Cl
Thrombo 13.000, Fibrinogen 143, Hb 11,6 gr/dL,HCT 34,7%,
106.3,Ca 8.06, PT 20.8:, APTT 67.2", INR
PT 13.8”, APT 44.7“,
lateral INR 1.02” Hb 11,3 gr/dL, HCT 34,5%, Leukosit 5,800/mm3, Trombosit 98.000/mm3
M Antidengue keduanya positif, dan NS-1 positif, Antigen SARS CoV-2 negatif. Rontgen dada dengan dekubitus kanan Lab : Hb 12,HCT
usi pleura kanan. Leukosit 5,600/mm3, Trombosit
36,2%,Leu 6.000,
74.000/mm3
Trombo 24.000
Dengue Hemoragik Grade III (A 97. 1) Ensefalopati Dengue (A 97.2)
Efusi Pleura Kanan (J 90)
Dengue Hemoragik Grade III (A 97. 1)
Dengue Hemorragic Grade III (A 97. 1) Pasca Encephalopathy Dengue (A 97,2)
Ensefalopati Dengue (A 97.2) Dengue Hemorragic Grade III (A 97.Efusi
1) Pleura Kanan (J 90)
Efusi Pleura Kanan (J 90) Pasca Encephalopathy Dengue (A 97,2)
Dengue Hemoragik Grade III (A 97. 1) Ensefalopati Dengue (A 97.2)
Efusi Pleura Kanan (J 90)
Efusi Pleura Kanan (J 90)
dering Asetat 3
ml/jam) mulai pkl 19.00 diturunkan bertahap sesuai protokol, IVFD Dobutamin 150 mg 1ml/jam, Ceftriaxone inj, Tranexamic Acid inj, Vit K inj, Paracetamol inj, NPO, Pro : WB 100 ml dan Albumin 5% 100 ml. PCV 4/jam, VT & duresis per jam.
0xygen, IVFD Ringer Acetate solution 24ml/jam, Ceftriaxone inj, Tranexamic Acid inj, Vit K inj, NPO, PCV 4/jam, VT & duresis per jam.
0xygen, IVFD Ringer Acetate solution 24ml/jam, PCV/6 jam, VT & duresis per jam.
IVFD D5 Larutan NS 24ml/jam, Ceftriaxone inj. Rencana pindah Bangsal Anak

Oksigen, IVFD Ringer Acetate solution 20 ml/

kgBB dalam 30 menit (satu kali), lanjutkan
Ringer Acetate 10ml/kgBB/jam (100 ml/jam)
diturunkan bertahap sesuai protokol,
Ceftriaxone injeksi 1x500 mg iv, Injeksi
parasetamol 100 mg iv , dan Fresh Frozen
Plasma 100 ml. PCV 4/jam, VT & duresis per
jam.
27
 ANALISIS KASUS Betina, 10 bulan, dengan kepala
keluhan ekstremitas dingin,
tidak sadar, dan demam
nger Acetate solution 20 ml/kgBB dalam 15 menit (satu kali), Ceftriaxone inj, Paracetamol inj, FFP 100 ml, PCV 4/jam, VT& Diuresis per jam.

Masalah
Unit Perawatan Intensif Pediatrik Divisi Pediatri

Klinis
Kondisi umum : tampak sakit, GCS E3M5V4
manifestasi Pemeriksaan fisik : TD 90/70 , nadi 150x/menit (nadi tidak adekuat), suara nafas bronko vesikular kanan ,
hepatomegali, pergeseran redup (+), ekstremitas dingin, CRT >23”..

mendukung
penyelidikan Hitung darah lengkap, tes fungsi hati, elektrolit, serologi dengue, dan rontgen dada

Diagnosa Dengue Hemorragic Grade III (A 97. 1), Encephalopathy Dengue (A 97.2), Efusi Pleura Kanan (J 90)

Resusitasi Cairan
Perlakuan
Antibiotik
Vasopresor inotropik
Antikoagulasi

- Respon terapi
- Evaluasi hasil laboratorium
Prognosa - Komplikasi

Tingkat Bukti:
1. J Glob Menginfeksi Dis. 2016.Tingkat bukti 2B, rekomendasi B
2. Sari Pediatri. 2018.Tingkat bukti 2B, rekomendasi B
3. Jurnal Kedokteran di Negara Berkembang. 2017.Tingkat bukti 2B, Rekomendasi
4. Jurnal IOSR Ilmu Gigi dan Kedokteran. 2018.Tingkat bukti 2B, Rekomendasi
Iklan Vitam : dubia ad
Fungsi iklan bonam : ad bonam
Iklan Sanationam : ad bonam 28
DISKUSI

Dengue adalah penyakit virus yang ditularkan oleh nyamuk dengan

penyebaran paling cepat di dunia dan dalam 50 tahun terakhir insidennya telah

meningkat 30 kali lipat, dengan meningkatnya ekspansi geografis ke negara-negara

baru. 50 hingga 100 juta kasus infeksi dengue dilaporkan setiap tahun dan, menurut

WHO, sekitar 2,5 miliar orang tinggal di negara-negara endemik dengue.1

Virus dengue adalah virus RNA untai tunggal kecil yang terdiri dari empat

serotipe yang berbeda (DEN-1 hingga -4). Serotipe genus Flavivirus yang terkait

erat, tetapi berbeda secara antigen ini, bertanggung jawab atas Demam Berdarah

(DF) dan Demam Berdarah Dengue (DBD). Orang dapat terinfeksi dari gigitan

nyamuk Aedes yang terinfeksi, yang terinfeksi ketika menggigit manusia yang

terinfeksi untuk kemudian menularkan infeksi ke orang lain. Oleh karena itu,

demam berdarah tidak menular dari manusia ke manusia.1,2

DD dan DBD merupakan penyakit endemik terutama di daerah

tropis dan subtropis termasuk Asia Tenggara dan Cina, Afrika, India, Timur
Tengah, Karibia, Amerika Tengah dan Selatan, Australia dan Pasifik
Selatan dan Tengah. 2,3
Di Indonesia, terjadi peningkatan yang tajam pada Incidence Rate (IR) DBD

tahunan dari hanya 0,05 kasus per 100.000 orang-tahun pada tahun 1968 menjadi

77,96 kasus per 100.000 orang-tahun pada tahun 2016. Menurut data nasional

tahun 2016, proporsi kasus menurut untuk usia <1 tahun, 1-4 tahun, 5-14 tahun,

15-44 tahun, dan >44 tahun adalah 2,62%; 12,20%; 39,92%; 36,14%;

9,13%. Meskipun IR tahunan DBD telah meningkat secara signifikan selama

lima dekade terakhir, Angka Kematian Kasus (CFR) tahunan telah menurun dari
waktu ke waktu. Pada akhir 1960-an, CFR diperkirakan lebih dari 20% dari
mereka yang terinfeksi, yang kemudian menurun sekitar setengahnya setiap
dekade sejak 1980. Pada 2016, CFR DBD hanya 0,79%.4
Kriteria Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) 2009 mengklasifikasikan

infeksi dengue menjadi dengue tanpa komplikasi (D), dengue dengan tanda

peringatan (DWS) dan dengue berat (SD), sedangkan kriteria sebelumnya

(1997)

