Panduan LAB KMB

2018
PANDUAN PRAKTIK
LABORATORIUM KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH
OLEH :
TIM PENYUSUN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN | FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS KRISTEN

INDONESIA MALUKU
Laboratorium Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kesehatan Universitas Kristen Indonesia Maluku
Jl. OT. Pattimaipauw – Ambon 97115
Telepon: (0911) 342007
IDENTITAS PRAKTIKAN
Nama : ...........................................
NPM : ...........................................
Semester : ...........................................
ii
TATA TERTIB PRAKTIKUM
1. Mahasiswa/i yang akan melaksanakan praktikum/ ujian wajib menggunakan Baju

Lab dan berpenampilan rapih ( rambut disanggul untuk wanita, untuk seluruh
mahasiswa/i tidak diperkenankan menggunakan Jeans ).
2. Mahasiswa/i harus datang tepat waktu (15 menit sebelum praktikum dimulai), jika
terlambat harus melapor pada koordinator.
3. Mahasiswa/i harus mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan praktik di
laboratorium.
4. Laboratorium digunakan hanya untuk kerja, pengunjung dilarang masuk.
5. Dilarang membawa Handphone, makan dan minum di dalam laboratorium.
6. Mahasiswa/i tidak diperkenankan menggunakan alat laboratorium, selain alat yang
akan dipergunakan saat pembelajaran atau praktikum berlangsung.
7. Mahasiswa/i yang akan menjalankan praktik, diwajibkan untuk mengorder alat dan
bahan dengan terlebih dahulu dan mengisi formulir peminjaman alat (diluar Lab),
dua hari sebelum waktu praktek dengan ditandatangani oleh instruktur mata kuliah
praktek.
8. Apabila terjadi kerusakan/kehilangan pada alat yang ada di laboratorium, baik yang
disebabkan oleh kelalaian mahasiswa/i, maka yang bersangkutan wajib
menggantikan dengan alat yang sama dan dilaporkan kepada penanggung jawab
Laboratorium.
9. Sebelum praktikum dimulai harus dilakukan pre test dalam bentuk tertulis maupun
lisan tanpa pemberitahuan sebelumnya untuk mengetahui kondisi pengetahuan dan
sikap mahasiswa tentang materi yang akan dipraktikan. Hasil pre test menentukan
Mahasiswa/i boleh melanjutkan praktikum atau tidak.
10. Selesai praktikum, Mahasiswa/i harus mengembalikan alat-alat praktikum dalam
keadaan lengkap dan bersih. Bila Mahasiswa/i merusakan alat, di wajibkan untuk
mengganti dengan alat yang sama, sebelum praktikum berikutnya.
iii
11. Bagi Mahasiswa/i yang akan melaksanakan praktikum diluar jam praktek, wajib
melaporkan untuk penanggung jawab laboratorium.
12. Membuang jarum atau lanset yang telah digunakan ke dalam kotak atau tempat
(SAVINGBOX) yang telah disediakan sebelum dibakar atau ditanam.
Ambon 2018
Kepala Laboratorium Keperawatan,
iv
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas kasih-
Nya sehingga penyusunan Buku Praktek Panduan Keterampilan Dasar Keperawatan
dapat diselesaikan.
Tujuan penyusunan buku ini adalah untuk membantu mahasiswa keperawatan
dalam melaksanakan prosedur keterampilan dasar di laboratorium sehingga saat
praktek, mahasiswa mampu mengaplikasikan teori dan keterampilan dasar keperawatan
dengan benar. Penulisan buku panduan praktek keterampilan dasar ini telah diusahakan
sebaik mungkin secara lengkap dan sistematis yang meliputi berbagai kebutuhan dasar
manusia.
Penyusunan buku ini dapat terlaksana atas bantuan berbagai pihak. Oleh
karena itu penulis menyampaikan terima kasih kepada Rektor Universitas Kristen
Indonesia Maluku beserta Pembantu-pembantu Rektor, Ketua Program Studi Ilmu
Keperawatan UKIM yang telah memotivasi penyusunan buku ini dan juga Teman-teman
Dosen di lingkungan Program Studi yang telah memberikan waktu da semangat dari
awal hingga selesai penyusunan buku ini.
Penulis menyadari bahwa buku ini masih belum sempurna, oleh karena itu
saran dan kritik yang membangun selalu penulis harapkan untuk penyempurnaan buku
ini.
Tim Penyusun
v
DAFTAR ISI
Halaman sampul ..................................................................................................................... ii
Tata Tertib.................................................................................................................. ......... ii
Kata Pengantar....................................................................................................... ............. i
Daftar Isi................................................................................................................... ...........iii
I. Jenis-jenis Skill LAB Mata Kuliah KMB I
a. Terapi Intra Vena .........................................................................................................1
b. Menghitung Tetes Infus..................................................................................................9
c. Batuk Efektif...................................................................................................................12
d. Pemberian Oksigen Melalui Canul Nasal ......................................................................15
e. Pemberian Oksigen Melalui Face Mask ........................................................................19
f. Fisoterapi Dada..............................................................................................................22
g. Drainase Postural ..........................................................................................................23
h. Analisa Gas Darah ........................................................................................................30
i. Nebulizer .......................................................................................................................34
j. Perawatan WSD ............................................................................................................40
k. Trakeostomi ...................................................................................................................43
II. Jenis-jenis Skill LAB Mata Kuliah KMB II
a. Pemasangan Kateter .....................................................................................................55
b. Melepaskan Kateter .......................................................................................................60
c. Pemeriksaan Gula Darah ...............................................................................................63
d. Injeksi Insuli ....................................................................................................................67
e. Memasang dan Melepaskan NGT..................................................................................71
f. Colostomy Care ............................................................................................................77
III. Jenis-jenis Skill LAB Mata Kuliah KMB III
a. Manajemen Nyeri...........................................................................................................80
vi
b. Ambulansi .....................................................................................................................87
c. Body Movement / Body Mechanic...............................................................................104
d. Latihan Rentang Gerak (ROM) ...................................................................................121
e. Wound Care ................................................................................................................129
Daftar Pustaka
vii
JENIS-JENIS SKILL LAB MATA KULIA KMB I
I. TERAPI INTRAVENA (PEMASANGAN INFUS)

a. Tujuan pemberian terapi intravena yaitu :
1) Mempertahankan atau mengganti cairan tubuh yang mengandung air, elektrolit, vitamin,
protein, lemak, dan kalori yang tidak dapat dipertahankan secara adekuat melalui oral.
2) Memperbaiki keseimbangan asam-basa.
3) Memperbaiki volume komponen-komponen darah.
4) Memberikan jalan masuk untuk pemberian obat-obatan ke dalam tubuh.
5) Memonitor tekanan vena sentral (CVP).
6) Memberikan nutrisi pada saat system pencernaan diistirahatkan.
b. Asimilasi Fisiologis Cairan Infus
1) Prinsip :
a) Sel (misal : eritrosit dan neuron) dikelilingi oleh membrane semipermeabel.
b) Tekanan osmotik dalam tekanan "menarik" yang dihasilkan pada saat air bergerak
masuk melalui membran semipermeable dari daerah berkonsentrasi rendah ke
larutan yang memiliki konsentrasi tinggi (missal : ion natrium dan glukosa darah).
Hasil akhir adalah dilusi dan penyeimbangan antara ruang intrasel dan eksrasel.
c) Yang termasuk cairan ekstrasel adalah plasma dan cairan interstisial.
2) Tipe-tipe Cairan :
a) Isotonik
Suatu cairan yang memiliki tekanan osmotik yang sama dengan yang ada di dalam
plasma.
1) NaCl normal 0,9 %
2) Ringer Laktat
3) Komponen-komponen darah (albumin 5 % dan darah)
4) Dextrose 5 % dalam air (D 5 W)
b) Hipotonik
Suatu cairan yang memiliki tekanan osmotic yang lebih kecil daripada yang ada di
dalam plasma darah. Pemberian cairan ini umumnya menyebabkan dilusi konsentrasi
larutan plasma dan mendorong air masuk ke dalam sel untuk memperbaiki
keseimbangan di intrasel dan ekstrasel, sel-sel tersebut akan membesar atau
membengkak.
1) Dextrose 2,5% dalam NaCl 0,45%
2) NaCl 0,45 %
3) NaCl 0,2 %
c) Hipertonik
Suatu larutan yang memiliki tekanan osmotik yang lebih tinggi daripada yang ada
dalam plasma darah. Pemberian cairan ini meningkatkan konsentrasi larutan plasma
dan mendorong air masuk ke dalam sel untuk memperbaiki osmotik, sel kemudian
akan menyusut.
1) Dextrose 5 % dalam NaCl 0,9 %
80
2) Dextrose 5% dalam NaCl 0,45 % (hanya sedikit hipertonis karena dextrose
dengan cepat dimetabolisme dan hanya sementara mempengaruhi tekanan
osmotik)
3) Dextrose 10 % dalam air
4) Dextrose 20 % dalam air
5) NaCl 3 % dan 5 %
6) Larutan hiperalimentasi
7) Dextrose 5 % dalam Ringer Laktat
8) Albumin 25
3) Komposisi Cairan :
a) Larutan NaCl, berisi air dan elektrolit (Na+, Cl-).
b) Larutan Dextrose, berisi air atau garam dan kalori.
c) Ringer laktat, berisi air dan elektrolit (Na+, Cl-, Ca++, laktat).
d) Balans isotonic, isi bervariasi : air, elektrolit, kalori (Na+, K+, Mg++, Cl-, HCO3-,
glukonat).
e) Whole blood (darah lengkap) dan komponen darah.
f) Plasma expanders, berisi albumin, dextran, fraksi protein plasma 5 % plasmanat,
hespan yang dapat meningkatkan tekanan osmotik, menarik cairan dari interstisial ke
dalam sirkulasi dan meningkatkan volume darah sementara.
g) Hiperalimentasi parenteral (cairan, elektrolit, asam amino dan kalori).
4) Hal-hal yang harus diperhatikan dengan tipe-tipe infuse tersebut :
a) D 5 W (Dextrose 5 % in water)
1) Digunakan untuk menggantikan air (cairan hipotonik) yang hilang, memberikan
suplai kalori, juga dapat dibarengi dengan pemberian obat-obatan atau berfungsi
untuk mempertahankan vena dalam keadaan terbuka dengan infus tersebut.
2) Hati-hati terhadap terjadinya intoksiksasi cairan (hipo-natremia, sindroma
pelepasan hormon antidiuretik yang tidak semestinya). Jangan digunakan dalam
waktu yang bersamaan dengan pemberian tranfusi (darah atau komponen
darah).
b) NaCl 0,9 %
1) Digunakan untuk menggantikan garam (cairan isotonik) yang hilang, diberikan
dengan komponen darah atau untuk klien dalam kondisi syok hemodinamik.
2) Hati-hati terhadap kelebihan volume isotonik (misal : gagal ginjal dan gagal
jantung).
c) Ringer Laktat
Digunakan untuk menggantikan cairan isotonik yang hilang, elektrolit tertentu dan
untuk mengatasi asidosis metabolik tingkat sedang.
5) Tipe-tipe pemberian terapi intravena :
a) IV Push
IV push (IV bolus) adalah memberikan obat dari jarum suntik secara langsung
ke dalam saluran/jalan infus.
1) Indikasi
 Pada keadaan emergency resusitasi jantung dan paru memungkinkan
pemberian obat langsung ke dalam intravena.
81
 Untuk mendapatkan respon yang cepat terhadap pemberian obat (furosemid
dan digoksin).
 Untuk memasukkan dosis obat dalam jumlah besar secara terus menerus
melalui infus (lidocain dan xylocain).
 Untuk menurunkan ketidak-nyamanan klien dengan mengurangi kebutuhan
akan injeksi intramuskuler.
 Untuk mencegah masalah yang mungkin timbul apabila beberapa obat
dicampur dalam satu botol.
 Untuk memasukkan obat yang tidak dapat diberikan secara oral (misal : pada
klien koma) atau intramuskuler (misal : klien dengan gangguan koagulasi).
2) Hal-hal yang harus diperhatikan dan direkomendasikan.
 Sebelum pemberian obat :
a) Pastikan bahwa obat sesuai dengan anjuran.
b) Larutkan obat sesuai dengan indikasi. Banyak obat yang dapat
mengiritasi vena dan memerlukan pengenceran yang sesuai.
c) Pastikan kecepatan pemberiannya dengan benar.
d) Jika akan memberikan melalui selang infus yang sama akan lebih baik
jika dilakukan pembilasan terlebih dahulu dengan cairan fisiologis (NaCl
0,9%).
e) Kaji kondisi klien dan toleransinya terhadap obat yang diberikan.
f) Kaji kapatenan jalan infus dengan mengetahui keberadaan dari aliran
darah.
1) Pertahankan kecepatan infus.
2) Lakukan aspirasi dengan jarum suntik sebelum memasukkan obat.
3) Tekan selang infus secara perlahan.
g) Perhatikan waktu pemasangan infus. Ganti tempat pemasangan infus
apabila terdapat tanda-tanda komplikasi (misal : plebitis, ekstravasasi,
dan lain-lain).
 Perhatikan respon klien terhadap obat.
a) Adakah efek samping mayor yang timbul (anaphilaksis, respiratory
distess, takhikardi, bradikari atau kejang).
b) Adakah efek samping minor yang timbul (mual, pucat, kulit kemerahan
atau binggung).
c) Hentikan pengobatan dan konsultasikan ke dokter apabila hal-hal tersebut
terjadi.
b) Continous Infus (infus berlanjut) menggunakan alat kontrol
Continous Infusion dapat diberikan secara tradisional melalui cairan yang
digantung, dengan atau tanpa pengatur kecepatan aliran. Infus melalui intravena,
intraarteri dan intrathecal (spinal) dapat dilengkapi dengan menggunakan pompa
khusus yang ditanam maupun yang eksternal.
1) Hal-hal yang perlu dipertimbangkan
 Keuntungan
a) Mampu untuk menginfus cairan dalam jumlah besar dan kecil dengan
akurat.
82
b) Adanya alarm yang menandakan masalah seperti udara dalam selang
infus atau penyumbatan.
c) Mengurangi waktu perawatan untuk memastikan kecepatan aliran infus
 Kerugian
a) Memerlukan selang khusus.
b) Biaya lebih mahal.
c) Pompa infus akan dilanjutkan untuk menginfus kecuali ada infiltrasi.
 Tanggung jawab perawat
a) Efektifitas penggunaan pengaturan infus secara mekanis sama dengan
perawat yang memerlukannya.
b) Perawat harus waspada terhadap terjadinya komplikasi (adanya infiltrasi
atau infeksi).
c) Ikuti aturan yang diberikan oleh perusahaan yang memproduksi alat
tersebut.
d) Lakukan pemeriksaan ulang terhadap kecepatan aliran infus.
e) Pastikan udara yang ada dalam selang telah dikeluarkan sebelum
dihubungkan dengan klien.
f) Jelaskan tujuan penggunaan alat dan alarm kepada klien dan keluarga.
c) Intermittent Infusions (infus sementara).
Infus sementara dapat diberikan melalui “heparik lock”, “piggybag” untuk infus yang
kontinyu atau untuk terapi jangka panjang melalui perangkat infus.
1) Peran Perawat Dalam Pelaksanaan Terapi

