LAPORAN KASUS DOKTER MUDA

POLI JIWA DAN NARKOBA

RSUD JENDRAL AHMAD YANI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIV. MALAHAYATI

Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

Oleh :
Sri Utami
21360218

Penguji :
dr. Woro Pramesti, Sp.KJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA DAN NARKOBA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RSUD JEND. AHMAD YANI METRO
LAMPUNG 2021
 LAPORAN KASUS DOKTER MUDA
POLI JIWA DAN NARKOBA
RSUD JENDRAL AHMAD YANI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIV. MALAHAYATI

Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

Oleh :
Sri Utami
21360218

Penguji :
dr. Woro Pramesti, Sp.KJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA DAN NARKOBA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RSUD JEND. AHMAD YANI METRO
LAMPUNG 2021

i
LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN LAYAK SEBAGAI
PASIEN LAPORAN KASUS

Seorang Pasien Dengan Gangguan Cemas Menyeluruh

Nama : Yulia Prasanti
Umur : 36 Tahun

Telah di setujui untuk menjadi pasien pada Oktober 2021

Mengetahui,

dr. Woro Pramesti, Sp. KJ

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus dengan diagnosis, “Gangguan Cemas

Menyeluruh” telah dibacakan dan di setujui pada
Oktober 2021

Oleh :
Sri Utami
21360218
Masa KKM : 04 Oktober 2021 – 06 November 2021

Penguji

dr. Woro Pramesti, Sp.KJ

iii
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Utami

NPM : 21360218
Masa KKM : 04 Oktober – 06 November 2021

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya benar-benar telah melakukan

wawancara psikiatri terhadap pasien.

Metro, Oktober 2021

Sri Utami

DAFTAR ISI

iv
HALAMAN JUDUL DALAM......................................................................... i

LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN............................................................. ii

LEMBAR PENGASAHAN.............................................................................. iii

SURAT PERNYATAAN.................................................................................. iv

DAFTAR ISI...................................................................................................... v

IDENTITAS....................................................................................................... 1

RIWAYAT PSIKIATRI................................................................................... 1

PEMERIKSAAN LAIN.................................................................................... 8

RINGKASAN.................................................................................................... 10

DIAGNOSIS BANDING.................................................................................. 11

DIAGNOSIS...................................................................................................... 11

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL........................................................................ 11

PENATALAKSANAAN................................................................................... 11

DISKUSI............................................................................................................ 11

KESIMPULAN.................................................................................................. 15

SARAN............................................................................................................... 15

DAFTAR PUSTAKA........................................................................................ 16

v
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Ny. Y
Umur : 36 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : 07 November 1985
Alamat Domisili : Jl. Rimba Kusuma No.5
Suku/Bangsa : Lampung/Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal pemeriksaan : 21 Oktober 2021
Tempat pemeriksaan : Poli jiwa RSUD Jend. Ahmad Yani Metro
Cara Datang : Datang Sendiri
No. CM : 414864

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. KELUHAN UTAMA
Pasien datang dengan keluhan sering cemas dan rasa takut sejak 1
bulan yang lalu.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

1. Autoanamnesis :
Pasien dianter oleh tetangganya dan masuk sendirian saat dilakukan
anamnesa ke Poli Jiwa dan Narkoba RSUD Jend. Ahmad Yani Metro pada
tanggal 21 Oktober 2021 dengan keluhan pasien merasa cemas, ketakutan
ketika pasien batuk dan asam lambung muncul, keluhan disertai dengan

1
emosi berlebihan dan penurunan nafsu makan ketika keluhan tersebut
muncul, keluhan ini dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Dan pasien merasa
menggaggu aktifitas kehidupan sehari-hari.

2. Alloanamnesis :
Tidak dilakukan alloanamnesis dikarenakan pasien masuk
sendirian saat dilakukan anamnesis di poli jiwa dan narkoba RSUD Jend.
Ahmad Yani Metro.

C. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

a. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien mengatakan keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Setelah
pasien terpapar covid-19. Kemudian pasien mengalami batuk berdahak
disertai darah sehingga membuat pasien cemas. Pasien juga mengatakan
memiliki riwayat asam lambung. Pasien mengatakan ketika keluhan
kambuh dia langsung merasa cemas dan rasa takut mati, pasien
mengatakan bahkan pernah berobat ke dokter spesialis THT 2 kali,
spesialis penyakit dalam dan konsul ke dokter gigi dalam waktu 1 bulan
terakhir. Namun dokter mengatakan tidak terdapat penyakit atau pasien
dalam keadaan baik-baik saja. Sehingga pada tanggal 21 Oktober 2021
pukul 10.00 WIB pasien melakukan konsultasi di poli jiwa dan narkoba
RSUD Jend. Ahmad Yani Metro.
b. Riwayat gangguan medis
Pasien mempunyai riwayat penyakit maag

D. RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien sudah pernah berobat ke spesialis THT dan spesialis
penyakit dalam. Pasien tidak ada alergi obat.

2
E. RIWAYAT PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF/NAPZA
Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah merokok, tidak
pernah meminum minuman beralkohol dan tidak pernah mengonsumsi
narkotika, psikotropika, dan bahan/zat adiktif lainnya.

F. RIWAYAT KELUARGA
Keluarga pasien belum pernah mengalami hal yang serupa.

G. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Prenatal dan Perinatal
Pasien dilahirkan cukup bulan, spontan dengan persalinan normal
ditolong bidan setempat. Berat badan lahir cukup.
2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Sejak kecil pasien di asuh oleh kedua orang tuanya dan diberi ASI
sampai dengan usia 1 tahun. Pasien tumbuh normal seperti anak
seusianya.
3. Masa Kanak Pertengahan
Pasien sekolah seperti anak biasanya dari SD hingga SMP dapat
mengikuti pelajaran dengan baik disekolahnya. Secara fisik, pasien
tumbuh seperti anak-anak seusianya.
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien melanjutkan pendidikan menjadi mahasiswa dan
menyelesaikan pendidikan di tingkat sarjana.
5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengaku sebagai ibu rumah tangga.
b. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah dan mempunyai 1 orang anak.
c. Agama
Pasien mengaku beragama Islam.
d. Aktivitas Sosial
3
 Pasien tidak pernah memiliki masalah dengan orang
disekitar rumahnya.
e. Riwayat Psikoseksual
Saat ini pasien masih memiliki seorang suami.
f. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam masalah hukum.

III. PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien seorang perempuan berusia 36 tahun, berpenampilan fisik

sesuai dengan usianya. Pasien datang ke klinik jiwa dengan

mengenakan baju kemeja abu-abu, mengenakan hijab, celana

panjang berwarna coklat. Pasien memiliki kulit sawo matang, dan

berpenampilan rapi.

2. Perilaku dan aktivitas motorik

Selama wawancara pasien terlihat normal. Respon terhadap suara

dan kontak mata baik. Saat diwawancara, pasien bisa menjawab

dengan baik, pasien bisa menceritakan keluhannya. Pasien

menjawab dengan volume sedang dan artikulasi jelas.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien sangat terbuka menceritakan semua keluhan dan riwayat

kehidupannya. Pasien bersikap kooperatif dari awal wawancara

anamnesis sampai dengan selesai.

4
B. Pembicaraan

1. Kualitas

Volume suara sedang, artikulasi jelas.

2. Kuantitas

Pasien mampu menjawab sesuai pertanyaan.

3. Hendaya Bahasa

Tidak ada hendaya bahasa, pasien dapat berbicara Bahasa Indonesia.

C. Keadaan Mood dan Afek

1. Mood/suasana perasaan : Eutimia

2. Afek/ekspresi afek : Afek luas

3. Keserasian antara respons emosional dengan topik pembicaraan

: Serasi

D. Proses Berfikir

1. Bentuk Pikir : Realistis

2. Arus Pikir : Koheren

3. Isi Pikir : Waham (-), fobia (-), obsesi (-), dan kompulsi (-)

E. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi dan Ilusi

 Halusinasi : Tidak ada

 Ilusi : Tidak ada

2. Depersonalisasi dan Derealisasi

 Dipersonalisasi : Tidak ada

 Derealisasi : Tidak ada

5
F. Sensorium dan Kognisi

1. Kesadaran : Compos mentis

2. Orientasi :

 Waktu : Baik, pasien mengetahui waktu pada saat

pemeriksaan

 Tempat : Baik, pasien mengetahui dimana pemeriksaan

dilakukan.

 Orang : Baik, pasien dapat mengenali keluarganya dan

dokter yang mewawancarainya.

3. Konsentrasi dan Berhitung : Baik, pasien masih bisa berhitung.

4. Memori dan Daya Ingat

 Segera : Tidak terganggu, pasien dapat mengingat

aktivitas yang dilakukan hari ini.