29
didefinisikan demam berdarah (DF) dan dua bentuk paling umum dari
demam berdarah berat: demam berdarah dengue (DBD) dan/atau sindrom
syok dengue (DSS). 5-7
WHO 2011 mengklasifikasikan infeksi virus dengue menjadi asimtomatik

atau dapat menyebabkan penyakit demam yang tidak dapat dibedakan (viral

syndrome), demam berdarah (DF), atau demam berdarah dengue (DBD) termasuk

sindrom syok dengue (DSS), dan manifestasi yang tidak biasa (diperluas dengue).

sindrom).5,6,15

Gambar 1. Klasifikasi Dengue WHO 20115

Infeksi virus dengue mungkin asimtomatik atau dapat menyebabkan

penyakit demam yang tidak dapat dibedakan (sindrom virus), demam berdarah

(DF), atau demam berdarah dengue (DBD) termasuk sindrom syok dengue

(DSS). Infeksi oleh satu serotipe dengue memberikan kekebalan seumur hidup

terhadap serotipe tertentu, tetapi hanya ada proteksi silang jangka pendek

untuk serotipe lainnya. Manifestasi klinis tergantung pada strain virus dan

faktor host seperti usia, status kekebalan, dll.4,7

Diagnosis klinis demam berdarah dengue (DBD) adalah 2-7

hari tiba-tiba, tinggi, demam persisten disertai dengan dua atau lebih
manifestasi klinis (manifestasi perdarahan spontan atau tes tourniquet
positif, sakit kepala, mialgia, atralgia, nyeri retroorbital, kasus DBD
ditemukan di lingkungan, hepatomegali), ditambah bukti kebocoran
plasma (peningkatan nilai hematokrit >20% dari pemeriksaan awal atau
dari data populasi menurut umur, efusi pleura, asites, hipoalbuminemia,
hipoproteinemia). 7,8-10
DBD dibagi lagi menjadi grade I-IV. Derajat I adalah adanya hanya
mudah memar atau tes tourniquet positif pada seseorang dengan demam
mendadak 2-7 hari, Derajat II adalah adanya perdarahan spontan ke dalam
kulit dan di tempat lain selain manifestasi pada Derajat I, grade III adalah
bukti klinis syok, dan grade IV adalah syok yang sangat parah sehingga
tekanan darah dan nadi tidak dapat dideteksi. Derajat III dan IV disebut
sebagai 'Sindrom Syok Dengue'. Kehadiran tanda-tanda peringatan
sebelumnya seperti muntah, sakit perut, lesu atau gelisah, atau lekas
marah, ekstremitas dingin dan oligouria penting untuk intervensi untuk
mencegah syok. Trombositopenia dan peningkatan hematokrit /
hemokonsentrasi adalah temuan konstan sebelum penurunan demam/
mulai syok. 11

Tabel 1. Grading Demam Berdarah Dengue5

 Viremia dengue pada pasien berlangsung singkat, biasanya terjadi 2-3

hari sebelum timbulnya demam dan berlangsung selama empat sampai tujuh

hari sakit. Ada tiga fase:11,12

1. Fase demam
Gejalanya meliputi demam, mialgia, sakit kepala, artralgia, dan
eksantema, dan seringkali tidak dapat dibedakan dari demam akut lainnya.
penyakit. Manifestasi perdarahan ringan dapat terjadi seperti perdarahan
pada gusi dan epistaksis. Pengenalan perkembangan ke bentuk yang parah
mungkin sulit selama fase itu. Untuk menentukan apakah perkembangan ke
bentuk penyakit yang lebih parah telah terjadi, tanda-tanda peringatan harus
diamati. Durasi fase tersebut umumnya 2-7 hari.4,5.9
2. Kritis atau demam
Fase ketiga ditandai dengan bukti klinis dan laboratorium disfungsi sel
endotel yang disebabkan oleh infeksi virus, yang mengakibatkan
peningkatan permeabilitas kapiler dan kebocoran plasma ke ruang
ekstravaskular. Fase tersebut ditandai dengan demam mendadak,
perubahan sirkulasi dan perfusi (hipotensi dan syok hipovolemik), efusi
serosa (pleura dan asites) dan disfungsi organ, seperti gagal hati,
ensefalitis, miokarditis, dan gangguan pembekuan. Leukopenia progresif
dan penurunan jumlah trombosit yang tiba-tiba mendahului kebocoran
plasma, dan
peningkatan hematokrit progresif mencerminkan besarnya volume yang
hilang ke kompartemen ekstravaskular. Namun, perlu dicatat bahwa
disfungsi organ yang parah mungkin terjadi, termasuk hepatitis,
ensefalitis, miokarditis dan perdarahan yang signifikan secara klinis, tanpa
adanya tanda-tanda klinis kebocoran plasma. Fase kritis, yang terlihat
pada 10-15% kasus dengue, menunjukkan perkembangan penyakit yang
parah. Durasi fase tersebut adalah 1-3 hari.4,5.9
3. Fase pemulihan
Fase ini ditandai dengan perbaikan progresif fungsi endotel
dengan resorpsi cairan bertahap dari ruang ekstravaskular, stabilisasi
hematokrit dan pemulihan trombosit yang progresif. Ruam dapat
muncul sebagai "pulau putih di laut merah", bersama dengan pruritus
dan bradikardia. Selama fase itu, karena pemulihan progresif fungsi
endotel, pemberian cairan (dan akhirnya diuretik) harus diresepkan
dengan hati-hati untuk mencegah kelebihan volume, gagal jantung
kongestif dan berlanjutnya gagal pernapasan dan efusi serosa. NS

durasi fase tersebut adalah 1-3 hari.4,5.9

Gambar 2. Fase penyakit DBD: demam, kritis

dan pemulihan6

Demam berdarah berat harus dipertimbangkan jika pasien berasal dari

daerah berisiko dengue dengan gejala demam 2-7 hari ditambah salah satu dari ciri-

ciri berikut:13,15

1. Adanya bukti kebocoran plasma, seperti :

A. Hematocryte tinggi atau semakin meningkat

B. Efusi pleura atau asites
 C. Kompromi atau syok sirkulasi
2. Terjadi pendarahan yang signifikan

3. Ada perubahan tingkat kesadaran (letargi atau gelisah, koma, kejang)

4. Ada keterlibatan gastrointestinal yang parah (muntah terus-menerus, nyeri

perut yang meningkat atau intens, penyakit kuning)

5. Adanya gangguan organ berat (gagal hati akut, gagal ginjal akut,
ensefalopati atau ensefalitis, kardiomiopati atau manifestasi lain yang
tidak biasa
A. Efusi pleura atau asites
B. Kompromi atau syok sirkulasi
6. Terjadi pendarahan yang signifikan