a) Memilih Vena
1) Pertama lakukan vertifikasi order yang ada untuk terapi IV.
2) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan pada klien.
3) Pilih vena yang layak dilakukan venipuncture.
 Bagian belakang tangan – vena metacarpal. Jika memungkinkan
jangan lakukan pada vena digitalis.
a) Keuntungan dilakukannya venipuncture diisi adalah
memungkinkan lengan bergerak bebas.
b) Jika kemudian timbul masalah pada sisi ini, gunakan vena lain
di atasnya.
 Lengan bawah – vena basilica atau cephalica.
 Siku bagian dalam – fossa antecubital – median basilica .dan median
chepalic untuk infus jangka pendek.
 Ekstermitas bawah.
a) Kaki – vena pleksus dorsum, arkus vena dorsalis, vena medikal
merginalis.
b) Mata kaki – vena saphena magma.
 Vena sentralis digunakan :
a) Jika obat dan infus hipertonik atau sangat mengiritasi,
membutuhkan kecepatan, dilusi volume yang tinggi untuk
83
mencegah reaksi sistemik dan kerusakan vena lokal (misal :
kemoterapi dan hiperalimentasi).
b) Jika aliran darah perifer dikurangi atau jika pembuluh darah
perifer tidak dapat dimasuki (misal pada klien yang mengalami
obesitas).
c) Jika diinginkan monitor CVP.
d) Jika diinginkan terapi cairan jangka sedang atau jangka
panjang.
b) Cara memunculkan vena :
1) Palpasi daerah yang akan dipasang infus.
2) Anjurkan klien untuk mengepalkan tangannya (jika yang akan digunakan
lengan).
3) Pijat tempat yang akan diinfus.
4) Gunakan torniket sedikitnya 5 – 15 cm di atas tempat yang akan
diinsersi, kencangkan torniket.
5) Alternatif lain adalah dengan menggunakan tensimeter, pasang
tensimeter sedikit di bawah tekanan sistolik.
6) Raba vena tersebut untuk meyakinkan keadaan vena.
7) Biarkan ekstremitas tersebut selama beberapa menit.
8) Gunakan handuk hangat untuk melebabkan tempat yang akan diinsersi.
c) Komplikasi yang dapat timbul dari terapi IV :
1) Infiltrasi (ekstravasasi)
2) Trombophlebtis
3) Bakterimia
4) Emboli udara
5) Pendarahan
6) Dll
 Cara Memasang Infus
Tahap Preinteraksi
1) Cek program terapi cairan klien.
2) Cuci tangan
3) Siapkan alat-alat
Tahap Orientasi
1) Berikan salam, panggil klien untuk bertanya sebelum kegiatan dimulai.
2) Menanyakan keluhan utama klien.
3) Jaga privacy klien.
4) Letakkan klien pada posisi semi flower atau supine jika tidak
memungkinkan.
5) Bebaskan lengan klien dari lengan baju/kemeja.
6) Letakkan manset 5 – 15 cm di atas tempat tusukan.
7) Letakkan alas plastik di bawah lengan infus set dan gantungkan.
8) Hubungkan cairan infus dengan infus set dan gantungkan.
9) Periksa label klien sesuai dengan instruksi cairan yang diberikan.
84
10) Alirkan cairan infus melalui selang sehingga tidak ada udara di
dalamnya.
11) Kencangkan klem sampai infus tidak menetes dan pertahankan
kesterilan sampai pemasangan pada tangan disiapkan.
12) Kencangkan tourniquet/manset tensimeter (tekanan di bawah tekanan
sistolik).
13) Anjurkan klien untuk mengepal dan membukanya beberapa kali, palpasi
dan pastikan tekanan yang akan ditusuk.
14) Bersihkan kulit dengan cermat menggunakan kapas alkohol lalu diulangi
dengan menggunakan kapas betadin. Arah melingkar dari dalam keluar
lokasi tusukkan.
15) Gunakan ibu jari untuk menekan jaringan dan vena 5 cm di atas/di
bawah tusukkan.
16) Pegang jarum pada sudut 300 pada vena yang akan ditusuk, setelah
pasti masuk lalu tusuk perlahan dengan pasti.
17) Rendahkan posisi jarum sejajar pada kulit dan tarik jarum sedikit lalu
teruskan plastik IV catheter ke dalam vena.
18) Tekan plastik IV catheter dengan ujung jari.
19) Tarik jarum infus keluar.
20) Sambungkan plastik IV catheter dengan ujung selang infus.
21) Lepaskan manset.
22) Buka klem sampai cairan mengalir lancar.
23) Oleskan dengan salep betadin di atas penusukan, kemudian ditutup
dengan kassa steril.
24) Fiksasi posisi IV catheter dengan plester
25) Atur tetesan infus sesuai ketentuan, pasang stiker yang sudah diberi
tanggal.
Tahap Terminasi
1. Evaluasi yang dicapai (subjektif dan objektif).
2. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya.
3. Akhiri kegiatan.
4. Cuci tangan.
Dokumentasi
85
CHEKCLIST TERAPI INTRAVENA (PEMASANGAN INFUS)
Nama : …………………………… NPM : ………………………………
Nilai
Aspek yang dinilai Bobot Hasil
0 1 2
Pengertian :
Adalah memberikan obat dari jarum suntik secara langsung ke dalam
saluran/jalan infus.
Tujuan :
1. Mempertahankan atau mengganti cairan tubuh yang mengandung
air, elektrolit, vitamin, protein, lemak, dan kalori yang tidak dapat
dipertahankan secara adekuat melalui oral.
2. Memperbaiki keseimbangan asam-basa.
3. Memperbaiki volume komponen-komponen darah.
4. Memberikan jalan masuk untuk pemberian obat-obatan ke dalam
tubuh.
5. Memonitor tekanan vena sentral (CVP).
6. Memberikan nutrisi pada saat system pencernaan diistirahatkan.
Persiapan alat :
1. Bantal
2. Handuk kecil
3. Papan penahan
A.Tahap pre interaksi (5)
1. Verifikasi order/tindakan. 1
2. Siapkan alat-alat. 2
3. Cuci tangan. 2
B. Tahap orientasi (10)
1. Memberi salam, panggil klien dengan panggilan yang disenangi. 3
2. Memperkenalkan nama perawat,menjelaskan tujuan dan prosedur 3
tindakan pada klien atau keluarga.
3. Memberi kesempatan kepada klien atau keluarga untuk bertanya 4
sebelum tindakan dimulai.
C. Tahap kerja (65)
1. Menyiapkan klien ( posisi dan area yang akan di pasang infus), 3
bebaskan lengan klien dari lengan baju/kemeja.
2. Meletakkan tournikuet 5 – 15 cm di atas tempat tusukan. 3
3. Meletakkan perlak dan pengalasnya di bawah area insersi. 4
4. Menghubungkan cairan infus dengan infus set dan gantungkan. 4
5. Mengalirkan cairan infus melalui selang sehingga tidak ada udara di 4
dalamnya.
6. Mengencangkan klem sampai infus tidak menetes dan pertahankan 4
kesterilannya.
7. Mengencangkan tourniquet/manset dan anjurkan klien untuk 5
mengepal, palpasi dan pastikan area insersi.
8. Memakai sarung tangan. 5
9. Membersihkan kulit dengan cermat menggunakan kapas alkohol lalu 5
diulangi dengan menggunakan kapas betadin. Arah melingkar dari
dalam keluar lokasi tusukkan (desinfeksi area insersi).
10. Memegang jarum pada sudut 15-30o pada vena yang akan ditusuk, 5
setelah pasti masuk lalu tusuk perlahan dengan pasti (terlihat darah
mengalir ke IV kateter).
11. Merendahkan posisi jarum sejajar pada kulit dan tarik jarum sedikit 4
86
Nilai
0 1 2
lalu teruskan plastik IV catheter ke dalam vena, tarik jarum infus
keluar.
12. Menyambungkan plastik IV catheter dengan ujung selang infus tanpa 5
mengeluarkan darah.
13. Membuka tournikuet dan buka klem infus sampai cairan mengalir 5
lancar.
14. Mengoleskan dengan salep betadin di atas penusukan, kemudian 5
ditutup dengan kasa steril, kemudian fiksasi posisi IV kateter dgn
plester.
15. Mengatur tetesan infus sesuai ketentuan, pasang stiker yang sudah 4
diberi tanggal.
D. Tahap Terminasi (15)
1. Akhiri kegiatan dan simpulkan prosedur yang dilakukan. 3
2. Evaluasi perasaan klien. 3
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya. 3
4. Akhiri kegiatan dengan cara memberi salam pamitan, bereskan alat 6
dan cuci tangan.
E. Tahap Dokumentasi (5)
1. Catat hasil seluruh tindakan di dalam buku catatan keperawatan 5
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
Mahasiswa dinyatakan lulus bila nilai ≥ 75 % dari total nilai seluruh tindakan
Jumlah nilai yang didapat

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
87
II. MENGHITUNG TETESAN INFUS
a. Pengertian
Menghitung kecepatan infus untuk mencegah ketidaktepatan pemberian cairan.
b. Tujuan
1) Mencegah terjadinya kolaps kardiovaskuler dan sirkulasi pada klien dehidrasi dan syok.
2) Mencegah kelebihan cairan pada klien.
c. Persiapan alat
1) Kertas dan pensil.
2) Jam dengan jarum detik.
d. Prosedur pelaksanaan
1) Baca program dokter dan ikuti "lima benar", untuk memastikan larutan yang benar.
Cairan IV adalah obat; dengan mengikuti "lima benar", akan mengurangi kemungkinan
salah obat.
2) Cari tau kalibrasi dalam tetes per milliliter dari set infus (sesuai petunjuk pada bungkus).
 Tetesan Mikro (Mikrodrip) : 1cc = 60 tetes. Slang mikrodripn juga disebut slang
pediatric, umumnya memberikan 60 tetes/cc dan digunakan untuk pemberian dengan
volume kecil atau volume dalam jumlah yang sangat tepat.
 Tetesan makro (Makrodrip) :
1 cc = 15 tetes
1 cc = 20 tetes
3) Pilih salah satu rumus berikut.
 Mililiter per jam
Jumlah total cairan infus (cc)

cc/jam =
lama waktu penginfusan (jam)
 Tetesan per menit
Jumlah total cairan infus (cc) x faktor tetesan.
Lama waktu penginfusan (menit).
4) Tetapkan kecepatan aliran dengan menghitung tetesan pada bilik drip selama 1 menit
dengan jam, kemudian atur klem pengatur untuk menaikan atau menurunkan kecepatan
infuse. Periksa kecepatan ini tiap jam.
Menentukan apakah cairan yang sedang diberikan terlalu lambat atau terlalu cepat.
5) Dokumentasikan pada catatan perawat mengenai larutan dan waktu.
Mencatat status intravena dan respon klien
88
CHEKCLIST MENGHITUNG TETESAN INFUS
Nama : …………………………… NPM : ………………………………

Nilai
0 1 2
Pengertian :
Menghitung kecepatan infus untuk mencegah ketidaktepatan pemberian
cairan
Tujuan :
1. Mencegah terjadinya kolaps kardiovaskuler dan sirkulasi pada klien
dehidrasi dan syok.
2. Mencegah kelebihan cairan pada klien.
Persiapan alat :
1. Kertas dan pensil.
2. Jam dengan jarum detik.
A.Tahap pre interaksi (5)
2. Cuci tangan. 3
B. Tahap orientasi (10)
2. Memperkenalkan nama perawat. 2
3. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga. 3
C. Tahap kerja (65)
1. Baca program dokter dan ikuti "lima benar", untuk memastikan larutan 10
yang benar.
2. Cari tau kalibrasi dalam tetes per milliliter dari set infus (sesuai
petunjuk pada bungkus).
a. Tetesan Mikro (Mikrodrip) : 1cc = 60 tetes. Slang mikrodrip juga 7,5
disebut slang pediatric, umumnya memberikan 60 tetes/cc dan
digunakan untuk pemberian dengan volume kecil atau volume
dalam jumlah yang sangat tepat.
b. Tetesan makro (Makrodrip) : 7,5
1 cc = 15 tetes
1 cc = 20 tetes
3. Pilih salah satu rumus berikut.
 Mililiter per jam 10
Jumlah total cairan infus (cc)
cc/jam =
lama waktu penginfusan (jam)
 Tetesan per menit 15

Jumlah total cairan infus (cc) x faktor tetesan
Lama waktu penginfusan (menit)
4. Tetapkan kecepatan aliran dengan menghitung tetesan pada bilik drip 15
selama 1 menit dengan jam, kemudian atur klem pengatur untuk
menaikan atau menurunkan kecepatan infus. Periksa kecepatan ini
tiap jam (Menentukan apakah cairan yang sedang diberikan terlalu
lambat atau terlalu cepat).
D. Tahap terminasi (15)
1. Menanyakan pada klien apa yang dirasakan setelah dilakukan 2
89
Nilai
0 1 2
kegiatan.
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan. 2
4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien. 2
5. Mengakhiri kegiatan dengan cara memberi salam pamitan. 2
6. Merapihkan alat dan cuci tangan. 5
E. Tahap Dokumentasi (5)
1. Catat hasil seluruh tindakan di dalam buku catatan keperawatan. 5
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
90
III. BATUK EFEKTIF
a. Pengertian
Merupakan latihan batuk untuk mengeluarkan secret.
b. Persiapan Alat
1) Sputum pot
2) Lisol 2-3%
3) Handuk pengalas
4) Peneti
5) Bantal (jika diperlukan)
6) Tissu
7) Bengkok
c. Prosedur Pelaksanaan
1) Setelah menggunakan pengobatan bronkodilator (jika diresepkan), tarik napas dalam lewat
hidung dan tahan napas untuk beberapa detik.
2) Batukan 2 kali, batuk pertama untuk melepaskan mucus dan batuk kedua untuk
mengeluarkan secret. Jika klien merasa nyeri dada pada saat batuk, tekan dada dengan
bantal. Tamping secret pada sputum pot yang berisi lisol.
3) Untuk batuk menghembus, sedikit maju kedepan dan ekspirasi kuat dengan suara
“hembusan”.
Teknik ini menjaga jalan napas terbuka ketika sekresi bergerak ke atas dan keluar paru.
4) Inspirasi dengan napas pendek cepat secara bergantian (menghirup) untuk mencegah
mucus bergerak kembali ke jalan napas yang sempit.
5) Istirahat.
6) Hindari batuk yang terlalu lama karena dapat menyebabkan kelelahan dan hipoksia.
7) Dokumentasi tindakan dan hasil yang telah dilakukan
91
CHEKCLIST MENGAJARKAN BATUK EFEKTIF
Nama : …………………………… NPM : ……………………………
Nilai
0 1 2
Pengertian :
Merupakan latihan batuk untuk mengeluarkan secret.
Persiapan alat :
1. Sputum pot.
2. Lisol 2-3%.
3. Handuk pengalas.
4. Peniti.
5. Bantal.
6. Tisu.
7. Bengkok.
Tahap pre interaksi (5)
1. Siapkan alat-alat 2
2. Cuci tangan 3
Tahap orientasi (10)
Tahap Kerja (65)
1. Setelah menggunakan pengobatan bronkodilator (jika diresepkan), 10
tarik napas dalam lewat hidung dan tahan napas untuk beberapa
detik.
2. Batukkan 2 kali, batuk pertama untuk melepaskan mucus dan 15
batuk kedua untuk mengeluarkan secret. Jika klien merasa nyeri
dada pada saat batuk, tekan dada dengan bantal. Tampung secret
pada sputum pot yang berisi lisol.
3. Untuk batuk menghembus, sedikit maju ke depan dan ekspirasi 10
kuat dengan suara “hembusan”
Rasional : teknik ini menjaga jalan napas terbuka ketika sekresi
bergerak ke atas dan keluar paru.
4. Inspirasi dengan napas pendek cepat secara bergantian 15
(menghirup) untuk mencegah mucus bergerak kembali ke jalan
napas yang sempit.
5. Istirahat. 5
6. Hindari batuk yang terlalu lama karena dapat menyebabkan 10
kelelahan dan hipoksia.
Tahap terminasi (15)
kegiatan.
92
Nilai
0 1 2
6. Merapihkan alat dan mencuci tangan. 5
Tahap Dokumentasi (5)
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
93
IV. PEMBERIAN OKSIGEN MELALUI KANULA NASAL
a. Pengertian
Kanula nasal adalah memberikan oksigen dengan konsentrasi rendah (24 – 40 %) dengan
kecepatan aliran 2- 4 liter/menit.
b. Indikasi
Klien yang bernapas spontan tetapi membutuhkan alat bantu kanula untuk memenuhi
kebutuhan oksigen (klien dapat dalam keadaan sesak atau tidak sesak).
c. Prinsip
1) Kanula nasal untuk mengalirkan oksigen dengan aliran ringan/rendah biasanya hanya 2 –
3 liter/menit.
2) Membutuhkan pernapasan hidung.
3) Tidak dapat mengalirkan oksigen dengan konsentrasi > 40 %.
d. Persiapan Alat
1. Kanula nasal.
2. Selang oksigen.
3. Humidifier.
4. Cairan steril.
5. Tabung oksigen dengan flowmeter.
6. Plester.
e. Prosedur
1) Periksa program terapi medik.
2) Ucapkan salam terapeutik.
3) Lakukan evaluasi/validasi.
4) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
5) Cuci tangan.
6) Persiapkan alat.
7) Kaji adanya tanda dan gejala hipoksia dan sekret pada jalan napas.
8) Sambungkan kanual nasal ke selang oksigen dan ke sumber oksigen.
9) Berikan aliran oksigen sesuai dengan kecepatan aliran pada program medis dan pastikan
berfungsi dengan baik.
a. Selang tidak tertekuk dan sambungan paten.
b. Ada gelembung udara pada humidifier.
c. Terasa oksigen keluar dari kanula.
10) Letakkan ujung kanula pada lubang hidung klien.