 Jangka pendek : Tidak terganggu, pasien dapat mengingat

apa yang dilakukan beberapa jam yang lalu.

 Jangka menengah : Tidak terganggu, pasien dapat mengingat

apa yang baru dilakukan pasien pada 1 bulan yang lalu.

 Jangka panjang : Tidak terganggu, pasien dapat

menceritakan masa kecilnya dengan baik.

5. Perhatian

Tidak terganggu, ketika wawancara berlangsung pasien dapat

memusatkan perhatiannya terhadap pertanyaan pemeriksa dan dapat

menjawab pertanyaan tersebut.

6
 6. Kemampuan visuospasial

Tidak dievaluasi

7. Pikiran abstrak

Tidak terganggu, pasien dapat membedakan kejadian yang tidak baik

dan baik.

8. Kemampuan membaca dan menulis

Tidak terganggu, pasien masih bisa membaca dan menulis.

9. Kapasitas intelegensia

Pasien dapat menangkap, mengingat, serta mendiskusikan apa yang

disampaikan pemeriksa terhadap pasien.

G. Daya Nilai dan Tilikan

1. Daya nilai sosial

Baik, pasien berintaraksi aktif dengan tetangga.

2. Uji daya nilai

Baik, pasien dapat membayangkan apa yang akan dilakukan pada

situasi tersebut.

3. Tilikan

Pasien memiliki tilikan derajat 4, dimana pasien menyadari dirinya

sakit ingin mencari pengobatan namun tidak tahu penyebab

penyakitnya.

H. Pengendalian impuls

Baik, selama wawancara pasien duduk dengan tenang dan

memperhatikan pertanyaan yang diajukan.

7
 I. Taraf dan Dipercaya

Secara keseluruhan informasi yang diberikan pasien dapat

dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN LAIN

A. Status Internistik
a. Tekanan Darah : 148/94 mmHg
b. Nadi : 94 x/menit
c. Respirasi : 24 x/menit
d. Suhu : 36 oC
e. Berat Badan : 55 kg
f. Tinggi Badan : 160 cm
g. IMT : 21,4
h. Mata : Anemia : - /- ; Ikterus : -/-
i. THT / KL : Tidak dievaluasi
j. Cor : Tidak dievaluasi
k. Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
l. Abdomen : DBN
m. Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), tremor (-)

B. Status Neurologis
a. GCS : E4V5M6
b. Nervus kranialis
1. N. Olfaktorius (N.I)

Tidak dievaluasi

2. N. Optik (N.II)

Tidak dievaluasi.

3. N. okulomotorius (N.III), N. trochlearis (N. IV), N. Abducens

(N.VI)

Selama wawancara pasien memiliki gerakkan bola mata

8
 yang wajar.

Kesan: Nervus dalam batas normal.

4. N. trigeminus (N.V)

Selama wawancara, wajah pasien terlihat simetris.

Kesan : Nervus dalam batas normal.

5. N. facialis (N.VII)

Pasien dapat menunjukkan ekpresi dan mengangkat alis, wajah

pasien terlihat simetris kiri dan kanan.

Kesan: Nervus dalam batas normal.

6. N. vestibulocochlearis (N.VIII)

Selama wawancara, pasien dapat menjawab pertanyaan

dengan tepat. Saat berjalan pasien terlihat stabil dan tidak

terjatuh.

Kesan: Nervus dalam batas normal.

7. N. glosssopharyngeus (N.IX),

Pasien dapat mengecap rasa manis dan asam.

Kesan: Nervus dalam batas normal.

8. N. vagus (N.X)

Pasien dapat menelan ludah.

Kesan: Nervus dalam batas normal.

9. N. aksesorius (N.XI)

Selama wawancara, terlihat pasien dapat menggerakkan

kepalanya ke kiri dan kanan.