7. Ada perubahan tingkat kesadaran (letargi atau gelisah, koma,

kejang)
8. Ada keterlibatan gastrointestinal yang parah (muntah terus-menerus, nyeri
perut yang meningkat atau intens, penyakit kuning). Ada gangguan organ
yang parah (gagal hati akut, gagal ginjal akut, ensefalopati atau ensefalitis,
kardiomiopati atau manifestasi lain yang tidak biasa.10,12

Pada sebagian besar pasien dengue, peningkatan permeabilitas

kapiler, bersamaan dengan peningkatan kadar hematokrit, menjadi jelas
sekitar waktu demam (yang biasanya terjadi pada hari ke 3-6 sakit).
Periode kebocoran plasma klinis berlangsung 24-48 jam. Selama fase
kritis tersebut, gambaran klinis dan temuan laboratorium dengue bayi
menjadi lebih menonjol. Perdarahan kulit seperti petechiae, perdarahan
membran mukosa (misalnya hidung dan gusi), dan perdarahan
gastrointestinal dapat terjadi. Hepatomegali biasanya dicatat.
Splenomegali terlihat pada hampir 10% bayi dengue, tujuh kali lebih
sering daripada anak yang lebih tua.16-18
Syok terjadi ketika volume kritis plasma hilang melalui kebocoran. Seperti

anak-anak yang lebih besar, sering didahului oleh tanda-tanda peringatan. Suhu

tubuh mungkin di bawah normal saat terjadi syok. Namun, beberapa

bayi mungkin masih mengalami demam pada awal syok; pada pasien
ini diagnosis banding syok septik harus diingat. Dengan syok yang
berkepanjangan, akibat hipoperfusi organ menyebabkan disfungsi
organ multipel, asidosis metabolik, dan koagulasi intravaskular
diseminata.19
Tingkat peningkatan di atas hematokrit dasar sering mencerminkan

tingkat keparahan kebocoran plasma. Hemokonsentrasi, dimanifestasikan oleh

peningkatan hematokrit 20% di atas hematokrit dasar. Trombositopenia dan

leukopenia sering diamati pada fase tersebut. Keterlibatan dan/atau disfungsi

hati, seperti yang ditunjukkan oleh peningkatan mean aspartate

aminotransferase/alanine aminotransferase (AST/ALT) dan waktu protrombin

yang memanjang dibandingkan dengan anak-anak, lebih sering ditemukan pada

bayi.4,5Alih-alih leukopenia yang biasanya terlihat selama fase demam berdarah,

jumlah sel darah putih total dapat meningkat pada pasien dengan perdarahan

hebat. Selain itu, kerusakan organ yang parah seperti hepatitis berat, ensefalitis

atau miokarditis dan/atau perdarahan hebat juga dapat terjadi tanpa kebocoran

plasma atau syok yang jelas. Mereka yang membaik setelah demam dikatakan

menderita DBD tidak parah. Beberapa pasien berkembang ke fase kritis

kebocoran plasma tanpa demam dan, pada pasien ini, perubahan jumlah darah

lengkap harus digunakan untuk memandu timbulnya fase kritis dan kebocoran

plasma. Mereka yang memburuk akan bermanifestasi dengan tanda-tanda

peringatan. Ada yang disebut demam berdarah dengan tanda peringatan. Kasus

demam berdarah dengan tanda-tanda peringatan mungkin akan pulih dengan

rehidrasi intravena dini dan beberapa kasus akan memburuk menjadi demam

berdarah yang parah.20,21

Beberapa pasien dengan infeksi dengue mungkin mengalami

manifestasi yang tidak biasa dari keterlibatan SSP, yaitu kejang dan
penurunan kesadaran. Ada keadaan yang dapat terjadi pada syok berat/
syok berkepanjangan dengan perdarahan, tetapi dapat juga terjadi pada
DBD yang tidak disertai syok yang disebabkan oleh radang otak
(ensefalitis) atau ensefalopati. Ensefalopati dengue bersifat sementara.
Ensefalitis dan ensefalopati adalah presentasi neurologis yang paling
umum dari infeksi dengue.22
Ensefalopati adalah komplikasi dengue yang diketahui, diduga
terutama disebabkan oleh neurotropisme dan invasi parenkim otak
oleh virus (ensefalitis dengue), atau karena keterlibatan multisistem
akibat gangguan hati, kebocoran cairan seluler, hipotensi, atau
hemostasis abnormal. Penyebab ensefalopati pada dengue diyakini
vaskulitis dengan eksudasi cairan, edema serebral, hipoperfusi dan
hiponatremia. Potensi neurotropik langsung dari virus telah dikenali
dengan baik terutama dari penelitian di negara-negara Asia Tenggara.
Meskipun ensefalopati dengan infeksi dengue dianggap jarang,
ensefalitis dengan invasi virus ke otak dianggap jarang terjadi.
14,23

Ensefalopati yang disebabkan oleh demam berdarah dapat direfleksikan

dengan penurunan sensitivitas, gangguan kognitif, kejang, gangguan

kepribadian dan perilaku termasuk mania akut, depresi, labilitas emosional,

kecemasan, psikosis, dan agorafobia. Sebagian besar kasus ensefalopati terjadi

pada anak-anak di negara berkembang, dan tidak menunjukkan kelainan CSF.

Ensefalopati terkait demam berdarah umumnya sangat serius, dengan sekitar

50% dari pasien yang terkena mengalah. Edema otak, anoksia, perdarahan,

hiponatremia intens, gagal hati atau ginjal, pelepasan zat beracun, asidosis

metabolik, dan invasi organ langsung sering terjadi.

melaporkan prekursor ensefalopati pada pasien dengan DBD/DSS

yang serius. 14-16,24
Keterlibatan hati pada dengue dapat berkisar dari peningkatan

asimtomatik enzim hati hingga gagal hati fulminan. Transaminitis terlihat pada

hingga 30% pasien dalam epidemi ini. Pada DBD dan DSS, gagal hati akut terjadi

dengan cepat dan ikterus dapat terlihat pada hari pertama sakit. Dari segi

laboratorium, peningkatan AST secara proporsional lebih besar kemungkinan

dikaitkan dengan kerusakan monosit. Tingkat aminotransferases (biasanya tidak

lebih dari 100 U) umumnya mencapai nilai maksimum sekitar sembilan

hari setelah episode pertama demam dan berangsur-angsur menurun menuju normal

dalam waktu dua minggu. DSS dikaitkan dengan kematian yang lebih tinggi daripada DBD.

