Catatan Status Kesehatan Keluarga FORMAT 1A

Puskesmas : No. Register Tanggal Untuk mencapai pelayanan kesehatan terdekat :

Nama KK : Puskesmas Pusling/ BP Desa
Alamat : Pustu

Terjangkau dengan : 1. Jalan kaki

2. Sepeda
3. Motor
4. Mobil/angkut
Tidak terjangkau

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA (TERMASUK KEPALA KELUARGA)

HUB.
N NAMA ANGG. KEADAAN
KELUARG L/P UMUR PDDKAN PEKERJAAN AGAMA IMUNISASI BHS KET
O KELUARGA SEHAT
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
1. TIPE KELUARGA :
2. TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA SAAT INI :
3. TUGAS PERKEMBANGAN KELUARGA YANG :
BELUM TERPENUHI
BIOLOGIS PSIKOLOGIS SOSIAL EKONOMI LINGKUNGAN RUMAH
4. Kebersihan keluarga 12. Keadaan Emosi/Mental 19. hubungan dgn orang lain 26. kebersihan dan kerapihan
Bersih Stabil Harmonis Bersih
Kotor Labil :........................... Tidak harmonis Kotor, .............................
. Dialami :.................................. ........................................
Dialami oleh :..........................
5. Penyakit Sering Diderita 13. Koping Keluarga 20. Kegiatan organisasi sosial 27.Penerangan (sinar matahari
Tidak ada Adaptif Tidak ada masuk ke dl rumah)
Ada Maladaptif Ada, jenis Baik ................................
......................................... Cara kegiatan: ....... .......................... Kurang ............................
menyikapi:....................... ....... ........................ .................................................
.......................................... .................................................
.
6. Penyakit Menular 14. Kebiasan Buruk 21.Keadaan Ekonomi 28. Ventilasi
Tidak Ada ....................oleh...................... (pendapatan & alokasi) Baik
Ada ....................oleh...................... Cukup Kurang baik
..................diderita................... ....................oleh...................... Kurang .................................................
. ....................oleh...................... ................................................
..................diderita...................
.
7. Penyakit tidak menular 15. Rekreasi SPIRITUAL KULTURAL KLG 29. Jamban
Tidak ada ................................................ 22.Ketaatan Beribadah Tidak Ada
Ada ................................................ Taat Ada
..................diderita................... ................................................ Tidak taat Bersih Kotor
.
..................diderita...................
.
8. Pola makan 16. Pola komunikasi 23.Keyakinan ttg kesehatan 30.Sumber & kualitas air minum
Frekuensi:........................../har keluarga Yakin,..............................
i Terbuka Tidak yakin,.....................
Jenis bahan:.............................. Tertutup .................................................
Cara pengolahan:...................... .................................................
..................................................
9.Pola Istirahat 17. Pengambilan Keputusan 24.Nilai dan Norma 31. Pemanfaatan Halaman
 Teratur ;.......................j/hr Bapak Sesuai Ada
Tidak teratur Ibu Tidak Sesuai Tanaman obat Keluarga
Masalah .................................. ......................................... ................................................. Tanaman Hias
................................................. ......................................... . Tidak ada
.................................................
10. Reproduksi/akseptor KB 18. Peran Informal 25. Tradisi yg mempengaruhi 32. Pembuangan air kotor
Ya : Jenis KB :......................... ................................................. kesehatan terbuka, aliran ke..................
Akseptor:.......................... ................................................. Tidak ada tertutup, aliran ke.................
Tidak: Alasan:.......................... ................................................. Ada,................................... kondisi:........................................
.....................................................
.....................................................
.
11. Pernah Terpapar Penyakit Tanda Tangan 30. Pembuangan sampah
Covid Dibakar
Tidak Pernah Kepala Keluarga Ditimbun
Pernah Dikumpulkan di TPS
..................diderita...................
.
..................diderita...................
.