11) Atur pita elastik atau selang plastik ke kepala atau ke bawah dagu sampai kanula pas dan
nyaman.
12) Beri plester pada kanula di kedua sisi wajah.
13) Periksa kanula setiap 8 jam.
14) Pertahankan batas air pada botol humidifier setiap waktu.
15) Periksa jumlah kecepatan aliran oksigen dan program terapi setiap 8 jam.
16) Kaji membran mukosa hidung dari adanya iritasi dan beri jelly untuk melembabkan
membran mukosa jika diperlukan.
17) Cuci tangan.
94
18) Evaluasi respon klien.
19) Catat tindakan dan hasil yang telah dilakukan.
Yang harus diperhatikan :

Batas cairan pada botol
humufider
95
CHEKCLIST PEMBERIAN OKSIGEN MELALUI KANULA NASAL
Nama : …………………………… NPM : ………………………………
Nilai
0 1 2
Pengertian :
Kanula nasal adalah memberikan oksigen dengan konsentrasi rendah (24 –
40 %) dengan kecepatan aliran 2- 4 liter/menit.
Tujuan :
Pernafasan abdominal atau diafragma memungkinkan nafas dalam secara
penuh dengan sedikit usaha. Pursed lip breathing membantu klien mengontrol
pernafasan yang berlebihan.
Persiapan alat :
1. Kanula nasal.
2. Selang oksigen.
3. Humidifier.
4. Cairan steril.
6. Plester.
1. Siapkan alat-alat dan periksa program terapi medik. 2
2. Cuci tangan. 3
7. Memberi kesempatan kepada klien atau keluarga untuk bertanya sebelum 3
tindakan dimulai.
Tahap Kerja (65)
1. Kaji adanya tanda dan gejala hipoksia dan sekret pada jalan napas. 5
2. Sambungkan kanual nasal ke selang oksigen dan ke sumber oksigen. 4
3. Berikan aliran oksigen sesuai dengan kecepatan aliran pada program
medis dan pastikan berfungsi dengan baik.
a. Selang tidak tertekuk dan sambungan paten. 8
b. Ada gelembung udara pada humidifier. 8
c. Terasa oksigen keluar dari kanula. 8
4. Letakkan ujung kanula pada lubang hidung klien. 5
5. Atur pita elastik atau selang plastik ke kepala atau ke bawah dagu 5
sampai kanula pas dan nyaman.
6. Beri plester pada kanula di kedua sisi wajah. 3
7. Periksa kanula setiap 8 jam. 5
8. Pertahankan batas air pada botol humidifier setiap waktu. 5
9. Periksa jumlah kecepatan aliran oksigen dan program terapi setiap 8 4
jam.
10. Kaji membran mukosa hidung dari adanya iritasi dan beri jelly untuk 5
melembabkan membran mukosa jika diperlukan.
1. Menanyakan pada klien apa yang dirasakan setelah dilakukan kegiatan 2
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan 2
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya 2
96
Nilai
0 1 2
4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien 2
5. Mengakhiri kegiatan dengan cara memberi salam pamitan 2
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
97
V. PEMBERIAN OKSIGEN MELALUI MASKER (FACE MASK)
a. Pengertian
Memberikan oksigen dengan konsentrasi dan kecepatan aliran lebih tinggi dari kanula nasal, 40
– 60 % pada kecepatan 5 – 8 liter/menit.
b. Prinsip
Face mask / masker untuk mengalirkan oksigen tingkat sedang dari hidung ke mulut, dengan
konsentrasi oksigen 40 – 60 %.
c. Persiapan Alat
1. Face mask, sesuai dengan kebutuhan dan ukuran klien.
2. Selang oksigen.
3. Humidifier.
4. Cairan steril.
6. Pita/tali elastik.
d. Prosedur
1) Lakukan prosedur 1 – 7 seperti pada pemberian oksigen melalui kanula nasal.
2) Sambungkan masker ke selang dan ke sumber oksigen.
3) Atur pita elastik ke telinga sampai masker terasa pas dan nyaman.
4) Berikan aliran oksigen sesuai dengan kecepatan aliran.
5) Periksa masker, aliran oksigen setiap. 2 jam atau lebih cepat, tergantung kondisi dan
keadaan umum klien.
6) Lakukan prosedur 14 – 19 seperti pada pemberian oksigen melalui kanula nasal.
98
CHEKCLIST PEMBERIAN OKSIGEN MELALUI MASKER (FACE MASK)
Nama : …………………………… NPM : ………………………………
Nilai
0 1 2
Pengertian :
Memberikan oksigen dengan konsentrasi dan kecepatan aliran lebih tinggi
dari kanula nasal, 40 – 60 % pada kecepatan 5 – 8 liter/menit.
Persiapan alat :
1. Face mask, sesuai dengan kebutuhan dan ukuran klien.
2. Selang oksigen.
3. Humidifier.
4. Cairan steril.
6. Pita/tali elastik.
1. Siapkan alat-alat dan periksa program terapi medik. 2
2. Cuci tangan. 3
Tahap Kerja (65)
1. Kaji adanya tanda dan gejala hipoksia dan sekret pada jalan napas. 10
2. Sambungkan masker ke selang dan ke sumber oksigen. 6
3. Atur pita elastik ke telinga sampai masker terasa pas dan nyaman. 5
4. Berikan aliran oksigen sesuai dengan kecepatan aliran. 10
5. Periksa masker, aliran oksigen setiap. 2 jam atau lebih cepat, 8
tergantung kondisi dan keadaan umum klien.
11. Pertahankan batas air pada botol humidifier setiap waktu. 8
12. Periksa jumlah kecepatan aliran oksigen dan program terapi setiap 8 10
jam.
13. Kaji membran mukosa hidung dari adanya iritasi dan beri jelly untuk 8
melembabkan membran mukosa jika diperlukan.
kegiatan.
Keterangan :
99
0 = Tidak dilakukan

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
100
VI. FISIOTERAPI DADA
Fisioterapi Dada adalah suatu rangkaian tindakan keperawatan yang terdiri atas perkusi, vibrasi,
dan drainase postural.
1. Perkusi
a. Pengertian
Perkusi atau terkadang disebut clapping, adalah pukulan kuat pada kulit dengan
tangan dibentuk seperti mangkuk.
b. Tujuan
Secara mekanik dapat melepaskan secret yang melekat pada dinding bronkus.
c. Persiapan Alat
1) Handuk (jika perlu).
2) Peniti (jika perlu).
d. Prosedur Pelaksanaan
1) Tutup area yang akan dilakukan perkusi dengan handuk atau pakaian untuk
mengurangi ketidaknyamanan.
2) Anjurkan klien untuk tarik nafas dalam dan lambat untuk meningkatkan relaksasi.
3) Jari dan ibu jari berhimpitan dan fleksi membentuk mangkuk.
4) Secara bergantian, lakukan fleksi dan ekstensi pergelangan tangan secara cepat untuk
menepuk dada.
5) Perkusi pada setiap bagian segmen paru selama 1 – 2 menit.
6) Perkusi tidak boleh dilakukan pada daerah dengan struktur yang mudah cedera,
seperti mamae, sternum, kolumna, spinalis, dan ginjal.
2. Vibrasi
a. Pengertian
Vibrasi adalah getaran kuat secara serial yang dihasilkan oleh tangan yang
diletakkan datar pada dinding dada klien.
b. Tujuan
Vibrasi digunakan setelah perkusi untuk meningkatkan turbulensi udara ekspirasi
dan melepaskan mucus kental serta dilakukan secara bergantian dengan perkusi.
1) Letakkan tangan, telapak tangan menghadap ke bawah di area dada yang akan
didrainase, satu tangan di atas tangan yang lain dengan jari-jari menempel bersama
dan ekstensi. Cara yang lain, tangan bisa diletakkan secara bersebelahan.
2) Anjurkan klien inspirasi dalam dan ekspirasi secara lambat lewat hidung atau pursed
lip breathing.
3) Selama masa ekspirasi, tegangkan seluruh otot tangan dan lengan dan gunakan
hampir semua tumit tangan, getarkan (kejutkan) tangan, gerakkan kea rah bawah.
Hentikan getaran jika klien inspirasi.
4) Setelah setiap kali vibrasi, anjurkan klien batuk dan keluarkan secret ke dalam tempat
sputum.
101
VII. DRAINASE POSTURAL
a. Pengertian
Drainase postural adalah pengaliran sekresi dari berbagai segmen paru dengan gravitasi.
b. Persiapan Alat
1) Bantal (2 atau 3 buah)
2) Papan pengatur posisi
3) Tissue wajah
4) Segelas air
5) Sputum pot
1) Cuci tangan
Mengurangi transmisi mikroorganisme
2) Pilih area tersumbat yang akan didrainase berdasarkan pada pengkajian semua
bidang paru, data klinis, dan gambaran foto dada.
Agar efektif, tindakan harus dibuat individual untuk mengatasi area spesifik dari paru
yang tersumbat.
3) Baringkan
Klien dalam posisi untuk mendrainase area yang tersumbat (area pertama yang dipilih
dapat bervariasi dari satu klien ke klien lain). Bantu klien memilih posisi sesuai
kebutuhan. Ajarkan klien memposisikan postur dan lengan serta kaki yang tepat.
Letakkan bantal sebagai penyangga dan kenyamanan.
Posisi khusus dipilih untuk mendrainase setiap area yang tersumbat.
4) Minta klien mempertahankan posisi selama 10 – 15 menit.
Pada orang dewasa, pengaliran setiap area memerlukan waktu. Pada anak-anak
prosedur ini cukup 3 – 5 menit.
5) Selama 10 – 15 menit drainase pada posisi ini, lakukan perkusi dan vibrasi dada di
atas area yang didrainase.
Memberikan dorongan mekanik yang bertujuan memobilisasi sekret pada jalan nafas.
6) Setelah drainase pada posisi pertama, minta klien duduk dan batuk. Tamping sekresi
yang dikeluarkan dalam sputum pot. Jika klien tidak dapat batuk, harus dilakukan
pengisapan.
Setiap sekret dimobilisasi ke dalam jalan nafas harus dikeluarkan melalui batuk atau
pengisapan sebelum klien dibaringkan pada posisi drainase selanjutnya. Batuk akan
sangat efektif jika klien duduk dan bersandar ke depan.
7) Minta klien istirahat sebentar, jika perlu.
Periode istirahat sebentar di antara drainase postural dapat mencegah kelelahan dan
membantu klien menoleransi terapi dengan lebih baik.
102
CHEKCLIST FISIOTERAPI DADA (PERKUSI)
Nama : …………………………… NPM : ………………………………
Nilai
0 1 2
Pengertian :
Perkusi atau terkadang disebut clapping, adalah pukulan kuat pada
kulit dengan tangan dibentuk seperti mangkuk.
Tujuan :
Secara mekanik dapat melepaskan secret yang melekat pada dinding
bronkus.
Persiapan alat :
1. Handuk (jika perlu)
2. Peniti (jika perlu)
2. Cuci tangan 3
Tahap Kerja (65)
1. Terhindar dari masalah pada penjajaran tubuh dan pergunakan 5
selalu prinsip-prinsip mekanik tubuh.
2. Tutup area yang akan dilakukan perkusi dengan handuk atau 5
pakaian untuk mengurangi ketidaknyamanan.
3. Anjurkan klien untuk tarik nafas dalam dan lambat untuk 10
meningkatkan relaksasi.
4. Jari dan ibu jari berhimpitan dan fleksi membentuk mangkuk. 10
5. Secara bergantian, lakukan fleksi dan ekstensi pergelangan 10
tangan secara cepat untuk menepuk dada.
6. Perkusi pada setiap bagian segmen paru selama 1 – 2 menit. 15
7. Perkusi tidak boleh dilakukan pada daerah dengan struktur yang 10
mudah cedera, seperti mamae, sternum, kolumna, spinalis, dan
ginjal.
kegiatan.
103
6. Merapihkan alat dan mencuci tangan. 5
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
104
CHEKCLIST FISIOTERAPI DADA (VIBRASI)
Nama : …………………………… NPM : ………………………………
Nilai
0 1 2
Pengertian :
Vibrasi adalah getaran kuat secara serial yang dihasilkan oleh tangan
yang diletakkan datar pada dinding dada klien.
Tujuan :
Vibrasi digunakan setelah perkusi untuk meningkatkan turbulensi udara
ekspirasi dan melepaskan mucus kental serta dilakukan secara
bergantian dengan perkusi.
2. Cuci tangan. 3
Tahap Kerja (65)
1. Letakkan tangan, telapak tangan menghadap ke bawah di area 15
dada yang akan didrainase, satu tangan di atas tangan yang lain
dengan jari-jari menempel bersama dan ekstensi. Cara yang lain,
tangan bisa diletakkan secara bersebelahan.
2. Anjurkan klien inspirasi dalam dan ekspirasi secara lambat lewat 15
hidung atau pursed lip breathing.
3. Selama masa ekspirasi, tegangkan seluruh otot tangan dan lengan 15
dan gunakan hampir semua tumit tangan, getarkan (kejutkan)
tangan, gerakkan ke arah bawah. Hentikan getaran jika klien
inspirasi.
4. Setelah setiap kali vibrasi, anjurkan klien batuk dan keluarkan 20
secret ke dalam tempat sputum.
kegiatan.
105
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
106
CHEKCLIST FISIOTERAPI DADA (DRAINASE POSTURAL)
Nama : …………………………… NPM : ………………………………
Nilai
0 1 2
Pengertian :
Drainase postural adalah pengaliran sekresi dari berbagai segmen
paru dengan gravitasi.
Persiapan Alat
1. Bantal (2 atau 3 buah)
2. Papan pengatur posisi
3. Tissue wajah
4. Segelas air
5. Sputum pot
2. Cuci tangan 3
1. Memberi salam, panggil klien dengan panggilan yang disenangi 2
2. Memperkenalkan nama perawat 2
3. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga 3
Tahap Kerja (65)
1. Pilih area tersumbat yang akan didrainase berdasarkan pada 15
pengkajian semua bidang paru, data klinis, dan gambaran foto
dada.
2. Baringkan klien dalam posisi untuk mendrainase area yang 5
tersumbat (area pertama yang dipilih dapat bervariasi dari satu
klien ke klien lain). Bantu klien memilih posisi sesuai kebutuhan.
Ajarkan klien memposisikan postur dan lengan serta kaki yang
tepat. Letakkan bantal sebagai penyangga dan kenyamanan.
3. Minta klien mempertahankan posisi selama 10 – 15 menit. 5
4. Selama 10 – 15 menit drainase pada posisi ini, lakukan perkusi 8
dan vibrasi dada di atas area yang didrainase.
5. Setelah drainase pada posisi pertama, minta klien duduk dan 7
batuk. Tamping sekresi yang dikeluarkan dalam sputum pot. Jika
klien tidak dapat batuk, harus dilakukan pengisapan.
6. Ulangi langkah 3 hingga 6 sampai semua area tersumbat yang 20
dipilih telah terdrainase. Setiap tindakan tidak lebih dari 30 – 60
menit.
7. Ulangi pengkajian dada pada semua bidang paru. 5
kegiatan.
107
Nilai
0 1 2
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
108
VIII. ANALISA GAS DARAH (AGD)
a. Pengertian
Analisis gas darah dilakukan untuk mengukur pH serta jumlah oksigen (O2) dan karbon
dioksida (CO2) yang terdapat di dalam darah. AGD di lakukan antara lain pada pasien yang
mengalami kesulitan bernapas, mengalami gejala ketidakseimbangan oksigen/karbon dioksida
atau ketidakseimbangan asam-basa. Tes ini dilakukan secara periodik pada pasien yang
menderita kondisi yang menyebabkan kekurangan oksigen kronik atau akut
Nilai normal AGD