Demam berdarah dengue yang fatal dikaitkan dengan kerusakan hati yang akut dan parah

terutama karena infeksi langsung yang masif dari hepatosit dan sel Kupffer dengan

respons sitokin yang minimal.18,24

Gambar 3. Perubahan Serologi Dengue5

Respon antibodi terhadap infeksi terdiri dari munculnya berbagai jenis

imunoglobulin; dan isotipe imunoglobulin IgM dan IgG memiliki nilai diagnostik

pada demam berdarah. Antibodi IgM terdeteksi pada hari ke 3-5 setelah onset

penyakit, meningkat dengan cepat sekitar dua minggu dan menurun ke tingkat

yang tidak terdeteksi setelah 2-3 bulan. Antibodi IgG terdeteksi pada tingkat rendah

pada akhir minggu pertama, meningkat kemudian dan bertahan untuk periode

yang lebih lama (selama bertahun-tahun). Karena munculnya antibodi IgM yang

terlambat, yaitu setelah lima hari timbulnya demam, tes serologis berdasarkan

antibodi yang dilakukan selama lima hari pertama penyakit klinis biasanya negatif.

Selama infeksi dengue sekunder (ketika host sebelumnya telah terinfeksi oleh virus

dengue), titer antibodi meningkat dengan cepat. Antibodi IgG terdeteksi pada

tingkat tinggi, bahkan pada fase awal, dan bertahan dari beberapa bulan hingga

periode seumur hidup. Tingkat antibodi IgM secara signifikan

 lebih rendah pada kasus infeksi sekunder. Oleh karena itu, rasio IgM/IgG
biasanya digunakan untuk membedakan antara infeksi dengue primer dan
sekunder. Trombositopenia biasanya diamati antara hari ketiga dan kedelapan
penyakit diikuti oleh hematokrit lainnya.25

Untuk demam berdarah berat, diagnosis banding berikut harus

dipertimbangkan: perut akut (gastroenteritis berat, radang usus buntu,
kolesistitis, pankreatitis, perforasi usus), sepsis bakteri atau jamur,
meningococcemia, malaria, leptospirosis, demam tifoid, hepatitis virus
akut yang parah, demam kuning, influenza, penyakit hematologi akut
yang parah (leukemia, purpura trombositopenik) dan penyakit Kawasaki.
Demam berdarah dapat dengan mudah dikacaukan dengan penyakit non-
dengue, terutama dalam situasi non-epidemi. Tergantung pada asal
geografis pasien, etiologi lain termasuk infeksi flavivirus non-dengue
harus disingkirkan.28
Pasien yang memerlukan penanganan darurat dan rujukan darurat
pada saat berada pada fase kritis penyakit, yaitu pada saat :

A. Kebocoran plasma parah yang menyebabkan syok dengue dan atau akumulasi
cairan dengan atau tanpa gangguan pernapasan

B. Perdarahan hebat
C. Gangguan organ berat (kerusakan hati, gangguan ginjal,
kardiomiopati, ensefalopati atau ensefalitis). 20,21
Semua pasien dengan demam berdarah yang parah harus dirawat di rumah sakit

dengan akses ke fasilitas perawatan intensif dan transfusi darah. Indikasi pemberian

cairan IV pada DBD adalah bila pasien tidak dapat memperoleh asupan cairan oral yang

adekuat atau muntah dan bila HCT terus meningkat 10%-20% meskipun telah dilakukan

rehidrasi oral.20,21,26

Prinsip umum terapi cairan pada DBD meliputi:

1. Larutan kristaloid isotonik harus digunakan selama periode kritis kecuali
pada bayi yang sangat muda, seperti dekstran 40 atau larutan kanji dapat
digunakan pada pasien dengan kebocoran plasma masif, dan mereka yang
tidak menanggapi volume kristaloid minimum.
2. Sebuah volume sekitar pemeliharaan + 5% dehidrasi harus diberikan untuk
mempertahankan volume dan sirkulasi intravaskular "cukup memadai".
Durasi terapi cairan intravena tidak boleh melebihi 24 hingga 48 jam bagi
mereka yang mengalami syok. Namun, untuk pasien yang tidak
mengalami syok, durasi terapi cairan intravena mungkin harus lebih lama
tetapi tidak lebih dari 60 hingga 72 jam. Hal ini karena kelompok pasien
yang terakhir baru saja memasuki periode kebocoran plasma sedangkan
pasien syok mengalami durasi kebocoran plasma yang lebih lama sebelum
terapi intravena dimulai.27-28
Jika lebih banyak cairan diberikan, pasien mungkin mengalami gangguan/

kegagalan pernapasan karena efusi pleura masif dan asites. Jika pasien mengalami

kebocoran plasma masif, diperlukan larutan koloid tambahan dalam kapasitasnya

untuk menahan volume plasma dengan lebih baik. Dari pengalaman kami

sebelumnya, sekitar 15-20% pasien DBD yang dirawat membutuhkan larutan koloid.27

Isu kunci di sini adalah prediksi dan identifikasi awal fase kritis.
Ketika efusi atau asites menjadi terdeteksi secara klinis, ini menunjukkan
bahwa fase kritis telah dimulai beberapa jam yang lalu. Kecepatan
pemberian cairan intravena harus dengan peningkatan atau penurunan
bertahap dengan setidaknya pemantauan hematokrit 4-6 jam selama fase
kritis. Dalam situasi syok, resusitasi segera dengan bolus 20 mL/kg
direkomendasikan sampai tekanan darah dapat dicatat. Peningkatan
hematokrit menunjukkan hemokonsentrasi lebih lanjut karena kebocoran,
dan karenanya membutuhkan lebih banyak cairan. Namun penurunan
hematokrit mungkin karena baik pemulihan (reabsorpsi cairan
ekstravasasi) atau perdarahan internal.Jika hematokrit turun, transfusi
darah segar 10-20 mL/kg/dosis harus diberikan.28
Pedoman Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) tentang resusitasi
cairan, merekomendasikan pemulihan sirkulasi yang dipandu oleh tekanan
nadi, waktu refl kapiler, hematokrit dan keluaran urin. Meskipun
trombositopenia merupakan ciri yang melekat pada dengue berat, penyebab
perdarahan multifaktorial, termasuk yang menonjol ketika pasien tidak dapat
memiliki asupan cairan oral yang memadai atau muntah dan ketika HCT terus

meningkat 10% -20% meskipun rehidrasi oral. 20,21,26

Rontgen dada dekubitus kanan dan/atau ultrasonografi abdomen sangat

membantu untuk mendokumentasikan tingkat kebocoran plasma; pemeriksaan terakhir

juga dapat membantu untuk mengevaluasi etiologi nyeri perut. Albumin serum yang

rendah (<3,5 gm% pada sebagian besar pasien dan <4 gm% pada pasien obesitas)

