FORMULIR ISIAN

LOMBA KEBERSIHAN DAN KETEDUHAN

ANTAR DESA/ KELURAHAN TINGKAT KABUPATEN PATI 2019

A. LEMBAR PERNYATAAN
Meningkatkan Kebenaran Data Sangat Diperlukan Dalam Penilaian Dokumen, Bersama Ini Saya
Sebagai Kepala Desa Pesagen Kecamatan Gunungwungkal, Menyatakan Bahwa Isian Profil Desa
Ini Telah Dengan Sebenarnya Dan Dapat Saya Pertanggungjawabkan.

B. DATA UMUM
Desa : Pesagen
Kecamatan : Gunungwungkal
Luas Wilayah : 221 Ha
Jumlah Penduduk : 1.268 Jiwa
Kepala Desa : MUZDALIFAH,SH
No.Telp/ HP / WA : 082299340873
Kontak Person : Nama : ANIP MUZAQQIN
No HP/WA : 085326077012

C. DOKUMEN KEBIJAKAN DAN FOTO DOKUMENTASI

1. Kebijakan pengelolaan sampah ( lampirankan fotocopy perdes, surat endaran, sk, mou, atau
bentuk kebijakan lainnya )
2. Kelembagaan pengelolaan sampah dan kelompok masyarakat peduli lingkungan ( lampirkan
fotocopy sk atau kebijakan terkait kelembagaan pengelolaan sampah serta kelompok
masyarakat peduli lingkungan )
3. Foto dokumentasi ( kegiatan warga, ketersediaan sarana prasarana pengelolaan sampah,
kebersihan lingkungan, penghijauan lingkungan, pemanfaatan lahan olah warga, ruang
terbuka hijau/ taman publik, kreasi dan inovasi, aktivitas pengelolaan sampah/ bank
sampah)

Pati, 8 November 2019

Mengetahui
Camat Gunungwungkal Kepala Desa Pesagen

EKO PURWANTORO,S Sos MUZDALIFAH,SH

NIP : 19700501 199101 1 002