i. pH : 7,35 – 7, 45
ii. Po2 : 80-100 mmHg
iii. Pco2 : 35-45 mmHg
iv. HCO : 22-26 mEq / liter
v. Saturasi O2 : 95%-100%
vi. BE (kelebihan basa) :-2 sampai +2 mEq / liter
b. Pesiapan Alat
1. Spuit 2 mL dan 0,1 mL heparin di dalamnya
2. Kapas alkohol dan kasa steril
3. Jarum no 22 (dewasa) atau no 25 (anak-anak) dan tutup jarum karet
4. Kain pengalas
5. Tempat berisi es batu
6. Sarung tangan
7. Label untuk menulis status klinis yang meliputi ( nama, tanggal, waktu, suhu, apakah
menerima O2; jika ya berapa banyak)
c. Prosedur kerja :
1) Beri salam dan panggil pasien dengan nama yang di sukai (jika sadar)
2) Jelaskan kepada pasien tentang tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan (jika
sadar)
3) Berikan kesempatan kepada pasien atau keluarga untuk bertanya sebelum tindakan di
mulai (jika sadar)
4) Tanyakan keluhan dan kaji gejala spesifik yang ada pada pasien (jika sadar). Lalu pasang
sampiran.
5) Ukur suhu dan jumlah pernafasan klien
6) Catat jumlah oksigen yang di berikan
7) Kenakan sarung tangan
8) Siapkan spuit yang telah diisi 0,1 mL heparin (pengisian dilakukan dengan menghisap 2
mL heparin, kemudian megeluarkannya dan menyisahkan sebanyak 0,1 mL dalam spuit)
9) Rabalah arteri radialis, brakialis atau femoralis
10) Lakukan tes allen
i. Pada pasien sadar :
109
 Tekan arteri radialis dan ulnalis pada pergelangan tangan secara
bersama-sama
 Minta pasien untuk mengepalkan tangan sampai lengan menjadi pucat
 Lepaskan tekanan pada arteri ulnalis (sambil menekan arteri radialis )
dan perhatikan warna kulit kembali normal
ii. Pada pasien tidak sadar :
 Tekan arteri radialis dan ulnalis pada pergelangan tangan secara
bersama-sama
 Tinggikan tangan pasien melewati batas jantung dan kepalkan tangan
pasien sampai telapak tangan menjadi pucat
 Turunkan tangan pasien sambil menekan arteri radialis dan perhatikan
warna kulit menjadi normal
11) Raba kembali arteri radialis dan palpasi pulsasi yang paling keras dengan menggunakan
jari tanggan dan telunjuk
12) Suntikan jarum ke arteri radialis dengan sudut 45-60o. Jika jarum masuk ke dalam arteri,
darah akan keluar tanpa spuit diisap. Darah yang keluar akan berwarna merah terang.
Penghisap tidak boleh ditarik
13) Setelah darah terisap (sekitar 2 mL), tarik spuit dengan cepat. Tekan bekas tusukan jarum
dengan kapas alkohol sekitar 5-10 menit
14) Tutup jarum dengan penutup atau tusukkan pada gabus steril
15) Beri label pada spuit yang berisi darah tersebut dan masukan ke dalam wadah berisi es
16) Catat set ventilator, jumlah oksigen ang didapat pada saat darah ateri diambil
17) Palpasi nadi (sebelah distal tempat pengambilan darah). Lalu observasi tempat
penyuntikan. Kajilah keadaan pasien. Apakah tangannya dingin, tidak berasa atau terdapat
perubahan warna
18) Perbaiki posisi pasien
19) Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
110
CHEKCLIST AGD
Nama : …………………………… NPM : ………………………………
Nilai
0 1 2
Pengertian :
Analisis gas darah dilakukan untuk mengukur pH serta jumlah oksigen
(O2) dan karbon dioksida (CO2) yang terdapat di dalam darah. AGD di
lakukan antara lain pada pasien yang mengalami kesulitan bernapas,
mengalami gejala ketidakseimbangan oksigen/karbon dioksida atau
ketidakseimbangan asam-basa.
Persiapan Alat
a. Spuit 2 mL dan 0,1 mL heparin di dalamnya
b. Kapas alkohol dan kasa steril
c. Jarum no 22 (dewasa) atau no 25 (anak-anak) dan tutup jarum
karet
d. Kain pengalas
e. Tempat berisi es batu
f. Sarung tangan
g. Label untuk menulis status klinis yang meliputi ( nama, tanggal,
waktu, suhu, apakah menerima O2; jika ya berapa banyak)
2. Cuci tangan 3
Tahap Kerja (65)
1. Ukur suhu dan jumlah pernafasan klien 2
2. Catat jumlah oksigen yang di berikan 2
3. Kenakan sarung tangan 2
4. Siapkan spuit yang telah diisi 0,1 mL heparin (pengisian dilakukan 10
dengan menghisap 2 mL heparin, kemudian megeluarkannya dan
menyisahkan sebanyak 0,1 mL dalam spuit)
5. Lakukan tes allen 15
Pada pasien sadar :
 Tekan arteri radialis dan ulnalis pada pergelangan tangan
secara bersama-sama
 Minta pasien untuk mengepalkan tangan sampai lengan
menjadi pucat
 Lepaskan tekanan pada arteri ulnalis (sambil menekan arteri
radialis ) dan perhatikan warna kulit kembali normal
Pada pasien tidak sadar :
 Tekan arteri radialis dan ulnalis pada pergelangan tangan
111
Nilai
0 1 2
secara bersama-sama
 Tinggikan tangan pasien melewati batas jantung dan kepalkan
tangan pasien sampai telapak tangan menjadi pucat
 Turunkan tangan pasien sambil menekan arteri radialis dan
perhatikan warna kulit menjadi normal
6. Raba kembali arteri radialis dan palpasi pulsasi yang paling keras 5
dengan menggunakan jari tanggan dan telunjuk
7. Suntikan jarum ke arteri radialis dengan sudut 45-60o. Jika jarum 5
masuk ke dalam arteri, darah akan keluar tanpa spuit diisap.
Darah yang keluar akan berwarna merah terang. Penghisap tidak
boleh ditarik
8. Setelah darah terisap (sekitar 2 mL), tarik spuit dengan cepat. 5
Tekan bekas tusukan jarum dengan kapas alkohol sekitar 5-10
menit
9. Tutup jarum dengan penutup atau tusukkan pada gabus steril 5
10. Beri label pada spuit yang berisi darah tersebut dan masukan ke 3
dalam wadah berisi es
11. Catat set ventilator, jumlah oksigen yang didapat pada saat darah 3
ateri diambil
12. Palpasi nadi (sebelah distal tempat pengambilan darah). Lalu 3
observasi tempat penyuntikan. Kajilah keadaan pasien. Apakah
tangannya dingin, tidak berasa atau terdapat perubahan warna
13. Perbaiki posisi pasien 3
14. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan 2
kegiatan.
Keterangan :
2 = Tidak dilakukan

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
112
IX. NEBULIZER
a. Pengertian
Pemberian inhalasi uap dengan obat/tanpa obat menggunakan nebulator.
b. Tujuan
1. Mengencerkan sekret agar mudah dikeluarkan.
2. Melonggarkan jalan nafas.
c. Persiapan Alat
1. Set nebulizer
2. Obat bronkodilator
3. Bengkok 1 buah
4. Tissue
5. Spuit 5 cc
6. Aquades
7. Tissue
d. Prosedur Kerja
1) Mencuci tangan dan memakai handscoon
2) Mengatur pasien dalam posisi duduk atau semifowler
3) Mendekatkan peralatan yang berisi set nebulizer ke bed pasien
4) Mengisi nebulizer dengan aquades sesuai takaran
5) Memasukkan obat sesuai dosis
6) Memasang masker pada pasien
7) Menghidupkan nebulizer dan meminta pasien nafas dalam sampai obat habis
8) Matikan nebulizer
9) Bersihkan mulut dan hidung dengan tissue
10) Bereskan alat.
11) Buka handscoon dan mencuci tangan.
113
CHEKCLIST NEBULIZER
Nama : …………………………… NPM : ………………………………
Nilai
0 1 2
Pengertian :
Pemberian inhalasi uap dengan obat/tanpa obat menggunakan nebulator.
Tujuan
1. Mengencerkan sekret agar mudah dikeluarkan.
2. Melonggarkan jalan nafas.
Persiapan Alat
1. Set nebulizer
2. Obat bronkodilator
3. Bengkok 1 buah
4. Tissue
5. Spuit 5 cc
6. Aquades
7. Tissue
4. Cuci tangan 3
Tahap Kerja (65)
1. Mencuci tangan dan memakai handscoon 5
2. Mengatur pasien dalam posisi duduk atau semifowler 5
3. Mendekatkan peralatan yang berisi set nebulizer ke bed pasien 5
4. Mengisi nebulizer dengan aquades sesuai takaran 10
5. Memasukkan obat sesuai dosis 10
6. Memasang masker pada pasien 5
7. Menghidupkan nebulizer dan meminta pasien nafas dalam sampai 5
obat habis
8. Matikan nebulizer 5
9. Bersihkan mulut dan hidung dengan tissue 5
10. Bereskan alat. 5
11. Buka handscoon dan mencuci tangan. 5
kegiatan.
114
Nilai
0 1 2
Keterangan :
4 = Tidak dilakukan

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
115
X. SUCTION
a. Pengertian
Melakukan tindakan penghisapan lendir di jalan nafas.
b. Tujuan
1. Mengeluarkan secret/cairan pada jalan nafas
2. Melancarkan jalan nafas.
c. Persiapan Alat
1. Bak instrument berisi: pinset anatomi 2, kasa secukupnya
2. NaCl atau air matang
3. Canule suction
4. Perlak dan pengalas
5. Mesin suction
6. Kertas tissue
d. Prosedur kerja
1) Memberikan posisi yang nyaman pada pasien kepala sedikit Ekstensi
2) Memberikan Oksigen 2 – 5 menit
3) Meletakkan pengalas di bawah dagu pasien
4) Memakai sarung tangan
5) Menghidupkan mesin, mengecek tekanan dan botol penampung
6) Memasukkan kanul section dengan hati-hati (hidung ± 5 cm, mulut ±10 cm)
7) Menghisap lendir dengan menutup lubang kanul, menarik keluar perlahan sambil
memutar (+ 5 detik untuk anak, + 10 detik untuk dewasa)
8) Membilas kanul dengan NaCl, berikan kesempatan pasien bernafas
9) Mengulangi prosedur tersebut 3-5 kali suctioning
10)Mengobservasi keadaan umum pasien dan status pernafasannya
11)Mengobservasi secret tentang warna, bau dan volumenya
116
CHEKCLIST NEBULIZER
Nama : …………………………… NPM : ………………………………
Nilai
0 1 2
Pengertian :
Melakukan tindakan penghisapan lendir di jalan nafas.
Tujuan
1. Mengeluarkan secret/cairan pada jalan nafas
2. Melancarkan jalan nafas.
Persiapan Alat
h. Bak instrument berisi: pinset anatomi 2, kasa secukupnya
i. NaCl atau air matang
j. Canule suction
k. Perlak dan pengalas
l. Mesin suction
m. Kertas tissue

2. Cuci tangan 3
Tahap Kerja (65)
1) Memberikan posisi yang nyaman pada pasien kepala sedikit 5
Ekstensi
2) Memberikan Oksigen 2 – 5 menit 5
3) Meletakkan pengalas di bawah dagu pasien 5
4) Memakai sarung tangan 10
5) Menghidupkan mesin, mengecek tekanan dan botol penampung 10
6) Memasukkan kanul section dengan hati-hati (hidung ± 5 cm, 5
mulut ±10 cm)
7) Menghisap lendir dengan menutup lubang kanul, menarik keluar 5
perlahan sambil memutar (+ 5 detik untuk anak, + 10 detik untuk
dewasa)
8) Membilas kanul dengan NaCl, berikan kesempatan pasien 5
bernafas
9) Mengulangi prosedur tersebut 3-5 kali suctioning 5
10)Mengobservasi keadaan umum pasien dan status pernafasannya 5
11)Mengobservasi secret tentang warna, bau dan volumenya. 5
117
Nilai
0 1 2
kegiatan.
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
118
XI. PERAWATAN WSD
a. Tujuan
Untuk menghindari adanya komplikasi dan meningkatkan pengembangan paru secara
optimal.
b. Persiapan Alat
1. Satu buah meja dengan satu set bedah minor
2. Botol WSD berisi larutan bethadin yang telah diencerkan dengan NaCl 0,9% dan ujung
selang terendam sepanjang dua cm.
3. Kasa steril dalam tromol
4. Korentang
5. Plester dan gunting
6. Nierbekken/kantong balutan kotor
7. Alkohol 70%
8. Bethadin 10%
9. Handscoon steril
c. Prosedur Kerja
1. Perawat mencuci tangan, kemudian memasang handscoon.
2. Membuka set bedah minor steril.
3. Membuka balutan dengan menggunakan pinset secara hati-hati, balutan kotor
dimasukkan ke dalam nierbekken.
4. Mendisinfeksi luka dan selang dengan bethadin 10% kemudian dengan alkohol 70%
Menutup luka dengan kasa steril yang sudah dipotong tengahnya kemudian diplester.
5. Selang WSD diklem.
6. Melepaskan sambungan antara selang WSD dengan selang botol
Ujung selang WSD dibersihkan dengan alkohol 70%, kemudian selang WSD
dihubungkan dengan selang penyambung botol WSD yang baru.
7. Klem selang WSD dibuka.
8. Anjurkan pasien untuk menarik napas dalam dan bimbing pasien cara batuk efektif
Latih dan anjurkan pasien untuk secara rutin 2-3 kali sehari melakukan latihan gerak
pada persendian bahu daerah pemasangan WSD.
9. Merapikan pakaian pasien dan lingkungannya, kemudian membantu pasien dalam
posisi yang paling nyaman.
119
CHEKCLIST PERAWATAN WSD
Nama : …………………………… NPM : ………………………………
Nilai
0 1 2
Tujuan:
Untuk menghindari adanya komplikasi dan meningkatkan
pengembangan paru secara optimal.
Persiapan Alat
2. Botol WSD berisi larutan bethadin yang telah diencerkan dengan
NaCl 0,9% dan ujung selang terendam sepanjang dua cm.
4. Korentang
7. Alkohol 70%
8. Bethadin 10%
9. Handscoon steril

2. Cuci tangan 3
Tahap Kerja (65)
1. Perawat mencuci tangan, kemudian memasang handscoon. 5
2. Membuka set bedah minor steril. 5
3. Membuka balutan dengan menggunakan pinset secara 5
hati-hati,
4. Mendisinfeksi luka dan selang dengan bethadin 10% kemudian 10
dengan alkohol 70% Menutup luka dengan kasa steril yang sudah
dipotong tengahnya kemudian diplester.
5. Selang WSD diklem. 10
6. Melepaskan sambungan antara selang WSD dengan 10
selang botol Ujung selang WSD dibersihkan dengan alkohol
70%, kemudian selang WSD dihubungkan dengan selang
penyambung botol WSD yang baru.
7. Klem selang WSD dibuka. 10
8. Anjurkan pasien untuk menarik napas dalam dan bimbing pasien 5
cara batuk efektif Latih dan anjurkan pasien untuk secara rutin 2-
3 kali sehari melakukan latihan gerak pada persendian bahu
120
Nilai
0 1 2
daerah pemasangan WSD.
9. Merapikan pakaian pasien dan lingkungannya, kemudian 5
membantu pasien dalam posisi yang paling nyaman.