merupakan indikator kebocoran plasma yang berguna, meskipun kurang dapat

diandalkan, ketika modalitas pencitraan ini tidak dapat diperoleh.6,28

Tabel 2. ABCS pada Demam Berdarah5,7

Pemulihan ditandai dengan ditemukannya denyut nadi yang stabil,

tekanan darah, dan frekuensi pernapasan, suhu normal, kembalinya nafsu makan

tanpa muntah atau nyeri perut, haluaran urin yang baik, hematokrit stabil pada

tingkat dasar, dan tidak adanya bukti perdarahan eksternal atau internal. Ruam

pemulihan, yang terjadi sebagai makula eritematosa pruritus bercampur dengan

area perubahan warna keputihan pada ekstremitas, dapat terlihat; ada indikasi

pasien sudah memasuki fase pemulihan. Beberapa pasien akan menunjukkan

bradikardia sinus; dalam kebanyakan kasus, tidak ada pengobatan yang

diindikasikan, tetapi kasus yang jarang dilaporkan adalah miokarditis dan/atau

blok jantung yang memerlukan pengobatan khusus. Takipnea ringan terlihat pada
beberapa pasien karena resorpsi volume besar cairan ekstravasasi
kembali ke dalam sirkulasi. Jika terjadi distres pernapasan disertai tanda-
tanda edema/kongesti paru, pengobatan diuretik diperlukan.
Kriteria Demam Berdarah Berat untuk keluar dari ICU adalah
pasien dengan kompensasi hemodinamik lebih dari 24 jam tanpa
vasopresor, dengan hematokrit stabil dan trombosit meningkat di atas
20.000/mm3, stabilitas ventilasi dengan dukungan minimal (O2
suplementasi atau ventilasi noninvasif jangka pendek) dan stabil
secara metabolik dari disfungsi organ (bahkan jika secara artifisial,
misalnya, dengan hemodialisis) dapat dipertimbangkan untuk rujukan ke unit stepdown.
13,20

Pasien dipulangkan dari rumah sakit bila tidak ada demam selama 48
jam dan perbaikan kondisi klinis umum (kesejahteraan, nafsu makan yang
baik, status hemodinamik, dan output urin), dan hematokrit dan jumlah
trombosit stabil tanpa terapi cairan intravena.28 Pasien pada kasus tersebut
dipulangkan tanpa demam, waspada penuh, nafsu makan meningkat, tidak
ada dyspnea, nadi dalam batas normal, diuresis >2 mL/KgBB/jam, lebih dari 5
hari setelah perdarahan saluran cerna, tidak ada asites, trombosit >
50.000/mm3.
Penatalaksanaan syok septik terdiri dari tatalaksana pernapasan,

resusitasi cairan, penggunaan inotropik dan obat vasoaktif, transfusi darah,

kortikosteroid, kontrol glikemik, nutrisi, dan menghilangkan sumber infeksi.

Mempertahankan pernapasan oksigen yang memadai adalah langkah pertama

dalam pengelolaan keadaan darurat apa pun. Beberapa kasus syok septik

memerlukan dukungan ventilator. Jika diperlukan induksi untuk tindakan invasif,

seperti intubasi, dianjurkan untuk menggunakan ketamin karena ketamin tidak

menyebabkan hipotensi. Resusitasi cairan dilakukan dengan bolus kristaloid 20

sampai 60 mL/kg dalam 10 menit sambil mengevaluasi ada tidaknya kelebihan

cairan dengan menyentuh hati atau mendengar sajak berulang. Jika ada tanda-

tanda kelebihan cairan, cairan resusitasi dihentikan. Koloid dapat

dipertimbangkan ketika kebutuhan untuk resusitasi

cairan sangat besar. Pemeriksaan gula darah harus dilakukan secara rutin
dan jika terjadi hipoglikemia harus segera diperbaiki.29,30

Jika syok belum teratasi dengan pemberian cairan yang adekuat,

obat inotropik dan vasoaktif dapat digunakan. Pemilihan obat inotropik
dan vasoaktif didasarkan pada gambaran klinis masing-masing pasien.
Anak-anak dengan penurunan curah jantung dan peningkatan resistensi
vaskular sistemik dapat bermanifestasi dengan akral dingin, penurunan
produksi urin dan tekanan darah normal setelah resusitasi cairan.
kualitasnya antara nadi perifer atau sentral, akral hangat, output urin
lebih dari 1 mL/kg/jam, status mental normal, tekanan darah normal
sesuai usia, kadar gula darah normal, dan kadar ion kalsium normal.
Pemantauan selama resusitasi adalah dengan oksimeter berdenyut,
elektrokardiogram kontinu, tekanan darah dan nadi, suhu, produksi
urin, dan glukosa dan kalsium.29,30
Transfusi darah :
1. Transfusi Packed Red Cell : Transfusi Packed Red Cell (PRC) diberikan
berdasarkan saturasi vena cava superior (ScvO2) <70% atau Hb <7 g/
dL.23 Pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil dan ScvO2
<70% dianjurkan agar kadar hemoglobin dicapai >10 g/dL. Setelah
syok teratasi, kadar Hb < 7 g/dL dapat digunakan sebagai ambang
transfusi.21
2. Transfusi konsentrat trombosit : Transfusi trombosit diberikan kepada pasien
sepsis sebagai profilaksis atau terapi, dengan kriteria sebagai berikut:

A. Profilaksis diberikan pada kadar trombosit <10.000/mm3 tanpa

perdarahan aktif, atau kadar <20.000/mm3 dengan risiko perdarahan
aktif yang signifikan. Jika pasien akan menjalani operasi atau prosedur
invasif, jumlah trombosit yang dianjurkan adalah >50.000/mm3.
B. Terapi diberikan pada kadar trombosit <100.000/mm3 dengan
perdarahan aktif.21

3. Transfusi plasma : Transfusi plasma beku segar (FFP) diberikan

kepada pasien septik dengan gangguan purpura trombotik, meliputi:
 koagulasi intravaskular diseminata (DIC), mikroangiopati trombotik
sekunder, dan purpura trombositopenik trombotik. 21

Nutrisi diberikan setelah respirasi dan hemodinamik stabil,

sebaiknya secara enteral dengan kebutuhan fase akut 57 Kkal/kg/hari
dan protein 60% dari total kebutuhan protein (0-2 tahun: 2-3
g/kg/hari; 2- 3 tahun: 1,5-2 g / kg / hari; 3-18 tahun: 1,5 g / kg / hari).
30

