UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA MALUKU

THE MOLUCCAN CHRISTIAN UNIVERSITY OF INDONESIA

JALAN OT. PATTIMAIPAUW, TALAKE – AMBON 97115

Cable Adress : U.K.I.M. Ambon Bank Account

P.O.Box : 971151 CIMB : 800155485700
Telp / Phone : (0911) 348521 - 355119 BRI : 0562 01 000691 308
Fax : (0911) 346206 Email : Ukim_maluku@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA KKN PPM SEMESTER GANJIL

TAHUN AKADEMIK 2021 / 2022

IDENTITAS AKADEMIK

1). NAMA : Yunita Tuhalauruw

2). NPM : 12114201180057
3). JENIS KELAMIN : Perempuan
3). PRODI : Ilmu keperawatan
4). FAKULTAS : Kesehatan

5). JUMLAH SKS YANG : 137 SKS

TELAH DIPEROLEH

6). Pembayaran KKN :

Rp. 1. 500.000
 IDENTITAS PRIBADI
✓
1). No. Hp (WA Aktif) : 082398906620
2). Email (Aktif) : yunitatuhalauruw06@gmail.co
m
3). Data Vaksin Covid – 19 :

Khusus bagi yang sudah

divaksin,

:
Sudah divaksin
Nama Vaksin yang diterima
Belum divaksin

Sinovac

Ambon, 29 September 2021

Yunita Tuhalauruw
Lampiran :
1. Transkrip Nilai (didownload langsung dari SIAKAD) tidak perlu tanda tangan.
2. Bukti Pembayaran Biaya KKN pada bank sebesar Rp. 1.500.000.-
3. Foto kartu vaksin / sertifikat vaksin
4. Bank dan Nomor Rekening pembayaran :
 Bank : Bank Rakyat Indonesia (BRI)
No. Rek : 0562 01 000691308

Cara Pendaftaran :
1. Mengisi formulir pendaftaran KKN (sesuai format) dan siapkan lampirannya.
2. Kirim formulir pendaftaran dan lampirannya ke email LPM masing – masing :
a. Fakultas Kesehatan : lpmukim04@gmail.com