kegiatan.
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
121
XII. TRAKEOSTOMI
a. Tujuan :
1. Untuk mencegah sumbatan pipa trakeostomi (pluging).
2. Untuk mencegah infeksi.
3. Meningkatkan fungsi pernapasan (ventilasi dan oksigenasi).
4. Bronkial toilet yang efektif.
5. Mencegah pipa tercabut.
b. Prosedur Pelaksanaan
1. Kaji pernapasan klien, termasuk kebutuhan klien akan pengisapan dan
pembersihan trakeostomi
2. Letakkan alat-alat di atas meja
3. Tinggikan tempat tidur sampai ketinggian yang nyaman untuk bekerja
4. Bantu klien untuk mengambil posisi semi fowler atau terlentang
5. Jika diperlukan, hubungkan selang pengisap ke aparatus penghisap. Letakkan ujung

selang di tempat yang mudah di jangkau dan hidupkan penghisap
6. Letakkan handuk melintang di dada klien
7. Buka set atau peralatan penghisap. Buka juga bungkus alat-alat yang diperlukan
unruk pembersihan trakheostomi
i. Letakkan perlak paling bawah dan atur peralatan penghisap
ii. Atur mangkuk steril kedua dekat. Jangan sentuh bagian dalam mangkuk
iii. Tuangkan 50 ml hidrogen peroksida ke mangkuk kedua. Jangan sampai

menetes ke perlak.
iv. Buka sikat steril dan letakkan di sebelah mangkuk yang berisi hidrogen
peroksida
v. Buka ketiga bungkus kasa 10 x 10 cm. pertahankan sterilitas kasa. Tuangkan

hidrogen peroksida di atas kasa pertama dan normal salin di kasa kedua.
Biarkan kasa ketiga tetap kering.
vi. Buka swab berujung kapas. Tuangkan hidrogen peroksida pada satu paket
swab dan normal salin pada paket swab lainnya.
vii. Jika anda menggunakan kanul dalam sekali pakai, buka bungkusnya sehingga
kanul dapat dengan mudah diambil. Pertahankan sterilsasi kanula dalam.
8. Tetapkan panjang tali pengikat trakheostomi yang diperlukan dengan menggandakan

lingkar leher dan menambah 5 cm dan gunting tali pada panjang tersebut.
122
9. Lakukan prosedur pengisapan. Pastikan bahwa anda telah menggunakan mantel
pelindung dan sarung tangan steril.
10. Lepaskan bib trakheostomi dari keliling pipa trakheostomi dan buang bib tersebut.
11. Lepaskan sarung tangan yang sudah basah dan kenakan sarung tangan steril yang
baru. Tangan dominan anda harus tetap steril sepanjang prosedur dilakukan.
Bersihkan kanul dalam.
i. Mangganti kanul dalam sekali pakai (dispossible inner-canula).
ii. Buka dan dengan hati-hati lepaskan kanul dengan menggunakan tangan tak
dominan anda.
iii. Lakukan pengiapan dengan teknik steril, jika diperlukan.
iv. Keluarkan kanul dalam baru steril dalam bungkusnya dan siramkan sejumlah
normal salin steril pada kanul baru tersebut. Biarkan normal salin menetes dari
kanul dalam.
v. Bantalan kasa pertama di gunakan untuk membersihkan kulit di sektar

trakheostomi. Kasa kedua digunakan untuk mengangkat debris yang
dilunakkan oleh hidrogen peroksida, dan kasa ketiga digunakan untuk
mengeringkan kulit.
vi. Swab digunakan untuk membersihkan sekitar trakheostomi.
vii. Kanul dalam steril harus sudah siap dipasang setelah anda membersihkan
kulit.
12. Tali menahan trakheostomi di tempatnya tanpa menghambat sirkulasi.
13. Membersihkan jalan udara sehingga pembersihan trakheostomi menjadi lebih efisien.
Pengisapan merupakan prosedur steril. Mantel pelindung mencegah kontak dengan
cairan tubuh klien.
14. Kulit harus dibersihkan untuk mencegah kerusakan kulit.
i. Menurunkan penyebaran mikroorganisme.
ii. Kanul dalam harus dilepaskan dan diganti untuk mengurangi

penyebaran mikroorganisme dan untuk meningkatkan pernapasan.
iii. Melepaskan kanul dalam dapat menstimulasi batuk dan klien mungkin
membutuhkan pengisapan.
iv. Normal salin yang menetes ke dalam trakheostomi dapat menyebabkan klien
batuk.
123
15. Dengan hati-hati dan cermat pasang kanul dalam ke dalam bagian luar kanul dan kunci
kembali agar tetap berada di tempatnya.
16. Hubungkan kembali klien dengan sumber oksigen.
i. Membersihkan kanul dalam tak disposable
ii. Lapaskan kanul dalam menggunakan tangan tak dominan anda dan
letakkan kanul tersebut dalam mangkuk yang berisi hidrogen peroksida.
iii. Bersihkan kanul dalam dengan sikat (tangan dominan anda memegang
sikat dan tangan tak dominan anda memegang kanul dalam).
iv. Pegang kanul di atas magkuk yang berisi hidrogen peroksida dan tuangkan
normal salin pada kanul tersebut sampai semua kanul terbilas dengan baik.
Biarkan normal salin memetes dari kanul dalam.
v. Pasang kembali kanul dalam ke dalam kanul luar dan kunci agar tidak
berubah letaknya.
vi. Hubungkan kembali ke sumber oksigen.
17. Gunakan kasa dan swab berujung kapas yang dibasahi dengan hidrogen
peroksida untuk membersihkan permukaan luar dari kanul luar dan area kulit
sekitarnya.bersihkan juga area kulit tepat di bawah kanul. Lalu bilas
menggunakan kasa dan swab yang dibasahi dengan normal salin. Kemudian
keringkan dengan menggunakan kasa kering.
18. Ganti tali pengikat trakheostomi. Biarkan tali yang lama tetap di tempatnya
sementara anda memasang tali yang baru. Sisipkan tali yang baru pada salah
satu sisi dari faceplate. Lingkarkan kedua ujung bebasnya mengelilingi bagian
belakang leher lain ke sisi lainnya dari faceplate. Sisipkan salah satu ujung
bebasnya pada salah satu sisi faceplate dan ikat dengan kuat tetapi tidak ketat.
Gunting tali yang lama.
19. Letakkan bib trakheostomi atau balutan bersih mengelilingi kanul luar di bawah
tali pengikat faceplate. Periksa untuk memastikan bahwa tali pengikat tidak
terlalu ketat tetapi pipa trakheostomi telah dengan aman tertahan di
tempatnya.
20. Mengempiskan dan mengembangkan manset (cuff) pipa trakheostomi (Pakai
sarung tangan steril)
21. Lakukan penghisap jalan orofaring klien.
124
CHEKCLIST PERAWATAN TRAKEOSTOMI
Nama : …………………………… NPM : ………………………………
Nilai
0 1 2
Tujuan:
1. Untuk mencegah sumbatan pipa trakeostomi (pluging).
2. Untuk mencegah infeksi.
3. Meningkatkan fungsi pernapasan (ventilasi dan oksigenasi).
4. Bronkial toilet yang efektif.
5. Mencegah pipa tercabut..
2. Cuci tangan 3
Tahap Kerja (65)
1. Kaji pernapasan klien, termasuk kebutuhan klien akan 3
2. Letakkan alat-alat di atas meja 3
3. Tinggikan tempat tidur sampai ketinggian yang nyaman untuk 3
bekerja
4. Bantu klien untuk mengambil posisi semi fowler atau terlentang 3
5. Jika diperlukan, hubungkan selang pengisap ke aparatus 3
penghisap. Letakkan ujung selang di tempat yang mudah di
jangkau dan hidupkan penghisap
6. Letakkan handuk melintang di dada klien 3
7. Buka set atau peralatan penghisap. Buka juga bungkus alat- 3
alat yang diperlukan unruk pembersihan trakheostomi
 Letakkan perlak paling bawah dan atur peralatan
penghisap
 Atur mangkuk steril kedua dekat. Jangan sentuh bagian
dalam mangkuk
 Tuangkan 50 ml hidrogen peroksida ke mangkuk kedua.
Jangan sampai menetes ke perlak.
 Buka sikat steril dan letakkan di sebelah mangkuk yang
berisi hidrogen peroksida
 Buka ketiga bungkus kasa 10 x 10 cm. pertahankan
sterilitas kasa. Tuangkan hidrogen peroksida di atas kasa
pertama dan normal salin di kasa kedua. Biarkan kasa
ketiga tetap kering.
 Buka swab berujung kapas. Tuangkan hidrogen peroksida
pada satu paket swab dan normal salin pada paket swab
125
Nilai
0 1 2
lainnya.
 Jika anda menggunakan kanul dalam sekali pakai, buka
bungkusnya sehingga kanul dapat dengan mudah diambil.
Pertahankan sterilsasi kanula dalam.
8. Tetapkan panjang tali pengikat trakheostomi yang diperlukan 3
dengan menggandakan lingkar leher dan menambah 5 cm dan
gunting tali pada panjang tersebut.
9. Lakukan prosedur pengisapan. Pastikan bahwa anda telah 3
menggunakan mantel pelindung dan sarung tangan steril.
10. Lepaskan bib trakheostomi dari keliling pipa trakheostomi dan 3
buang bib tersebut.
11. Lepaskan sarung tangan yang sudah basah dan kenakan sarung 4
tangan steril yang baru. Tangan dominan anda harus tetap steril
sepanjang prosedur dilakukan. Bersihkan kanul dalam.
 Mangganti kanul dalam sekali pakai (dispossible inner-
canula).
 Buka dan dengan hati-hati lepaskan kanul dengan
menggunakan tangan tak dominan anda.
 Lakukan pengiapan dengan teknik steril, jika diperlukan.
 Keluarkan kanul dalam baru steril dalam bungkusnya dan
siramkan sejumlah normal salin steril pada kanul baru
tersebut. Biarkan normal salin menetes dari kanul dalam.
 Bantalan kasa pertama di gunakan untuk membersihkan
kulit di sektar trakheostomi. Kasa kedua digunakan untuk
mengangkat debris yang dilunakkan oleh hidrogen
peroksida, dan kasa ketiga digunakan untuk mengeringkan
kulit.
 Swab digunakan untuk membersihkan sekitar trakheostomi.
 Kanul dalam steril harus sudah siap dipasang setelah anda
membersihkan kulit
12. Tali menahan trakheostomi di tempatnya tanpa menghambat 3
sirkulasi.
13. Membersihkan jalan udara sehingga pembersihan trakheostomi 3
menjadi lebih efisien. Pengisapan merupakan prosedur steril.
Mantel pelindung mencegah kontak dengan cairan tubuh klien.
14. Kulit harus dibersihkan untuk mencegah kerusakan kulit. 4
 Menurunkan penyebaran mikroorganisme.
 Kanul dalam harus dilepaskan dan diganti untuk
mengurangi penyebaran mikroorganisme dan
untuk meningkatkan pernapasan.
 Melepaskan kanul dalam dapat menstimulasi batuk dan klien
mungkin membutuhkan pengisapan.
 Normal salin yang menetes ke dalam trakheostomi dapat
menyebabkan klien batuk.
15. Dengan hati-hati dan cermat pasang kanul dalam ke dalam bagian 3
luar kanul dan kunci kembali agar tetap berada di tempatnya.
16. Hubungkan kembali klien dengan sumber oksigen. 3
126
Nilai
0 1 2
 Membersihkan kanul dalam tak disposable
 Lapaskan kanul dalam menggunakan tangan tak dominan
anda dan letakkan kanul tersebut dalam mangkuk yang berisi
hidrogen peroksida.
 Bersihkan kanul dalam dengan sikat (tangan dominan anda
memegang sikat dan tangan tak dominan anda memegang
kanul dalam).
 Pegang kanul di atas magkuk yang berisi hidrogen peroksida
dan tuangkan normal salin pada kanul tersebut sampai semua
kanul terbilas dengan baik. Biarkan normal salin memetes dari
kanul dalam.
 Pasang kembali kanul dalam ke dalam kanul luar dan kunci
agar tidak berubah letaknya.
 Hubungkan kembali ke sumber oksigen.
17. Gunakan kasa dan swab berujung kapas yang dibasahi 3

dengan hidrogen peroksida untuk membersihkan permukaan
luar dari kanul luar dan area kulit sekitarnya.bersihkan juga
area kulit tepat di bawah kanul. Lalu bilas menggunakan kasa
dan swab yang dibasahi dengan normal salin. Kemudian
keringkan dengan menggunakan kasa kering.
18. Ganti tali pengikat trakheostomi. Biarkan tali yang lama tetap 3
di tempatnya sementara anda memasang tali yang baru.
Sisipkan tali yang baru pada salah satu sisi dari faceplate.
Lingkarkan kedua ujung bebasnya mengelilingi bagian
belakang leher lain ke sisi lainnya dari faceplate. Sisipkan
salah satu ujung bebasnya pada salah satu sisi faceplate dan
ikat dengan kuat tetapi tidak ketat. Gunting tali yang lama.
19. Letakkan bib trakheostomi atau balutan bersih mengelilingi 3
kanul luar di bawah tali pengikat faceplate. Periksa untuk
memastikan bahwa tali pengikat tidak terlalu ketat tetapi pipa
trakheostomi telah dengan aman tertahan di tempatnya.
20. Mengempiskan dan mengembangkan manset (cuff) pipa 3
trakheostomi (Pakai sarung tangan steril)
21. Lakukan penghisap jalan orofaring klien. 3
Tahap terminasi (15) 3
kegiatan.
127
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
128
XIII. PEMASANGAN EKG
a. Pengertian
Elektrokardiografi adalah ilmu yang mempelajari perubahan-perubahab potensial atau
perubahan voltase yang terdapat dalam jantung. Elekrokardiogram adalah grafik yang
merekam perubahan potensial listrik jantung yang dihubungkan dengan waktu.
b. Tujuan Pemasangan EKG :

1. Mengetahui kelainan-kelainan irama Jantung.
2. Mengetahui kelainan- kelainan miokardium.
3. Mengetahui adanya pengaruh atau efek obat-obat jantung.
4. Mengetahui adanya gangguan elektrolit.
5. Mengetahui adanya gangguan perikarditis
c. Persiapan Alat
1. Mesin EKG yang DIlengkapi 2 kabel :
• Satu kabel untuk listrik (power)
• Satu kabel untuk grount
• Satu kabel untuk pasien
2. Plat electrode
Yaitu plat electrode ekstremitas diikatkan dengan ban pengikat khusus dan
electrode dada dengan balon penghisap.
3. Jelly electrode / air
4. Kertas EKG
5. Kertas tissue
d. Prosedur Pelaksanaan :
1. Periksa kelengkapan alat.
2. Cuci tangan.
3. Posisikan pasien pada posisi berbaring tenang di bed, tangan dan kaki pasien tidak
saling. bersentuhan denga anggota tubuh lain atau benda-benda yang terbuat dari
logam selain electrode.
4. Pastikan tidak ada alat elektronik dan logam lain yang bersentuhan dengan pasien.
5. Bersihkan dada dan kedua tangan dan kaki pasien dengan kapas kapas alcohol.
6. Berikan sedikit jeli pada setiap tempat pemasangan elektoda di tubuh pasien.
7. Pasang Elektrode ekstremitas atas pada pergelangan tangan searah dengan telapak
tangan.
Merah : dipasang pada tangan kanan Kuning : dipasang pada tangan kiri
8. Elektrode ekstremitas bawah dipasang pada pergelangan kaki sebelah dalam Hitam :
dipasang pada kaki kanan
Hijau : dipasang pada kaki kiri
129
9. Pasang Elektode dada ( perikordial)
V1 : dipasang pada spatium interkostal (SIC) ke 4 pinggir kanan sternum.
V2 : dipasang pada spatium interkostal (SIC) ke 4 pinggir kiri sternum.
V3 : dipasang ditengah antara V2 dan V4.
V4 : dipasang pada spatium interkostal (SIC) ke 5 pinggir kiri sternum
V5 : dipasang sejajar V4 garis aksilaris kiri.
V6 : Sejajar V4 garis mid aksilaris kiri.
10. Nyalakan Mesin EKG.
11. Lihat Monitor EKG, apabila grafik EKG sudah terlihat dengan jelas, rekam/print
setiap lead 3-4 beat (setelan otomatis).
12. Apabila hasil print EKG sudah dapat dibaca dengan jelas lepaskan seluruh electrode.
13. Bersihkan tubuh pasien dan rapikan kembali posisi pasien.
14. Beritahukan pada pasien bahwa perekaman telah selesai.
130
CHEKCLIST PEMASANAGN EKG
Nama : …………………………… NPM : ………………………………
Nilai
0 1 2
Pengertian
Elektrokardiografi adalah ilmu yang mempelajari perubahan-perubahab
potensial atau perubahan voltase yang terdapat dalam jantung.
Elekrokardiogram adalah grafik yang merekam perubahan potensial
listrik jantung yang dihubungkan dengan waktu.
Tujuan Pemasangan EKG :
1. Mengetahui kelainan-kelainan irama Jantung.
2. Mengetahui kelainan- kelainan miokardium.
3. Mengetahui adanya pengaruh atau efek obat-obat jantung.
4. Mengetahui adanya gangguan elektrolit.
5. Mengetahui adanya gangguan perikarditis
Persiapan Alat
1. Mesin EKG yang DIlengkapi 2 kabel :
• Satu kabel untuk listrik (power)
• Satu kabel untuk grount
• Satu kabel untuk pasien
2. Plat electrode
Yaitu plat electrode ekstremitas diikatkan dengan ban
pengikat khusus dan electrode dada dengan balon
penghisap.
3. Jelly electrode / air
4. Kertas EKG
5. Kertas tissue
2. Cuci tangan 3
Tahap Kerja (65)
1. Periksa kelengkapan alat. 4
2. Cuci tangan. 4
3. Posisikan pasien pada posisi berbaring tenang di bed, tangan dan 4
kaki pasien tidak saling. bersentuhan denga anggota tubuh lain
atau benda-benda yang terbuat dari logam selain electrode.
4. Pastikan tidak ada alat elektronik dan logam lain yang 4
bersentuhan dengan pasien.
131
Nilai
0 1 2
5. Bersihkan dada dan kedua tangan dan kaki pasien dengan kapas 4
kapas alcohol.
6. Berikan sedikit jeli pada setiap tempat pemasangan elektoda di 4
tubuh pasien.
7. Pasang Elektrode ekstremitas atas pada pergelangan tangan 7
searah dengan telapak tangan.
 Merah : dipasang pada tangan kanan Kuning : dipasang
pada tangan kiri
 Elektrode ekstremitas bawah dipasang pada pergelangan
kaki sebelah dalam Hitam : dipasang pada kaki kanan
6. Elektrode ekstremitas bawah dipasang pada pergelangan kaki 4
sebelah dalam Hitam : dipasang pada kaki kanan Hijau : dipasang
pada kaki kiri
7. Pasang Elektode dada ( perikordial) 10
 V1 : dipasang pada spatium interkostal (SIC) ke 4 pinggir
kanan sternum.
 V2 : dipasang pada spatium interkostal (SIC) ke 4 pinggir kiri
sternum.
 V3 : dipasang ditengah antara V2 dan V4.
 V4 : dipasang pada spatium interkostal (SIC) ke 5 pinggir kiri
sternum
 V5 : dipasang sejajar V4 garis aksilaris kiri.
 V6 : Sejajar V4 garis mid aksilaris kiri
8. Nyalakan Mesin EKG. 4
9. Lihat Monitor EKG, apabila grafik EKG sudah terlihat dengan jelas, 4
rekam/print setiap lead 3-4 beat (setelan otomatis).
10. Apabila hasil print EKG sudah dapat dibaca dengan jelas 4
lepaskan seluruh electrode.
11. Bersihkan tubuh pasien dan rapikan kembali posisi pasien. 4
12. Beritahukan pada pasien bahwa perekaman telah selesai. 4
Tahap terminasi (15) 4
kegiatan.
Catat hasil seluruh tindakan di dalam buku catatan keperawatan 5
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan
132