Pemberian antibiotik, antijamur, atau antivirus sesuai sumber

infeksi harus segera dimulai dalam 24 jam pertama setelah didiagnosis
sepsis. Melakukan tindakan seperti debridement, menghilangkan abses
dan nanah, membuka alat dan memasang kateter di dalam tubuh
merupakan bagian dari pemberantasan sumber infeksi.
Kriteria DSS untuk keluar dari Intensive Care Unit adalah pasien
dengan kompensasi hemodinamik lebih dari 24 jam tanpa vasopresor,
dengan hematokrit stabil dan trombosit meningkat di atas
20.000/mm3, stabilitas ventilasi dengan dukungan minimal (O2
suplementasi atau ventilasi noninvasif jangka pendek) dan stabil
secara metabolik dari disfungsi organ (bahkan jika secara artifisial,
misalnya, dengan hemodialisis) dapat dipertimbangkan untuk rujukan ke unit

stepdown.21,22

Pasien dipulangkan dari rumah sakit ketika tidak ada demam

selama 48 jam, telah terjadi perbaikan kondisi klinis umum (kesejahteraan,
nafsu makan yang baik, status hemodinamik, dan urin output), dan
hematokrit dan jumlah trombosit keduanya stabil tanpa terapi cairan
intravena.20 Pasien pada kasus tersebut dipulangkan tanpa demam, nafsu
makan meningkat, tidak ada dyspnea, nadi dalam batas normal, diuresis
>2 mL/KgBB/jam, syok lebih dari 3 hari teratasi, tidak ada asites, trombosit
>50.000/mm3. 21-23
Sebuah studi analisis retrospektif oleh Pothapregada S et al (2016)
mempelajari 261 kasus demam berdarah tidak berat (60,9%) dan infeksi
dengue berat (39,1%). Tanda-tanda peringatan dini yang umum pada saat
masuk adalah muntah terus-menerus (75,1%), pembesaran hati (59,8%),
ekstremitas dingin dan lembap (45,2%), nyeri perut (31,0%), hipotensi
(29,5%), gelisah (26,4%), pusing (23,0%), perdarahan (19,9%), dan
oliguria (18,4%). Manifestasi umum dari infeksi dengue berat adalah
syok (39,1%), perdarahan (19,9%), dan disfungsi multi organ (2,3%).
Penyebab umum untuk hasil yang buruk adalah kegagalan multiorgan,
ensefalopati, dan syok refrakter cairan. 30 (Tingkat bukti 2B, B
Rekomendasi).
Menurut Satari et al (2018) yang mengumpulkan data dari 145
pasien dengan diagnosis demam berdarah dengue (DBD), sindrom syok
dengue (DSS), dan sindrom dengue diperluas (EDS) yang memenuhi
kriteria WHO 2011 di RSCM mulai Januari 2013 sampai Desember 2016,
52 pasien (35,8%) mengalami DSS. Analisis bivariat menghasilkan faktor-
faktor yang signifikan termasuk malnutrisi, kelebihan gizi, dan obesitas,
perdarahan gastrointestinal, hemokonsentrasi, asites, leukosit 5,000
mm3, ensefalopati, peningkatan enzim hati dan kelebihan beban. Hasil
analisis multivariat menunjukkan bahwa variabel hemokonsentrasi dan
peningkatan enzim hati merupakan faktor prognostik DSS.31 (Tingkat bukti
2B, rekomendasi B).
Pasien yang mengalami EDS sebanyak 44 pasien (30,3%) dengan
manifestasi ensefalopati 14 pasien (9,6%), peningkatan enzim hati 21
pasien (14,5%), overload 18 pasien (12,4%), AKI 2 pasien (1,4%) ,
koinfeksi dengan infeksi diare 1 (0,7%), ISK 1 (0,7%), dan konjungtivitis
1 (0,7%), hiponatremia 7 pasien (4,8%), dan hipokalemia 1 pasien (0,7%).
32

Berdasarkan penelitian retrospektif dari Dahman et al (2017) yang

dilakukan dari semua pasien anak dengan kecurigaan infeksi dengue yang
dirawat di Rumah Sakit Mukalla dan universitas dari Desember 2015 hingga
Maret 2016 terdiri dari 123 pasien. DF klasik terjadi pada 120 kasus (97,6%)
dan hanya satu kasus (0,81%) yang mengalami sindrom syok dengue.
Manifestasi yang paling umum termasuk demam (100%), muntah (64,2%),
anoreksia (52%), sakit perut (48%), dan kelemahan umum (42,3%).
Manifestasi hemoragik hadir pada (17%) kasus. Presentasi yang tidak
biasa termasuk manifestasi pernapasan atas (20,3%), efusi pleura
(3,2%), hipotensi (22%), takikardia (16,3%), bradikardia (13,6%), dan
hematuria (1,6%).32 (Tingkat bukti 2B, rekomendasi B).

Studi observasional prospektif (Rahman MA et al, 2018) melakukan 100

kasus kasus demam berdarah yang didiagnosis secara serologis untuk
keterlibatan hati dari Januari 2016 hingga Desember 2016 menunjukkan
mean Aspartate Transaminase (AST), Alanine Transaminase (ALT) dan Alkaline
Phosphatase (ALP) nilai masing-masing adalah 415,7 U/L, 253U/L dan
243,8U/
L. Derajat gangguan fungsi hati secara signifikan lebih tinggi pada kelompok
Demam Berdarah Dengue Berat dibandingkan dengan kelompok Demam
Berdarah. Peningkatan enzim hati dapat digunakan sebagai faktor prediktif

positif yang baik dalam prognostik Demam Berdarah Dengue Berat.34 (Tingkat

bukti 2B, rekomendasi B).

Pemilihan koloid pada pasien yang tetap syok meskipun telah
diberikan kristaloid 30 ml/kg, gelatin 4% merupakan koloid yang lebih
disukai pada kelompok ST dan satu pasien juga menerima albumin. Pada
kelompok ST+, albumin digunakan sebagai koloid pilihan pada 42% pasien
(penyelamatan albumin). Penyelamatan koloid disarankan oleh WHO dan
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) pada syok refrakter
meskipun kristaloid di mana perdarahan telah disingkirkan. Albumin lebih
disukai pada kelompok ST+ dan disarankan oleh CDC di SD. Sebuah
strategi menggunakan "Albumin Rescue" telah terbukti menunjukkan
penurunan "cairan merayap" dan kematian pada syok luka bakar yang
parah, kondisi lain yang berbagi patofisiologi serupa dari kebocoran
kapiler yang luas dan kecenderungan sindrom kompartemen sebagai SD.
Pada syok septik, manfaat albumin yang dilaporkan termasuk mendukung
glikokaliks yang terganggu,33 (Tingkat bukti 2B, rekomendasi B).
 TIdentifikasi dini dari tanda-tanda peringatan sebelumnya, intervensi tepat waktu

dan pemantauan yang waspada dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas pada anak-

anak dengan infeksi dengue berat. Sebagian besar kasus mencapai pemulihan yang

memuaskan setelah perawatan tepat waktu. Pasien DE yang meninggal umumnya

mengalami peningkatan tonus yang parah, deserebrasi dan kegagalan pembuluh darah

perifer secara terminal. Mereka yang selamat biasanya sembuh total.20

Prognosis ad vitam pada pasien tersebut adalah dubia ad bonam

karena terdapat Encephalopathy Dengue yang termasuk dalam dengue berat
dengan resiko komplikasi yang lebih tinggi dan ditemukan ketidaksadaran
selama rawat inap, tetapi selama observasi gejala klinis menunjukkan
perbaikan yang signifikan dalam beberapa hari. Untuk fungsi dan santionam
prognosisnya ad bonam karena DBD merupakan penyakit virus dan sekali
pasien sembuh tidak akan mengganggu fungsi kehidupan selanjutnya.
REFERENSI

1. Smith AW, Ool EE, Horstick O, Wills B. Dengue. Lancet 2019; 393: 350- 63.

2. Haryanto B. Demam Berdarah Indonesia : Status, Kerentanan, dan Tantangan. Dalam :

Topik Terkini dalam Penyakit Berkembang Tropis dan Kedokteran Perjalanan.

