INDIKATOR PERILAKU LAYANAN KLINIS

No.
: ....../Dftr tilik/PKM-SKW/..../2018
Dokumen
DAFTAR No. Revisi : 0
UPT TILIK Halaman : 1/3
Puskesmas
Sukawening

Unit :.................................................................................
Nama Petugas : .................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ................................................................................

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

1. Mencuci tangan memakai sabun sebelum dan
sesudah memeriksa pasien?
2. Menyapa pasien dengan ramah?
3. Mencocokan identitas pasien pada waktu
melayani pasien?
4. Melakukan anamnesa sesuai SOP?
5. Melakukan pemeriksaan fisik dan vital sesuai
SOP?
6. Membuat diagnosa sesuai hasil anamnesa
dan pemeriksaan?
7. Memberikan therapi sesuai diagnose?
8. Mengisi rekam medik secara lengkap?

Compliance rate (CR) : ..............................................%

Garut,......................2018
Pelaksana / Auditor

( )
NIP.

INDIKATOR PERILAKU LAYANAN KLINIS

DAFTAR No. : ....../Dftr tilik/PKM-SKW/..../2018
TILIK Dokumen
 No. Revisi : 0
Halaman : 1/3

UPT
Puskesmas
Sukawening

Unit :.................................................................................
Nama Petugas : .................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ................................................................................

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

1. Mencuci tangan memakai sabun sebelum dan
sesudah memeriksa pasien?
2. Menyapa pasien dengan ramah?
3. Mencocokan identitas pasien pada waktu
melayani pasien?
4. Melakukan anamnesa sesuai SOP?
5. Melakukan pemeriksaan fisik dan vital sesuai
SOP?
6. Membuat diagnosa sesuai hasil anamnesa
dan pemeriksaan?
7. Memberikan therapi sesuai diagnose?
8. Memberikan penjelasan kepada pasien
sebelum melakukan tindakan?
9. Menggunakan APD secara lengkap pada
waktu melakukan tindakan medis?
10. Melakukan prinsip-prinsip pencegahan

infeksi dengan cara sterilisasi alat.

11. Tidak melakukan recapping setelah

melakukan tindakan penyuntikan

12. Mengisi rekam medik secara lengkap?

Compliance rate (CR) : ..............................................%

Garut,......................2018
Pelaksana / Auditor
 ( )
NIP.

INDIKATOR PERILAKU LAYANAN KLINIS

No.
DAFTAR : ....../Dftr tilik/PKM-SKW/..../2018
Dokumen
TILIK
No. Revisi : 0
 UPT Halaman : 1/3
Puskesmas
Sukawening

Unit :.................................................................................
Nama Petugas : .................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ................................................................................

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

1. Mencuci tangan memakai sabun sebelum dan
sesudah memeriksa pasien?
2. Menyapa pasien dengan ramah?
3. Mencocokan identitas pasien pada waktu
melayani pasien?
4. Melakukan anamnesa sesuai SOP?
5. Melakukan pemeriksaan fisik dan vital sesuai
SOP?
6. Membuat diagnosa sesuai hasil anamnesa
dan pemeriksaan?
7. Memberikan therapi sesuai diagnose?
8. Memberikan penjelasan kepada pasien
sebelum melakukan tindakan?
9. Menggunakan APD secara lengkap pada
waktu melakukan tindakan medis?
10. Melakukan prinsip-prinsip pencegahan
infeksi dengan cara sterilisasi alat.
11. Tidak melakukan recapping setelah
melakukan tindakan penyuntikan
12. Mengisi rekam medik secara lengkap?

Compliance rate (CR) : ..............................................%

Garut,......................2018
Pelaksana / Auditor

( )
NIP.
 INDIKATOR PERILAKU LAYANAN KLINIS
No.
: ....../Dftr tilik/PKM-SKW/..../2018
Dokumen
DAFTAR No. Revisi : 0
UPT TILIK Halaman : 1/3
Puskesmas
Sukawening

Unit :.................................................................................
Nama Petugas : .................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ................................................................................

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

1. Menyapa pasien dengan ramah?
2. Mencocokan identitas pasien pada waktu
melayani pasien?
3. Menuliskan etiket obat yang akan diberikan
kepada pasien secara lengkap
4. Memberikan penjelasan kepada pasien
tentang anjuran minum obat dan efek
samping obat sebelum menyerahkan obat

Compliance rate (CR) : ..............................................%

Garut,......................2018
Pelaksana / Auditor

( )
NIP.