Catatan Status Kesehatan Individu FORMAT 1B

STATUS
NAMA PERKAWINAN
JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR AGAMA
(1) Kawin (2) Tdk kawin ( ) Laki-laki
(3) Janda (4) Duda ( ) Perempuan
PENDIDIKAN INFORMASI
ALAMAT PEKERJAAN SUKU BANGSA
TERAKHIR KHUSUS

KHUSUS BALITA
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG TB /BB STATUS IMUNISASI
Cm/ ( ) BCG: x ( ) Polio; x ( )campak:
Kg kali
( ) DPT : x ( ) H-B : x
a. PERTUMBUHAN b. PERKEMBANGAN
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
KHUSUS WANITA USIA SUBUR (WUS)
a. HAID b. KEHAMILAN
SIKLUS POLA GRAVID PARTUS ABORT
A
hari Teratur / Tidak
B. RIWAYAT KES. KELUARGA JUMLAH USIA ANAK HAID
LAMA
(KETURUNAN) DARAH TERAKHIR TERAKHIR
( ) normal
hari
( ) tdk normal IMUNISASI TT
KEHAMILAN KEHAMILAN
USIA SAAT MENARCHE
YG LALU KINI
tahun kali kali
IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. BIOLOGIS
POLA ELIMINASI AKTIVITAS
POLA MAKAN POLA MINUM POLA TIDUR (BAB/BAK REKREASI
KELUARGA

B. PSIKOLOGIS C. SOSIAL
KEADAAN EMOSI 1. HUBUNGAN ANTAR KELUARGA 2. HUBUNGAN DG ORANG LAIN

D. SPIRITUAL / KULTURAL
 1. PELAKSANAAN IBADAH KEYAKINAN TENTANG KESEHATAN

V. PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM KESADARAN TINGGI BADAN BERAT BADAN
Cm Kg
A. TANDA-TANDA VITAL
SUHU TUBUH NADI PERNAPASAN TEKANAN DARAH

B. PEMERIKSAAN FISIK DAN KEBERSIHAN PERORANGAN (Fokus)

1. PEMERIKSAAN INPEKSI 2. PEMERIKSAAN PALPASI 3. PEMERIKSAAN PERKUSI 4. PEMERIKSAAN
AUSKULTASI

C. LAIN-LAIN
TERAPI MEDIK

VI. DATA PENUNJANG

DIAGNOSA MEDIS LABORATORIUM

GENOGRAM :

DENAH RUMAH :
 VII. ANALISA DATA

Tanggal DATA MASALAH

DO : Ruang Lingkup
DS :

VIII. PENILAIAN (SCORING) MASALAH KESEHATAN (Contoh)

No Kriteria Perhitungan Skor Pmbenaran

1. Sifat masalah tidak atau kurang sehat 3 X 1 1 Masalah yang terjadi kurang sehat
3 dan perlu tindakan segera untuk
mencegah komplikasi

Kemungkinan masalah dapat diubah : hanya Tindakan dapat segera dilakukan

2 sebagian 1 X 2 1
2 Masalah yang terjadi dapat diperbaiki
Potensi masalah untuk keadaannya.
3 dicegah : tinggi 3 X 1 1
3 Keluarga menyadari adanya masalah
dan perlu penanganan .
Menonjolnya masalah : ada masalah berat,
4 harus segera ditangani 2 X 1 1
2

4
 POA

Nama Kepala Keluarga : Alamat

Masalah Kesehatan : Kelurahan :
Nama Penderita : RT/RW :

Tanggal No. MK Masalah Kesehatan Tujuan (SMART) Rencana Paraf

1 2 3 4 5 6
Farmasi :
Keperawatan :
Kebidanan :
 IMPLEMENTASI

Nama Kepala Keluarga : Alamat

Masalah Kesehatan : Kelurahan :
Nama Penderita : RT/RW :

Tanggal No MK Implementasi Evaluasi Paraf

1 2 3 4 5