9
 Kesan: Nervus dalam batas normal.

10. N. hypoglossus (N.XII)

Pasien dapat menjulurkan lidah dan menggerakkan ke kiri dan

kanan. Kesan: Nervus dalam batas normal.

c. Pupil : Reflek cahaya (+) / (+) ; Bulat Isokor

d. Motorik : Tidak dievaluasi

e. Refleks Fisiologis : Tidak dievaluasi

f. Refleks Patologis : Tidak dievaluasi

g. Refleks Primitif : Tidak dievaluasi

C. Pemeriksaan Penunjang

Mini Mental Stase Examination (MMSE) : Tidak dievaluasi

D. Pemeriksaan Laboratorium

Tidak dievaluasi

V. RINGKASAN
Kasus ini diambil pada tanggal 21 Oktober 2021 pukul 10.00 di Poli
Klinik Jiwa dan Narkoba Rumah Sakit Jendral Ahmad Yani Metro. Pasien
dianter oleh tetangganya dan masuk sendirian saat dilakukan anamnesa ke
Poli Jiwa dan Narkoba RSUD Jend. Ahmad Yani Metro pada tanggal 21
Oktober 2021 dengan keluhan pasien merasa cemas, ketakutan ketika
pasien batuk dan asam lambung muncul, keluhan disertai dengan emosi
berlebihan dan penurunan nafsu makan ketika keluhan tersebut muncul,
keluhan ini dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Dan pasien merasa
menggaggu aktifitas kehidupan sehari-hari.
Pasien memiliki riwayat pernah terpapar covid-16 dan asam lambung.

Saat wawancara, pasien duduk dengan tenang dan menjawab pertanyaan

yang diajukan dengan baik. Sikap terhadap pemeriksa dinilai koperatif,

10
 jawaban yang diberikan berkaitan dengan pertanyaan pemeriksa selama

wawancara. Bentuk pikir sirkumtansial, arus pikir luas, dan tidak ada

waham, ilusi, obsesi, ataupun kompulsi.

VI. DIAGNOSIS BANDING

Gangguan cemas menyeluruh (F41.1)
Gangguan somatoform (F45)

VII. DIAGNOSIS
Gangguan cemas menyeluruh (F41.1)

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan cemas menyeluruh (F41.1)
Axis 2 : Gangguan kepribadian cemas (F60.6)
Axis 3 : Penyakit system pencernaan ( K00-K93)
Axis 4 : Tidak ada diagnosis
Axis 5 : Gejala sedang, disabilitas sedang (60-51)

IX. PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi
R/ Diazepam 1 mg
Flouxetine 15 mg
Alprazolam 0.3 mg
Mfla Pulv da in cap dtd No. XXX
∫ 0-0-1

X. DISKUSI
Tiap manusia pasti mempunyai rasa cemas, rasa cemas ini terjadi
pada saat adanya kejadian atau peristiwa tertentu, maupun dalam
menghadapi suatu hal. kecemasan ini perlu dimiliki manusia. Akan tetapi
kecemasan berubah menjadi abnormal ketika kecemasan yang ada di
11
dalam diri individu menjadi berlebihan atau melebihi dari kapasitas
umumnya
Gangguan cemas merupakan gangguan yang sering dijumpai.
Angka prevalensi untuk gangguan cemas menyeluruh 3-8% dan rasio
antara perempuan dan laki laki sekitar 2:1. Seseorang dikatakan menderita
gangguan kecemasan apabila kecemasan ini mengganggu aktivitas dalam
kehidupan dari diri individu tersebut, salah satunya yakni gangguan fungsi
sosial
Gangguan cemas menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder)
adalah kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan
kekhawatiran yang berlebihan dan tidak rasional bahkan terkadang tidak
realistik terhadap berbagai peristiwa kehidupan sehari-hari. Kondisi ini
dialami hampir sepanjang hari, berlangsung sekurangnya selama 6 bulan.
Kecemasan yang dirasakan sulit dikendalikan dan berhubungan dengan
gejala-gejala somatik seperti ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan tidur,
dan kegelisahan sehingga menyebabkan penderitaan yang jelas dan
gangguan yang bermakna dalam fungsi sosial dan pekerjaan.
Terdapat beberapa Etiologi penyebab terjadinya gangguan cemas,
seperti :
a. Teori Genetik : pda sebuah studi didapatkan bahwa terdapat
hubungan genetic pasien GAD dan gangguan Depresi Mayor
pada pasien wanita. Sekitar 25% dari keluarga tingkat pertama
penderita Gad juga menderita gangguan yang sama. Sedangkan
penelitian pada pasngan kembar didapatkan angka 50% pada
kembar monozigotik dan 15% pad kembar dizigotik.
b. Teori Psikoanalitik : teori menghipotesiskan bahwa anxietas
adalah gejala dari konflik bawah sadar yang tidak terselesaikan.
Pada tingkat yang paling primitive anxietas dihubungkan
dengan perpisahan dengan objek cinta. Ada tingkat yang lebih
matang lagi pada anxietas dihubungkan dengan kehilangan
cinta dari objek yang penting.
12
 Gejala utama GAD adalah anxietas, ketegangan motorik,
hiperaktivitas autonom, dan kewaspadaan secara kognitif. Kecemasan
bersifat berlebihan dan mempengaruhi berbagai aspek kehidupan pasien.
Ketegangan motorik bermanifestasi sebagai bergetar, kelelahan, dan sakit
kepala. Hiperaktivitas autonom timbul dalam bentuk pernafasan yang
pendek, berkeringat, palpitasi, dan disertai gangguan saluran pencernaan.
Terdapat juga kewaspadaan kognitif dalam bentuk iritabilitas.