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
133
JENIS-JENIS SKILL LAB MATA KULIA KMB II
I. PEMASANGAN KATETER
a. Pengertian
Kateter adalah pipa untuk memasukkan atau mengeluarkan cairan. Kateter terutama
terbuat dari bahan karet atau plastik, metal, woven silk dan silikon. Kandung kemih adalah
sebuah kantong yang berfungsi untuk menampung air seni yang be rubah-ubah jumlahnya
yang dialirkan oleh sepasang ureter dari sepasang ginjal. Kateterisasi kandung kemih adalah
dimasukkannya kateter melalui urethra ke dalam kandung kemih untuk mengeluarkan air seni
atau urine.
b. Tujuan
1. Untuk segera mengatasi distensi kandung kemih
2. Untuk pengumpulan spesimen urine
3. Untuk mengukur residu urine setelah miksi di dalam kandung kemih
4. Untuk mengosongkan kandung kemih sebelum dan selama pembedahan
c. Persiapan Alat
1. Tromol steril berisi: Gass steril, Deppers steril, Handscoen, Cucing, Neirbecken, Pinset
anatomis, Doek, Kateter steril sesuai ukuran yang dibutuhkan, Tempat spesimen urine
jika diperlukan, Urobag, Perlak dan pengalasnya, Disposable spuit, Selimut
2. Aquadest
3. Bethadine
1. Menyiapkan pasien : untuk pasien laki-laki dengan posisi terlentang sedang wanita
dengan posisi dorsal recumbent
2. Aturlah cahaya lampu sehingga didapatkan visualisasi yang baik
3. Siapkan deppers dan cucing , tuangkan bethadine secukupnya
4. Kenakan handscoen dan pasang doek lubang pada genetalia pasien
5. Mengambil deppers dengan pinset dan mencelupkan pada larutan desinfektan
6. Melakukan desinfeksi sebagai berikut :
 Pada pasien laki-laki : Penis dipegang dan diarahkan ke atas atau hampir tegak
lurus dengan tubuh untuk meluruskan urethra yang panjang dan berkelok agar
kateter mudah dimasukkan . desinfeksi dimulai dari meatus termasuk glans penis
dan memutar sampai pangkal, diulang 5 kali atau sampai bersih. Pada saat
melaksanakan tangan kiri memegang penis sedang tangan kanan memegang
pinset dan dipertahankan tetap steril.
 Pada pasien wanita : Jari tangan kiri membuka labia minora, desinfeksi dimulai
dari atas ( clitoris ), meatus lalu kearah bawah menuju rektum. Hal ini diulang 5
kali . deppers terakhir ditinggalkan diantara labia minora dekat clitoris untuk
mempertahankan penampakan meatus urethra.
134
7. Lumuri kateter dengan jelly dari ujung merata sampai sepanjang 10 cm untuk pasien laki-
laki dan 4 cm untuk pasien wanita. Khusus pada pasien laki-laki gunakan jelly dalam
jumlah yang agak banyak agar kateter mudah masuk karena urethra berbelit-belit.
8. Masukkan katether ke dalam meatus, bersamaan dengan itu pasien diminta untuk
menarik nafas dalam.
 Untuk pasien laki-laki : Tangan kiri memegang penis dengan posisi tegak lurus
tubuh pasien sambil membuka orificium urethra externa, tangan kanan
memegang kateter dan memasukkannya secara pelan-pelan dan hati-hati
bersamaan pasien menarik nafas dalam. Kaji kelancaran pemasukan kateter jika
ada hambatan berhenti sejenak kemudian dicoba lagi. Jika masih ada tahanan
kateterisasi dihentikan. Menaruh neirbecken di bawah pangkal kateter sebelum
urine keluar. Masukkan kateter sampai urine keluar sedalam 18 – 23 cm dan
selanjutnya dimasukkan lagi +/- 3 cm.
 Untuk pasien wanita : Jari tangan kiri membuka labia minora sedang tangan
kanan memasukkan kateter pelan-pelan dengan disertai pasien menarik nafas
dalam . kaji kelancaran pemasukan kateter, jik ada hambatan kateterisasi
dihentikan. Menaruh nierbecken di bawah pangkal kateter sebelum urine keluar.
Masukkan kateter sampai urine keluar sedalam 5 – 7,5 cm dan selanjutnya
dimasukkan lagi +/- 3 cm.
9. Mengambil spesimen urine kalau perlu
10. Mengembangkan balon kateter dengan aquadest steril sesuai volume yang tertera pada
label spesifikasi kateter yang dipakai
11. Memfiksasi kateter :
Pada pasien laki-laki kateter difiksasi dengan plester pada abdomen
Pada pasien wanita kateter difiksasi dengan plester pada pangkal paha
12. Menempatkan urobag ditempat tidur pada posisi yang lebih rendah dari kandung kemih
13. mendokumantasikan pelaksanaan dan hasil tertulis pada status pasien yang meliputi :
Hari tanggal dan jam pemasangan kateter, Tipe dan ukuran kateter yang digunakan,
Jumlah, warna, bau urine dan kelainan-kelainan lain yang ditemukan, Nama terang dan
tanda tangan pemasang
135
CHEKCLIST PEMASANGAN KATETER
Nama : …………………………… NPM : ………………………………
Nilai
0 1 2
Pengertian
Kateter adalah pipa untuk memasukkan atau mengeluarkan cairan.
Kateter terutama terbuat dari bahan karet atau plastik, metal, woven
silk dan silikon. Kandung kemih adalah sebuah kantong yang berfungsi
untuk menampung air seni yang be rubah-ubah jumlahnya yang
dialirkan oleh sepasang ureter dari sepasang ginjal. Kateterisasi
kandung kemih adalah dimasukkannya kateter melalui urethra ke
dalam kandung kemih untuk mengeluarkan air seni atau urine.
Tujuan
1. Untuk segera mengatasi distensi kandung kemih
2. Untuk pengumpulan spesimen urine
3. Untuk mengukur residu urine setelah miksi di dalam kandung
kemih
4. Untuk mengosongkan kandung kemih sebelum dan selama
pembedahan
Persiapan Alat
1. Tromol steril berisi: Gass steril, Deppers steril, Handscoen,
Cucing, Neirbecken, Pinset anatomis, Doek, Kateter steril sesuai
ukuran yang dibutuhkan, Tempat spesimen urine jika diperlukan,
Urobag, Perlak dan pengalasnya, Disposable spuit, Selimut
2. Aquadest
3. Bethadine
4. Cuci tangan 3
Tahap Kerja (65)
1. Menyiapkan pasien : untuk pasien laki-laki dengan posisi 5
terlentang sedang wanita dengan posisi dorsal recumbent
2. Aturlah cahaya lampu sehingga didapatkan visualisasi yang baik 5
3. Siapkan deppers dan cucing , tuangkan bethadine secukupnya 5
4. Kenakan handscoen dan pasang doek lubang pada genetalia 6
pasien
5. Mengambil deppers dengan pinset dan mencelupkan pada larutan 6
desinfektan
6. Melakukan desinfeksi sebagai berikut : 6
 Pada pasien laki-laki : Penis dipegang dan diarahkan ke atas
atau hampir tegak lurus dengan tubuh untuk meluruskan
136
Nilai
0 1 2
urethra yang panjang dan berkelok agar kateter mudah
dimasukkan . desinfeksi dimulai dari meatus termasuk glans
penis dan memutar sampai pangkal, diulang 5 kali atau sampai
bersih. Pada saat melaksanakan tangan kiri memegang penis
sedang tangan kanan memegang pinset dan dipertahankan
tetap steril.
 Pada pasien wanita : Jari tangan kiri membuka labia minora,
desinfeksi dimulai dari atas ( clitoris ), meatus lalu kearah
bawah menuju rektum. Hal ini diulang 5 kali . deppers terakhir
ditinggalkan diantara labia minora dekat clitoris untuk
mempertahankan penampakan meatus urethra.
7. Lumuri kateter dengan jelly dari ujung merata sampai sepanjang 6
10 cm untuk pasien laki-laki dan 4 cm untuk pasien wanita.
Khusus pada pasien laki-laki gunakan jelly dalam jumlah yang
agak banyak agar kateter mudah masuk karena urethra berbelit-
belit.
8. Masukkan katether ke dalam meatus, bersamaan dengan itu 6
pasien diminta untuk menarik nafas dalam.
 Untuk pasien laki-laki : Tangan kiri memegang penis dengan
posisi tegak lurus tubuh pasien sambil membuka orificium
urethra externa, tangan kanan memegang kateter dan
memasukkannya secara pelan-pelan dan hati-hati bersamaan
pasien menarik nafas dalam. Kaji kelancaran pemasukan
kateter jika ada hambatan berhenti sejenak kemudian dicoba
lagi. Jika masih ada tahanan kateterisasi dihentikan. Menaruh
neirbecken di bawah pangkal kateter sebelum urine keluar.
Masukkan kateter sampai urine keluar sedalam 18 – 23 cm
dan selanjutnya dimasukkan lagi +/- 3 cm.
 Untuk pasien wanita : Jari tangan kiri membuka labia minora
sedang tangan kanan memasukkan kateter pelan-pelan
dengan disertai pasien menarik nafas dalam . kaji kelancaran
pemasukan kateter, jik ada hambatan kateterisasi dihentikan.
Menaruh nierbecken di bawah pangkal kateter sebelum urine
keluar. Masukkan kateter sampai urine keluar sedalam 5 – 7,5
cm dan selanjutnya dimasukkan lagi +/- 3 cm.
9. Mengambil spesimen urine kalau perlu 5
10. Mengembangkan balon kateter dengan aquadest steril sesuai 5

volume yang tertera pada label spesifikasi kateter yang dipakai
11. Memfiksasi kateter : 5
 Pada pasien laki-laki kateter difiksasi dengan plester pada
abdomen
 Pada pasien wanita kateter difiksasi dengan plester pada
pangkal paha
12. Menempatkan urobag ditempat tidur pada posisi yang lebih 5
rendah dari kandung kemih
137
Nilai
0 1 2
kegiatan.
Keterangan :
2 = Tidak dilakukan

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
138
II. MELEPASKAN KATETER
a. Pengertian
Melepas drainage urine pada pasien yang dipasang kateter
b. Tujuan
Membuat pasien BAK normal tanpa menggunakan kateter
c. Persiapan Alat
1. Sarung tangan
2. Pinset
3. Spuit
4. Betadin
5. Bengkok 2 buah
6. Plester
7. Bengkok 2 buah
8. Plester
1. Memberitahu pasien
2. Mendekatkan alat
3. Memasang sampiran
4. Mencuci tangan
5. Membuka plester dengan bensin.
6. Memakai sarung tangan
7. Mengeluarkan isi balon kateter dengan spuit
8. Menarik kateter dan anjurkan pasien untuk tarik nafas panjang, kemudian letakkan
kateter pada bengkok.
9. Olesi area preputium (meatus uretra) dengan betadin/cairan desinfektan
10. Membereskan alat
11. Melepaskan sarung tangan
12. Mencuci tangan
13. Mendokumentasikan
139
CHEKCLIST MELEPASKAN KATETER
Nama : …………………………… NPM : ………………………………
Nilai
0 1 2
Pengertian
Melepas drainage urine pada pasien yang dipasang kateter
Tujuan
Membuat pasien BAK normal tanpa menggunakan kateter
Persiapan Alat
1. Sarung tangan
2. Pinset
3. Spuit
4. Betadin
5. Bengkok 2 buah
6. Plester
7. Bengkok 2 buah
8. Plester
2. Cuci tangan 3
Tahap Kerja (65)
1. Memasang sampiran 6
2. Mencuci tangan 6
3. Membuka plester dengan bensin. 6
4. Memakai sarung tangan 6
5. Mengeluarkan isi balon kateter dengan spuit 8
6. Menarik kateter dan anjurkan pasien untuk tarik nafas panjang, 8
kemudian letakkan kateter pada bengkok.
7. Olesi area preputium (meatus uretra) dengan betadin/cairan 7
desinfektan
8. Membereskan alat 6
9. Melepaskan sarung tangan 6
10. Mencuci tangan 6
kegiatan.
140
Nilai
0 1 2
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
141
III. PEMERIKSAAN GULA DARAH
a. Pengertian
pemeriksaan gula darah digunakan untuk mengetahui kadar gula darah seseorang.
Klasifikasi kadar gula darah terbagi atas:
1. Glukosa darah sewaktu merupakan pemeriksaan kadar glukosa darah yang

dilakukan setiap hari tanpa memperhatikan makanan yang dimakan dan kondisi
tubuh orang tersebut (Muftidkk,2015).
2. Glukosa darah puasa merupakan pemeriksaan kadar glukosa darah yang
dilakukan setelah pasien puasa selama 8-10 jam (Muftidkk,2015).
3. Glukosa 2 jam setelah makan merupakan pemeriksaan kadar glukosa darah yang
dilakukan 2 jam dihitung setelah pasien selesai makan (Muftidkk,2015).
4. Tes hemoglobin terglikosilasi, yang disebut juga sebagai glikohemoglobin, atau
hemoglobin glikosilasi (disingkat sebagai HbA1C), merupakan cara yang
digunakan untuk menilai efek perubahan terapi 8-12 minggu sebelumnya. Untuk
melihat hasil terapi dan rencana perubahan terapi HbA1c diperiksa setiap 3 bulan
(Perkeni, 2015)
Tabel Klasifikasi Kadar Gula darah
Test Normal Prediabetes DM