Intechopen. 2018. Bab 5, hal 8-93.

3. Harapan H, Michie A, Mudatsir M, Sasmono RT, Imrie A. Epidemiologi

demam berdarah dengue di indonesia : analisis data lima dekade

surveilans penyakit nasional. Catatan Res BMC; 2019: 350
4. Hadinegoro SRS, Moedjito I, Hapsari MMD, Alam A. In: Buku Ajar Infeksi &

Penyakit Tropis edisi 4. Jakarta Pusat: Badan Penerbit Ikatan Dokter

Anak Indonesia. 2018; hal 189-204.
5. Organisasi Kesehatan Dunia. Pedoman Komprehensif Pencegahan dan

Pengendalian Demam Berdarah Dengue dan Demam Berdarah Dengue. Edisi

Revisi dan Perluasan. New Delhi: Organisasi Kesehatan Dunia, Kantor
Regional untuk Asia Tenggara, 2011
6. Organisasi Kesehatan Dunia. Strategi Global Pencegahan dan Pengendalian

Dengue 2012-2020. Jenewa, Swiss: Organisasi Kesehatan Dunia, 2012.

7. Organisasi Kesehatan Pan Amerika. Dengue : pedoman perawatan pasien

di wilayah amerika. Washington, DC: PAHO, 2016.

8. Guzman MG, Gubler DJ, Izquierdo A, Martinez E, Halstead SB. Infeksi

dengue. Penerbit Macmillan. Ulasan Alam. Primer Penyakit. 2016. Vol

2 hal 1-25.
9. Reddy GC, Nagendra K. Gambaran klinis dan diagnostik demam berdarah

dengue pada anak-anak. Int J Contemp Pediatr. 2018;5(3):791- 797.

10. Badiger S, Matti M, Goudar V. Penerapan pedoman WHO-2009 dalam

pengelolaan demam berdarah pada anak dan evaluasi hasilnya. Int J

Contemp Pediatr.. 2018 Mar;5(2): 591-4.
11. Hadinegoro SR, Moedjito J. Chairulfatah A. Pedoman diagnosis dan
tatalaksana infeksi virus dengue pada anak. Edisi ke-1. Indonesia:UKK
infeksi dan penyakit tropis IDAI; 2014. Hal 13-31.
12. Pothapregada S, Sivapurapu V , Kamalakannan B, Thulingham M. Validitas

dan kegunaan pedoman WHO yang direvisi pada anak-anak dengan demam
berdarah. Jurnal Penelitian Klinis dan Diagnostik 2018;12(5): SC01-SC05.
13. Tewari K, Tewari VV, Mehta R. Profil klinis dan hematologi pasien dengan

demam berdarah di rumah sakit perawatan tersier – Sebuah Studi Observasi.

Mediterr J Hematol Menginfeksi Dis 2018, 10(1): e201802.
14. Diaz DM, Saez JAF. Sebuah Studi tentang profil klinis dan laboratorium pasien anak

dengan demam berdarah di Rumah Sakit Havana, Kuba.J Integr Pediatr Healthc

2017;1(1):1-5.
15. Robinson M, Sweeney TE, Barouch-Bentov R, Sahoo MK, Kalesinskas L,

Vallania F, dkk. Set 20-Gen Prediktif Perkembangan ke Dengue Parah.

Laporan Sel. 2019; 26:1104–11.
16. Tadkalkara N, Gantia K, Ghoshb K, Basu A. Patogenesis DBD terkait

disfungsi hematologi. Buletin Demam Berdarah 2016;39:32-40.

17. Jagadishkumar K, Jain P, Manjunath VG, Umesh L. Keterlibatan Hati dalam

Demam Berdarah pada Anak. Jurnal Pediatri Iran 2012;22(2):231-236

18. Alcala AC, Hernandez-Brazo R, Medina F, Coll DS, Zambrano JL, del Angel RM, dkk.

Protein non-struktural 1 (NS1) virus dengue disekresikan dari sel nyamuk yang
terinfeksi melalui jalur yang bergantung pada caveolin-1 non-klasik.
Jurnal Virologi Umum 2017;98:2088–2099.
19. Tuan NM, Nhan HT, Chau NVV, Hung NT, Tuan HM, Trem TV, dkk.

Algoritma Berbasis Bukti untuk Prognosis Dini Dengue Parah di Rawat

Jalan. Penyakit Menular Klinis 2017;64(5):656–63.
20. Agarwal A, Singh P, Argawal A, Tiwari G. Sindrom Demam Berdarah yang Diperluas -

Pelajaran yang Dipetik. IJTDH. 2017; 28(4):1-8.

21. Kadam DB, Sonali S, Ajay C. Perluasan demam berdarah. Jurnal Asosiasi
Dokter India 2016;64.
22. Anam AL, Shumy F, Rabbani R, dkk. Sindrom Dengue yang Diperluas:

Manifestasi Gastrointestinal. Bangladesh Crit Care J. 2018; 6 (1): 34-39.

23. Gulati S, Maheshwari A. Manifestasi Atipikal Dengue. Kesehatan Trop Med
Int 2017; 12:1087-95.
24. Venkatachalapathy P, Ranjit S. Manajemen cairan pada demam

berdarah. Jurnal Pediatri Praktis India. 2018;20(1):16.

25. Dey A, Dhabe H, Shah I. Penggantian cairan pada anak dengan demam berdarah

dan faktor yang berhubungan dengan edema paru. Jurnal Oncall Anak.
2017;4(2):hal31-4.
26. Yuliarto S, Kadafi KT, Anitasari D. Resusitasi Cairan Restriktif versus Liberal

pada Anak dengan Sindrom Syok Dengue: Perbedaan Hasil Klinis dan
Parameter Hemodinamik. Int J Pediatr 2019; 7(4): 9215-24.

27. IDAI. Konsensus diagnosis dan tatalaksana sepsis pada anak.

Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2016.

28. Plunkett A, Tong J. Sepsis pada anak-anak. BMJ 2015; 350: hal 3017.

29. Pedoman BAGUS. Sepsis: pengenalan, diagnosis

dan dini
pengelolaan. Diterbitkan: 13 Juli 2016
REFERENSI BERBASIS BUKTI
30. Pothapregada S, Kamalakannan B, Thulsingham M, Sampath S. Profil klinis

pasien anak dengan demam berdarah. J Glob Menginfeksi Dis. 2016;8(3):115-20.