Pedoman diagnostik berdasarkan PPDGJ III yaitu :

1. Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang
berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai
beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada
keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya “free floating” atau
“mengambang”)
2. Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut :
a. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di
ujung tanduk. sulit konsentrasi, dsb
b. ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak
dapat santai);
c. Overaktivitsas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat,
jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing
kepala, mulut kering, dsb)
3. Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk
ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatik berulang
yang menonjol
4. Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa
hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama
gangguan anxietas menyeluruh, selama hal tersebut tidak
memenuhi kriteria lengkap dari episode depresi (F32.-), gangguan
anxietas fobik (F40.-), gangguan panik (F41.0), atau gangguan
obsesif-kompulsif (F42.-).
13
Terapi pasien dengan 2 cara, yaitu :

a. Farmakoterapi
 Benzodiazepin merupakan pilihan obat pertama.
Pemberian benzodazepin dimulai dengan dosis
terendah dan ditingkatkan sampai mencapai respons
terapi. Penggunaan sediaan dengan waktu paruh
menengah dan dosis terbagi dapat mencegah
terjadinya efek yang tidak diinginkan. Lama
pengobatan rata-rata adalah 2-6 minggu, dilanjutkan
dengan masa tapering off selama 1-2 minggu.
 SRI (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor) pada
pasien GAD dengan riwayat depresi. Sertraline dan
paroxetin merupakan pilihan yang lebih baik
daripada fluoksetin. Pemberian fluoksetin dapat
meningkatkan anxietas sesaat. SSRI sefektif
terutama.
b. Psikoterapi
 Terapi kognitif-perilaku.
Pendekatan kognitif mengajak pasien secara
langsung mengenali distorsi kognitif dan
pendekatan perilaku, mengenali gejala somatik
secara langsung. Teknik utama yang digunakan
pada pendekatan behavioral adalah relaksasi dan
biofeedback
 Terapi Suportif
Pasien diberikan reassurance dan kenyamanan,
digali potensi-potensi yang ada dan belum tampak,
didukung egonya, agar lebih bisa beradaptasi
optimal dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.
 Psikoterapi Berorientasi Tilikan
14
 Terapi ini mengajak pasien untuk mencapai
penyingkapan konflik bawah sadar, menilik
egostrength, relasi obyek, serta keutuhan self
pasien. Dari pemahaman akan komponen-
komponen tersebut, kita sebagai terapis dapat
memperkirakan sejauh mana pasien dapat diubah
untuk menjadi lebih matur; bila tidak tercapai,
minimal kita memfasilitasi agar pasien dapat
beradaptasi dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.

XI. KESIMPULAN
a. Pasien didiagnosis dengan Gangguan Cemas Menyeluruh
b. Diperlukan kedisiplinan bagi pasien untuk mengkonsumsi obat dan
pengawasan dari keluarga.
c. Diperlukan membuat suasana nyaman agar pasien tenang dan tidak
mudah cemas
d. Dukungan keluarga seperti motivasi,doa,dll.

XII. SARAN
Control/konsultasi kembali bila masih terjadi gangguan cemas dan
kondisi memburuk.

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Elvira, S.D., Hadisukanto, G., 2017. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: Badan
Penerbit FKUI. 284-288.
2. Maslim, R. 2003. Pedoman Diagnostik Gangguan Jiwa di Indonesia III
(PPDGJ III). Jakarta: Departemen Kesehatan RI. Hal 74
3. Humaida, R., Ningsih, C., Kurniawati, E., & Komarudin, U. (2016).
Diagnosis dan Terapi pada Pasien Gangguan Ansietas Menyeluruh Pria
usia 60 tahun. Jurnal Medula, 6(1), 149-154.

16