Gula darah puasa > 100 mg/dl 100-125 mg/dl ≥ 126 mg/dl
Gula darah 2 jam > 140 mg/dl 140-199 mg/dl ≥ 200 mg/dl
setelah makan
HbA1c > 5,7 % 5,6-6,4 % ≥ 6,5 %
(Sumber: IDF, 2017)
b. Tujuan
1. Untuk mengetahui kadar gula pada pasien.
2. Mengungkapkan tentang proses penyakit dan pengobatannya.
c. Persiapan Alat
1. Glukometer
2. Kapas Alkohol
3. Hand scone
4. Stik GDA
5. Lanset
6. Bengkok
7. Sketsel
Cara pengukuran gula darah menggunakan Glukometer sebagai berikut (Natalia, 2017):
142
1. Jelaskan kepada pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah
menggunakan alat glukometer.
2. Persiakan alat-alat yang terdiri dari glukometer, lancing device, lancet, alcohol
swab, kapas kering dan strip gula darah
3. Lakukan cuci tangan dan pasang sarug tangan
4. Masukan strip gula darah dalam glukometer, tunggu sampai mengeluarkan bunyi
dan muncul simbol darah pada layar glukometer
5. Lakukan desinfeksi pada jari yang akan dilakukan pengambilan darah, tunggu
hingga mengering kembali
6. Tusuk ujung jari dengan lancing device dan lakukan massage disekitar area
penusukan.
7. Tunggu hingga darah mencukupi, allu oleskan darah pada sensor
8. Tunggu hingga hasil mencul pada layar
9. Desinfeksi kembali area penusukan
10. Buang kassa bekas dan jarug pada tempat sampah medis
11. Cuci tangan kembali
12. Rapikan alat dan catat hasil pengukuran
143
CHEKCLIST PERAWATAN GULA DARAH
Nama : …………………………… NPM : ………………………………
Nilai
0 1 2
Tujuan:
Untuk menghindari adanya komplikasi dan meningkatkan
pengembangan paru secara optimal.
Persiapan Alat
11. Botol WSD berisi larutan bethadin yang telah diencerkan dengan
NaCl 0,9% dan ujung selang terendam sepanjang dua cm.
13. Korentang
16. Alkohol 70%
17. Bethadin 10%
18. Handscoon steril

4. Cuci tangan 3
Tahap Kerja (65)
1. Jelaskan kepada pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan 5
kadar glukosa darah menggunakan alat glukometer.
2. Persiakan alat-alat yang terdiri dari glukometer, lancing device, 5
lancet, alcohol swab, kapas kering dan strip gula darah
3. Lakukan cuci tangan dan pasang sarug tangan 5
4. Masukan strip gula darah dalam glukometer, tunggu sampai 6
mengeluarkan bunyi dan muncul simbol darah pada layar
glukometer
5. Lakukan desinfeksi pada jari yang akan dilakukan pengambilan 6
darah, tunggu hingga mengering kembali
6. Tusuk ujung jari dengan lancing device dan lakukan massage 6
disekitar area penusukan.
7. Tunggu hingga darah mencukupi, allu oleskan darah pada sensor 6
8. Tunggu hingga hasil mencul pada layar 6
9. Desinfeksi kembali area penusukan 5
144
Nilai
0 1 2
10. Buang kassa bekas dan jarug pada tempat sampah medis 5
11. Cuci tangan kembali 5
12. Rapikan alat dan catat hasil pengukuran 5

kegiatan.
Keterangan :
2 = Tidak dilakukan

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
145
IV. INJEKSI INSULIN
a. Pengertian
Injeksi insulin subkutan adalah tindakan untuk memberikan insulin eksogen secara
subkutan kepada subyek diabetes untuk mengontrol kadar glukosa darah.
Insulin eksogen terbagi atas 2 berdasarkan asalnya :
1. Human insulin, yang mempunyai struktur sama dengan insulin manusia. Contoh :
humulin R, humulin N, actrapid, sansulin
2. Analog insulin, yang merupakan hasil perkembangan teknologi yang
mempertukarkan beberapa protein pembentuk insulin untuk mendapat
mekanisme kerja yang menyerupai kerja insulin endogen. Contoh : detemir,
glargine, aspart,glulisine, lispro
b. Tujuan
Sebagai penganti insulin atau insulin ekternal untuk menetrallakn kadar gula darah
c. Persiapan Alat
1. Spoit insulin 40U/ 100U
2. Insulin pena + jarum
3. Alkohol 70 %
4. Kapas
d. Prosedur Kerja
1. Instruksikan posisi duduk
2. Persiapkan insulin (spoit insulin atau insulin cartridge) Biarkan suhu insulin sama
dengan suhu ruangan.
3. Tentukan lokasi tempat penyuntikan
4. Insulin Vial
i. Untuk insulin vial yang menggunakan spoit : Usap tutup vial insulin kapas
alkohol, lalu ambillah udara sejumlah insulin yang akan diberikan, lalu
suntikkanlahke dalam vial untuk mencegah terjadi ruang vakum dalam
vial.
ii. Setelah insulin masuk ke dalam spuit, periksa apakah mengandung
gelembung atau tidak, kemudianperiksalah dosis insulinyang ingin
diinjeksikan.
146
iii. Usap tempat penyuntikan dengan kapas alkohol.
iv. Penyuntikan dilakukan pada jaringan bawah kulit (subkutan), kulit dijepit
dan jarumdisuntikkan dengan bagian miring menghadap keatas
membentuk sudut 45 derajat agar tidak terjadi penyuntikkan intra
muskular.
v. Usap tempat penyuntikan dengan kapas alkohol
5. Insulin Pena
i. Untuk insulin pena: buka penutup insulin pena, pasang jarum ke pena,
lalu buka penutup luar dan penutup dalam jarum. Bila insulin baru
pertama kali digunakan, putar ujungnya sebesar 2 unit, kemudian ketuk
dan tekan tomboldosis untuk membuang gelembung udara.
ii. Putar tombol dosis sesuai yang diinginkan, pegang pena insulin dengan
cara digenggam dengan 4 jari dengan ibu jari pada tombol dosis.
iii. Cubit kulit lokasi penyuntikankemudian injeksikan ke lokasi secara tegak
lurus. Tekan tombol dosis dengan ibu jari hingga menunjukkan angka 0
dan tahan selama minimal 6 detikuntuk mencegah insulin keluar dari
tempat penyuntikan. Tarik perlahan-lahan dengan posisi tetap tegak
lurus.
iv. Pasang penutup dalam jarum, kemudian pasang penutup insulin pena.
147
CHEKCLIST INJEKSI INSULIN
Nama : …………………………… NPM : ………………………………
Nilai
0 1 2
Pengertian:
Injeksi insulin subkutan adalah tindakan untuk memberikan insulin
eksogen secara subkutan kepada subyek diabetes untuk mengontrol
kadar glukosa darah
Tujuan:
Sebagai penganti insulin atau insulin ekternal untuk menetrallakn kadar
gula darah
Persiapan Alat
1. Spoit insulin 40U/ 100U
2. Insulin pena + jarum
3. Alkohol 70 %
4. Kapas
2. Cuci tangan 3
Tahap Kerja (65)
1. Instruksikan posisi duduk 5
2. Persiapkan insulin (spoit insulin atau insulin cartridge) Biarkan 5
suhu insulin sama dengan suhu ruangan.
3. Tentukan lokasi tempat penyuntikan 5
4. Insulin Vial 25
i. Untuk insulin vial yang menggunakan spoit : Usap tutup vial
insulin kapas alkohol, lalu ambillah udara sejumlah insulin
yang akan diberikan, lalu suntikkanlahke dalam vial untuk
mencegah terjadi ruang vakum dalam vial.
ii. Setelah insulin masuk ke dalam spuit, periksa apakah
mengandung gelembung atau tidak, kemudianperiksalah
dosis insulinyang ingin diinjeksikan.
iii. Usap tempat penyuntikan dengan kapas alkohol.
iv. Penyuntikan dilakukan pada jaringan bawah kulit (subkutan),
kulit dijepit dan jarumdisuntikkan dengan bagian miring
menghadap keatas membentuk sudut 45 derajat agar tidak
terjadi penyuntikkan intra muskular.
v. Usap tempat penyuntikan dengan kapas alkohol
148
Nilai
0 1 2
5. Insulin Pena 25
i. Untuk insulin pena: buka penutup insulin pena, pasang jarum
ke pena, lalu buka penutup luar dan penutup dalam jarum.
Bila insulin baru pertama kali digunakan, putar ujungnya
sebesar 2 unit, kemudian ketuk dan tekan tomboldosis untuk
membuang gelembung udara.
ii. Putar tombol dosis sesuai yang diinginkan, pegang pena
insulin dengan cara digenggam dengan 4 jari dengan ibu jari
pada tombol dosis.
iii. Cubit kulit lokasi penyuntikankemudian injeksikan ke lokasi
secara tegak lurus. Tekan tombol dosis dengan ibu jari
hingga menunjukkan angka 0 dan tahan selama minimal 6
detikuntuk mencegah insulin keluar dari tempat penyuntikan.
Tarik perlahan-lahan dengan posisi tetap tegak lurus.
iv. Pasang penutup dalam jarum, kemudian pasang penutup
insulin pena.
kegiatan.
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
149
V. MEMASANG DAN MELEPASKAN NGT
a. Pengertian
Pemasangan Pipa Nasogastrik (NGT) adalah prosedur memasukkan pipa panjang yang
terbuat dari polyurethane atau silicone melalui hidung, Pharynx, esofagus sampai
kedalam lambung dengan indikasi tertentu.
b. Indikasi dan Kontraindikasi

Ada 3 indikasi utama pemasangan pipa nasogastrik
 Diagnostik : Membantu diagnosis dengan analisa cairan isi lambung.

 Memasukkan Cairan/Makanan : Pasien tidak dapat menelan oleh karena
berbagai sebab
 Dekompresi isi lambung : Mengeluarkan cairan lambung pada pasien ileus
obstruktif/ileus paralitik peritonitis dan pankreatitis akut. Bilas lambung pada
kasus intoksikasi. Perdarahan saluran cerna bagian atas untuk bilas lambung
(mengeluarkan cairan lambung)
Kontraindikasi pemasangan pipa nasogastrik meliputi:

 Pasien dengan jejas maxillofacial atau fraktur basis cranii fossa anterior.
Pemasangan NGT melalui nasal berpotensi untuk misplacement NGT melalui
fossa cribiformis, menyebabkan penetrasi ke intrakranial
 Pasien dengan riwayat striktur esofagus dan varises esofagus.
 Pasien dengan tumor esofagus
c. Persiapan Alat
1. Pipa nasogastric ukuran : Dewasa : ukuran 16-18, Anak : ukuran 12-14
2. Jelly untuk lubrikasi
3. Stetoskop
4. Plester untuki fiksasi
5. Spuit/ Urin Bag
Pemasangan NGT
1. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri, memastikan identitas pasien,

menjelaskan dan meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan.
2. Mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan.
3. Meminta pasien duduk atau berbaring terlentang.
4. Memeriksa lubang hidung yang akan digunakan untuk insersi.
5. Mempersiapkan pipa nasogastrik.
150
6. Mengukur panjang pipa yang akan digunakan dengan cara mengukur panjang
dari tengah telinga ke puncak hidung lalu diteruskan ke titik antara processus
xiphoideus dan umbilicus lalu tandai dengan melihat skala pada pipa.
7. Mengoleskan lubrikan pada ujung pipa sepanjang 15 cm pertama untuk
melicinkan.
Gambar : Mengukur panjang pipa NGT
Gambar:Memasukkan pipa nasogastric hingga mencapai lambung
8. Memasukkan ujung pipa melalui lubang hidung sambil meminta pasien untuk
melakukan gerakan menelan sampai mencapai batas yang ditandai.
9. Menguji letak NGT apakah sudah sampai lambung dengan menggunakan metode
Whoosh tes :
 Memasang membran stetoskop setinggi epigastrium kiri.
 Melakukan aspirasi udara dengan spoit 10 cc.
 Memasang spoit 10 cc yang telah berisi udara ke NGT.
 Menyemprotkan udara yang berada di dalam spoit dengan cepat sambil
mendengarkan ada tidaknya suara “whoosh” pada stetoskop. Jika terdengar
suara “whoosh” maka NGT telah masuk ke dalam lambung. Jika tidak terdengar
maka selang NGT dimasukkan/dikeluarkan beberapa cm. Kemudian dilakukan
pengulangan metode “whoosh” hingga terdengar suara pada stetoskop.
151
10. Bila ujung pipa tidak berada di lambung segera tarik pipa, dan coba
memasangnya lagi. Bila pasien mengalami sianosis atau masalah respirasi
segera tarik pipa.
11. Bila pipa telah ditempatkan dengan tepat, fiksasi pipa menggunakan plester pada
muka dan hidung, hati-hati jangan menyumbat lubang hidung pasien.
Gambar : Fiksasi pipa nasogastric
12. Mengalirkan ke dalam kantong penampung yang disediakan atau menutup ujung
pipa bila tidak segera digunakan dengan cara melipat ujung pipa nasogastrik. Bila
digunakan untuk memasukkan makanan, dihubungkan dengan spuit.
13. Memberikan edukasi mengenai perawatan pipa nasogastrik dan rencana
penggantian pipa nasogastrik.
14. Merapikan alat dan membuang bahan medis habis pakai ke tempat sampah
medis.
15. Membuka sarung tangan, lalu mencuci tangan.
Melepaskan NGT
1. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri, memastikan identitas pasien,
menjelaskan dan meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan.
3. Meminta pasien duduk atau berbaring terlentang.
4. Melepaskan plester
5. Mencabut pipa nasogastric dengan perlahan
6. Merapikan alat dan membuang bahan medis habis pakai ke tempat sampah
medis.
7. Membuka sarung tangan, lalu mencuci tangan.
152
CHEKCLIST NGT
Nama : …………………………… NPM : ………………………………
Nilai
0 1 2
Pengertian
Pemasangan Pipa Nasogastrik (NGT) adalah prosedur memasukkan
pipa panjang yang terbuat dari polyurethane atau silicone melalui
hidung, Pharynx, esofagus sampai kedalam lambung dengan indikasi
tertentu.
Indikasi dan Kontraindikasi