31. Satari HI, Mardani RA, Gunardi H. Dalam: Faktor Prognosis Sindrom Syok

Dengue pada Anak. Jakarta: Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia/RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo; 2018.
Sari Pediatri, Vol. 20, Nomor 3.
32. Dahman HAB, Hatem EA. Spektrum klinis demam berdarah pada anak-anak yang

dirawat di rumah sakit di kota Mukalla, Yaman. Jurnal Kedokteran Internasional di

Negara Berkembang. 2017; 3(1): 92-8.

33. Rahman MA, Rao KVR, Sravya V. Prediksi keparahan infeksi dengue pada

anak berdasarkan keterlibatan hati. Jurnal IOSR Ilmu Gigi dan Kedokteran
2018;17(8):44-49
34. Ranjit S, Ramanathan G, Ramakrishnan, Kisson N. Intervensi yang ditargetkan

pada anak-anak yang sakit kritis dengan demam berdarah parah. India J Crit Care

Med.2018;22:15.

50
 Lampiran

foto pasien
Rontgen Dada
Status nutrisi
 Pusat Oxford untuk Tingkat Bukti Kedokteran Berbasis Bukti

Terapi
/ Perbedaan diagnosa Ekonomi dan keputusan
Tingkat
Pencegahan, Prognosa Diagnosa / prevalensi gejala
analisis
Etiologi / Bahaya belajar

SR (dengan SR (dengan homogenitas*) SR (dengan homogenitas*) dari SR (dengan homogenitas*)

1a Homogenitas*) studi kohort awal; CDR” Tingkat 1 studi diagnostik;

dari kohort prospektif
SR (dengan homogenitas*)
RCT dari
divalidasi dalam populasi CDR” dengan 1b studi studi studi ekonomi Level 1
dari
yang berbeda pusat klinis yang berbeda

Analisis berdasarkan biaya yang

RCT individu (dengan Studi kohort awal Memvalidasi** studi kohort calon kelompok masuk akal secara klinis atau
individu
1b Keyakinan sempit dengan > 80% tindak lanjut; dengan referensi yang baik” ” ” alternatif; sistematis
belajar dengan tindak lanjut yang
Selang") CDR” divalidasi dalam standHMD; atau CDR ”diuji review (s) dari bukti; dan
baik ****
satu populasi dalam satu pusat klinis termasuk multi-arah
analisis sensitivitas

Mutlak SpPin dan Analisis nilai yang lebih baik atau

1c Semua atau tidak sama sekali Semua atau tidak ada seri kasus Semua atau tidak ada seri kasus
SnNouts” “ nilai yang lebih buruk

SR (dengan homogenitas *)
SR (dengan
SR (dengan homogenitas*) SR (dengan homogenitas*)
2a Homogenitas*) dari dari studi kohort retrospektif SR (dengan homogenitas*)
atau kelompok kontrol yang studi diagnostik Level >2 dari 2b dan studi yang lebih baik studi ekonomi Level >2
Belajar kelompok
tidak diobati di RCT

Analisis berdasarkan biaya yang

Studi kohort retrospektif
Studi kohort eksplorasi** masuk akal secara klinis atau
Studi kohort individu atau tindak lanjut dari
(termasuk kualitas rendah dengan referensi yang baik” ” ” Retrospektif kelompok alternatif; terbatas
2b pasien kontrol yang tidak
standHMD; setelaChDR”
diobati
RCT; misalnya, dalam RCT; Derivasi CDR” atau studi, atau tindak lanjut yang
review (s) dari bukti, atau
<80% derivasi, atau divalidasi hanya pada buruk studi tunggal; dan termasuk
divalidasi pada split-
menindaklanjuti) sampel terpisah§§§ atau database sensitivitas multi-arah
sampel§§§ hanya
analisis

“Hasil”
2c Riset; Ekologis
Penelitian “Hasil” Studi ekologi Audit atau hasil penelitian
studi

SR
(dengan
3a Homogenitas*) SR (dengan homogenitas*) dari 3b dan SR (dengan homogenitas*) SR (dengan homogenitas*) dari 3b
dari studi yang lebih baik dari 3b dan studi yang lebih baik dan studi yang lebih baik
studi kasus-kontrol

Analisis berdasarkan alternatif atau

Individu Tidak berurutan belajar; atau Tidak berurutan biaya yang terbatas, perkiraan

3b Kasus- kualitas data yang buruk, tetapi

Studi Kontrol tanpa standar referensi yang
diterapkan secara konsistenHMD
studi kohort, atau
termasuk analisis sensitivitas yang
populasi yang sangat
digabungkan secara klinis
terbatas
variasi yang masuk akal.

Seri kasus (dan

buruk Seri kasus (dan miskin Studi kasus-kontrol, buruk atau Seri kasus atau
4 kelompok berkualitas dan
kasus-kontrol Analisis tanpa analisis
kualitas prognostik kelompok tidak mandiri referensi referensi pengganti
studi§§) sensitivitas
studi***) standar standaHMD

Pendapat ahli tanpa

Pendapat ahli tanpa
kritis eksplisit Ahli pendapat tanpa Pendapat ahli tanpa penilaian kritis eksplisit Ahli pendapat tanpa
5 penilaian, atau berdasarkan
fisiologi, bangku penilaian kritis eksplisit, atau kritis eksplisit, atau berdasarkan penilaian, atau berdasarkan penilaian kritis eksplisit, atau
penelitian berdasarkan fisiologi, penelitian fisiologi, penelitian bangku atau fisiologi, bangku berdasarkan teori ekonomi atau
"paertatauma" bangku atau "prinsip pertama" "prinsip pertama" penelitian "prinsip pertama"
prinsip” "pearttaauma"
prinsip”
 Kategori Rekomendasi

Tingkat

Bukti ilmiah yang baik menunjukkan bahwa manfaat layanan klinis secara
A substansial lebih besar daripada potensi risikonya. Dokter harus mendiskusikan
layanan dengan pasien yang memenuhi syarat.

Setidaknya bukti ilmiah yang adil menunjukkan bahwa manfaat layanan klinis
B lebih besar daripada potensi risikonya. Dokter harus mendiskusikan layanan
dengan pasien yang memenuhi syarat.

Setidaknya bukti ilmiah yang adil menunjukkan bahwa ada manfaat yang
diberikan oleh layanan klinis, tetapi keseimbangan antara manfaat dan
C risiko terlalu dekat untuk membuat rekomendasi umum. Dokter tidak
perlu menawarkannya kecuali ada pertimbangan individu.

Setidaknya bukti ilmiah yang adil menunjukkan bahwa risiko layanan klinis
D lebih besar daripada manfaat potensial. Dokter tidak boleh secara rutin
menawarkan layanan kepada pasien tanpa gejala.

Bukti ilmiah kurang, berkualitas buruk, atau bertentangan, sehingga

keseimbangan risiko versus manfaat tidak dapat dinilai. Dokter harus
Saya membantu pasien memahami ketidakpastian seputar layanan klinis.
56