Ada 3 indikasi utama pemasangan pipa nasogastrik
 Diagnostik : Membantu diagnosis dengan analisa cairan isi
lambung.
 Memasukkan Cairan/Makanan : Pasien tidak dapat menelan
oleh karena berbagai sebab
 Dekompresi isi lambung : Mengeluarkan cairan lambung pada
pasien ileus obstruktif/ileus paralitik peritonitis dan pankreatitis
akut. Bilas lambung pada kasus intoksikasi. Perdarahan
saluran cerna bagian atas untuk bilas lambung (mengeluarkan
cairan lambung)
Kontraindikasi pemasangan pipa nasogastrik meliputi:
 Pasien dengan jejas maxillofacial atau fraktur basis cranii fossa
anterior. Pemasangan NGT melalui nasal berpotensi untuk
misplacement NGT melalui fossa cribiformis, menyebabkan
penetrasi ke intrakranial
 Pasien dengan riwayat striktur esofagus dan varises esofagus.
 Pasien dengan tumor esofagus
Persiapan Alat
1. Pipa nasogastric ukuran : Dewasa : ukuran 16-18, Anak : ukuran
12-14
2. Jelly untuk lubrikasi
3. Stetoskop
4. Plester untuki fiksasi
5. Spuit/ Urin Bag
2. Cuci tangan 3
Tahap Kerja (65)
Memasang NGT 3
153
Nilai
0 1 2
1. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri, memastikan identitas
pasien, menjelaskan dan meminta persetujuan tindakan yang
akan dilakukan.
2. Mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan. 3
3. Meminta pasien duduk atau berbaring terlentang. 3
4. Memeriksa lubang hidung yang akan digunakan untuk insersi. 3
5. Mempersiapkan pipa nasogastrik. 3
6. Mengukur panjang pipa yang akan digunakan dengan cara 3
mengukur panjang dari tengah telinga ke puncak hidung lalu
diteruskan ke titik antara processus xiphoideus dan umbilicus lalu
tandai dengan melihat skala pada pipa.
7. Mengoleskan lubrikan pada ujung pipa sepanjang 15 cm pertama 3
untuk melicinkan.
8. Memasukkan ujung pipa melalui lubang hidung sambil meminta 3
pasien untuk melakukan gerakan menelan sampai mencapai
batas yang ditandai.
9. Menguji letak NGT apakah sudah sampai lambung dengan 3
menggunakan metode
Whoosh tes :
 Memasang membran stetoskop setinggi epigastrium kiri.
 Melakukan aspirasi udara dengan spoit 10 cc.
 Memasang spoit 10 cc yang telah berisi udara ke NGT.
 Menyemprotkan udara yang berada di dalam spoit
dengan cepat sambil
mendengarkan ada tidaknya suara “whoosh” pada stetoskop. Jika
terdengar suara “whoosh” maka NGT telah masuk ke dalam
lambung. Jika tidak terdengar maka selang NGT
dimasukkan/dikeluarkan beberapa cm. Kemudian dilakukan
pengulangan metode “whoosh” hingga terdengar suara pada
stetoskop.
10. Bila ujung pipa tidak berada di lambung segera tarik pipa, dan 3
coba memasangnya lagi. Bila pasien mengalami sianosis atau
masalah respirasi segera tarik pipa.
11. Bila pipa telah ditempatkan dengan tepat, fiksasi pipa 3
menggunakan plester pada muka dan hidung, hati-hati jangan
menyumbat lubang hidung pasien.
12. Mengalirkan ke dalam kantong penampung yang disediakan atau 3
menutup ujung pipa bila tidak segera digunakan dengan cara
melipat ujung pipa nasogastrik. Bila digunakan untuk
memasukkan makanan, dihubungkan dengan spuit.
13. Memberikan edukasi mengenai perawatan pipa nasogastrik dan 3
rencana penggantian pipa nasogastrik.
154
Nilai
0 1 2
14. Merapikan alat dan membuang bahan medis habis pakai ke 3
tempat sampah medis.
15. Membuka sarung tangan, lalu mencuci tangan. 3
16. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri, memastikan identitas 3
pasien, menjelaskan dan meminta persetujuan tindakan yang
akan dilakukan.
Melepaskan NGT 3
18. Meminta pasien duduk atau berbaring terlentang. 3
19. Melepaskan plester 3
20. Mencabut pipa nasogastric dengan perlahan 3
21. Merapikan alat dan membuang bahan medis habis pakai ke 3
tempat sampah medis.
22. Membuka sarung tangan, lalu mencuci tangan. 2
kegiatan.
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
155
VI. COLOSTOMY CARE
a. Tujuan
1. Menjaga kulit sekitar lubang buatan agar tidak lecet
2. Agar anak terhindar dari infeksi
3. Mencegah timbulnya bau yang tidak sedap
4. Mencegah penyakit agar tidak bertambah parah
b. Persiapan Alat
1. Kantong plastik bening 1 buah
2. Air hangat
3. Baskom kecil (berisi air hangat)
4. Kapas dan kasa secukupnya
5. Gelang karet 1 buah
6. Vaselin / jelly
7. Kantong keresek 1 buah
8. Kasa pelindung yang diolesi vaselin 1buah
9. Double tip
1. Cuci tangan dengan bersih bagi penolong yang akan melakukan perawatan kolostomi
2. Tempatkan anak pada posisi tidur terlentang
3. Buka kantong plastik dan kasa pelindung lubang buatan yang sudah terpasang, jika
lengket buka kantong dengan menggunakan kapas basah
4. Buang kantong dan kasa pelindung ke kantong kresek
5. Bersihkan lubang buatan dengan kapas yang dibasahi oleh air hangat. Kapas setelah
direndam di air hangat menggunakan baskom kecil diperas sehingga kapas tidak
terlalu basah (kapas lembab).
6. Bersihkan lubang buatan mulai dari kulit bagian luar di sekitar lubang buatan
7. Keringkan kulit sekeliling lubang buatan dengan kasa kering
8. Pasang kasa pelindung yang diolesi vaselin atau jelly ke sekeliling lubang buatan
dengan cara melingkar
9. Ukur lubang buatan, lalu buat lubang pada kantong plastik yang bening sesuai ukuran
lubang buatan
10. Buka perekat pada kantong plastik bening
11. Tempatkan kantong plastik bening pada lubang, tekan dengan lembut mulai dari arah
lubang buatan keluar supaya kantong menempel
12. Tutup ujung kantong lubang buatan dengan gelang karet supaya tidak bocor
13. Cuci tangan kembali sesudah penolong melakukan perawatan lubang buatan
156
CHEKCLIST PERAWATAN COLOSTOMY
Nama : …………………………… NPM : ………………………………
Nilai
0 1 2
Tujuan:
1. Menjaga kulit sekitar lubang buatan agar tidak lecet
2. Agar anak terhindar dari infeksi
3. Mencegah timbulnya bau yang tidak sedap
4. Mencegah penyakit agar tidak bertambah parah
Persiapan Alat
1. Kantong plastik bening 1 buah
2. Air hangat
3. Baskom kecil (berisi air hangat)
4. Kapas dan kasa secukupnya
5. Gelang karet 1 buah
6. Vaselin / jelly
7. Kantong keresek 1 buah
8. Kasa pelindung yang diolesi vaselin 1buah
9. Double tip

6. Cuci tangan 3
Tahap Kerja (65)
1. Cuci tangan dengan bersih bagi penolong yang akan melakukan 5
perawatan kolostomi
2. Tempatkan anak pada posisi tidur terlentang 5
3. Buka kantong plastik dan kasa pelindung lubang buatan yang 5
sudah terpasang, jika lengket buka kantong dengan
menggunakan kapas basah
4. Buang kantong dan kasa pelindung ke kantong kresek 5
5. Bersihkan lubang buatan dengan kapas yang dibasahi oleh air 5

hangat. Kapas setelah direndam di air hangat menggunakan
baskom kecil diperas sehingga kapas tidak terlalu basah (kapas
lembab).
6. Bersihkan lubang buatan mulai dari kulit bagian luar di sekitar 5
lubang buatan
7. Keringkan kulit sekeliling lubang buatan dengan kasa kering 5
8. Pasang kasa pelindung yang diolesi vaselin atau jelly ke sekeliling 5

lubang buatan dengan cara melingkar
157
Nilai
0 1 2
9. Ukur lubang buatan, lalu buat lubang pada kantong plastik yang 5
bening sesuai ukuran lubang buatan
10. Buka perekat pada kantong plastik bening 5
11. Tempatkan kantong plastik bening pada lubang, tekan dengan 5

lembut mulai dari arah lubang buatan keluar supaya kantong
menempel
12. Tutup ujung kantong lubang buatan dengan gelang karet supaya 5
tidak bocor
13. Cuci tangan kembali sesudah penolong melakukan perawatan 5
lubang buatan
kegiatan.
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
158
JENIS-JENIS SKILL LAB MATA KULIA KMB III
I. Manajemen Nyeri
Nyeri adalah pengalaman sensorik yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial (International Association
for the Study of Pain, 1986). Nyeri juga dikatakan sebagai sensasi tunggal yang disebabkan oleh
stimulasi yang tidak spesifik. Sedangkan menurut Satyanegara nyeri adalah suatu refleks untuk
menghindari rangsangan dari luar tubuh untuk melindungi tubuh dari bahaya. Sangat sulit untuk
mendefenisikan rasa nyeri dengan jelas karena hal ini sangat individual dan bersifat subjektif.
Teori gate control dari Malzack dan Wall (1965) mengatakan bahwa sensai nyeri berjalan
sepanjang serabut saraf berdiameter kecil C- delta, melewati “gate” (terdapat di substansi
gelatinosa), melalui transmisi sel ke otak. Sensasi ini dapat diblok pada “gate”-nya dengan
memberi stimulasi pada serabut berdiameter besar A- delta yang membawa sensasi umum.
“Gate” ini juga dapat ditutup dengan aktivitas otak. Faktor psikologis, pengalaman nyeri terdahulu,
dan beberapa kondisi fisik dan mental berpengaruh terhadap persepsi nyeri seseorang. Aplikasi
teori gate control untuk mengatasi nyeri adalah dengan transcutaneus electrical neural stimulation
(TENS), masase atau pijat punggung, kontrairitan, serta kompres hangat atau dingin. Tindakan ini
dapat menurunkan rasa nyeri karena implus yang bergerak cepat dari reseptor saraf perifer
mencapai “gate” terlebih dahulu dan implus nyeri berjalan lebih lambat sepanjang serabut nyeri.
Kemudian, otak menerima dan menginterpretasikan secara umum sensai umum sensai pesan dan
tidak menerima pesan nyeri.
Tubuh menghasilkan sejumlah bahan kimia endogen seperti histamine, substansi P,
serotonin, prostaglandin yang bertindak sebagai neurotransmitter untuk transmisi implus nyeri.
Tipe nyeri banyak macamnya. Ada yang mengelompokkannya menjadi tiga kategori
mayor, yaitu nyeri akut, nyeri akut kronis, dan nyeri benigna kronis.
1. Nyeri akut, terjadi segera setelah cedera atau operasi, dan biasanya waktunya dapat
diperkirakan.
2. Nyeri akut kronis, terjadi sepanjang hari pada beberapa periode. Contohnya, pada klien
kanker, luka bakar, atau klien dengan penyakit herpes zoster .
3. Nyeri benigna kronis, adalah nyeri persisten yang terjadi berulang dalam periode bulan atau
tahun. Contohnya, nyeri punggung dan nyeri kepala.
Nyeri juga dapat dikelompokkan berdasarkan sumber dan lokasi. Nyeri superfisial, terjadi
bila kulit atau struktur permukaan terkena stimulus nyeri. Sifat nyeri terlokalisasi dan biasanya
digambarkan dengan kualitas seperti terbakar atau tertusuk, misalnya pada nyeri luka bakar
derajat I dan II. Nyeri dalam, bersumber dari struktur dalam seperti otot dan organ visceral;
penderita herpes mengalami rasa nyeri jenis ini. Nyeri alih, nyeri yang dirasa bukan pada tempat
rangsang utama, tetapi di tempat lain. Contoh, pada penyakit iskemia miokard, tidak terasa nyeri
pada bagian jantung, tetapi terasa pada bagian lengan kiri, bahu dan rahang.
Nyeri adalah rasa yang tidak enak, terjadi karena adanya kerusakan jaringan yang
merangsang reseptor nyeri, atau terjadi karena adanya jaringan yang merangsang reseptor nyeri,
atau terjadi karena adanya kerusakan sistem transmisi nyeri itu sendiri. Secara umum, nyeri
adalah sebuah proses yang terdiri dari : transduksi, transmisi, modulasi nyeri, persepsi nyeri, dan
reaksi nyeri.
159
Setelah diterima dan ditransmisikan, nyeri kemudian diinterprestasikan. Hal ini sangat
dipengaruhi oleh pengalaman, pengetahuan (kognitif), dan psikologis individu sehingga dengan
rangsangan yang sama, persepsi masing-masing individu akan berbeda.
Respons individu terhadap nyeri dikategorikan menjadi dua bagian besar yang tidak
terpisah, yaitu respons fisiologis dan respons tingkah laku. Respons tingkah laku berupa respons
simpatis dan parasimpatis, sangat dipengaruhi oleh situasi kultur, umur, jenis kelamin, penyebab
nyeri, toleransi, nilai dan kemaknaa, juga faktor psikologis, seperti takut, cemas, dan depresi.
Sedangkan respons fisiologis yang paling hebat adalah syok neurogenik.
Nyeri adalah suatu proses yang berjalan sesuai dengan tahapan berikut :
1. Tahap aktivasi (activation stage) : merupakan proses awal nyeri, yang dimulai pada saat
individu menerima rangsangan nyeri sampai tubuh beraksi terhadap nyeri yang meliputi
respons simpato-adrenal, muscular, dan emosional.
2. Tahap pemantulan (rebound stage) : nyeri bertambah hebat, individu akan merasakan nyeri
yang lebih dalam dan luas akibat stimulasi system saraf parasimpatis sehingga terjadi respons
yang berlawanan dengan tahap aktivasi.
3. Tahap adaptasi (adaptation stage) : karena nyeri yang dirasa lama, maka tubuh beradaptasi
terhadap nyeri. Nyeri yang berkepanjangan akan menurunkan sekresi norepinefrin sehingga
individu tidak berdaya, lesu dan tidak berharga.
Nyeri adalah sesuatu yang subjektif sifatnya. Artinya, antara individu satu dan yang lain
mempunyai penilaian yang berbeda terhadap nyeri. Hal yang paling penting adalah bagaimana
mencari data yang akurat tentang nyeri tersebut. Prinsip dalam pengkajian subjektif dengan
deskripsi verbal dari klien dan data objektif dari hasil observasi tingkah laku klien, serta penilaian
nyeri dari klien sendiri.
Dalam melakukan anamnesis pada klien, riwayat nyeri perlu dikaji secara mendalam,
yang meliputi :
1. Lokasi. Untuk menentukan lokasi nyeri pada klien, ajukan pertanyaan berikut.
a) Di bagian tubuh mana yang terasa nyeri? (jika perlu gunakan gambar).
b) Apakah nyeri yang dirasakan ada di dalam atau permukaan kulit?
c) Apakah nyeri dirasakan pada satu tempat saja?
d) Jika nyeri dirasakan pada lebih dari satu titik, apakah intensitasnya sama?
e) Apakah nyeri dirasakan pada dua sisi tubuh? Jika ya, apakah pada sisi lain juga sama?
2. Ekstensi atau Radiasi. Untuk menentukan ekstensi dan radiasi nyeri pada klien, ajukan
pertanyaan berikut.
a) Nyeri berasal dari mana, apakah dari suatu area atau dari satu titik saja?
b) Bagaimana pola penyebaran nyeri?
c) Apakah nyeri terasa menjalar? Jika ya, menjalar ke mana?
3. Awitan dan Pola. Untuk menentukan pola dan awal nyeri itu timbul, ajukan pertanyaan
berikut.
2) Kapan nyeri itu mulai timbul? Apakah menetap atau kadang-kadang? Apakah terjadi
dalam waktu yang sama, setiap hari, bulan atau musim tertentu?
3) Apa yang memicu nyeri? Apakah ada sesuatu yang khusus? Jelaskan?
4) Apakah nyeri terjadi secara mendadak atau bertahap? Apakah terus-menerus atau
kadang-kadang? Apakah ada periode sela? Jika ya, apakah nyeri kemudian hilang atau
hanya membaik saja?
160
5) Apakah pola nyeri berubah sejak nyeri timbul?
4. Durasi. Untuk menentukan durasi nyeri klien, ajukan pertanyaan berikut.
a) Berapa lama nyeri dirasakan? Adakah waktu terbebas dari rasa nyeri sebelum serangan
kembali?
b) Apakah nyeri itu konstan, intermiten, ritmik, bergetar, atau berdenyut?
5. Karakter atau Kualitas. Untuk menetukan kualitas nyeri, ajukan pertanyaan berikut. Apakah
nyerinya tumpul, tajam, membakar, atau berdenyut?
6. Intensitas. Untuk menentukan intensitas atau tingkatan nyeri klien, gunakan skala nyeri.
Skala nyeri banyak macamnya, antara lain skala 1-4, 1-10, atau skala wajah. Contoh skala
nyeri 1-4: beri klien angka 1 sampai dengan angka 4 dengan penjelasan, angka 1 untuk
respons tidak nyeri, 2 nyeri ringan, 3 nyeri berat, dan 4 nyeri sangat berat. Selanjutnya, minta
klien memilih satu angka untuk mengetahui tingkat rasa nyeri sesuai persepsi klien.
Demikian juga dengan skala 1-10, perawat dapat menjelaskan tingkatan nyeri dengan
memberi rentang angka 1-10 untuk intensitas tidak nyeri, nyeri ringan, sedang, berat, atau
nyeri tidak tertahan. Untuk penggunaan skala wajah dapat digunakan gambar sebagai
berikut.
Gambar 8 Skala nyeri (wajah)
Untuk mengetahui apakah ada gejala lain yang dirasakan klien berkaitan dengan rasa
nyerinya, maka tanyakan "Apakah Anda merasakan mual, lelah, tidak bisa tidur, atau kehilangan
napsu makan?"
Perasaan nyeri seseorang dapat berdampak pada aktivitas hidup sehari-harinya. Oleh
karena itu, perlu dikaji apakah nyeri yang dirasakan mengubah gaya hidup sehari-hari dengan
mengajukan pertanyaan. "Apakah Anda tidak berusaha menurunkan nyeri? Dengan adanya nyeri,
apakah Anda menjadi pemarah? Apakah Anda tidur seharian untuk mengurangi rasa nyeri?
Apakah Anda dapat berkonsentrasi?"
Banyak cara untuk menurunkan intensitas nyeri. Akan tetapi sebelum perawat
melaksanakan tindakan, langkah pertama yang harus dilakukan adalah membina hubungan
terapeutik. Klien harus mampu membina hubungan terapeutik dengan perawat, tenaga kesehatan
lain, atau orang terdekat. Nyeri adalah suatu keadaan kesendirian manusia, karena nyeri bersifat
subjektif. Respons satu individu dengan individu yang lain akan berbeda. Klien kadang hanya
memfokuskan diri pada rasa nyerinya dan mengabaikan keadaan di sekelilingnya. Jika klien dan
perawat tidak mampu membina hubungan terapeutik, klien akan merasa terasing dan menderita
sendiri. Dengan membuat hubungan terapeutik, perawat dapat menurunkan perasaan
keterasinganklien dan dapat menjadi distraktor bagi klien. Banyak cara untuk mengatasi rasa
161
nyeri, baik secara medis dengan menggunakan obat-obat anti-nyeri atau melalui tindakan non-
invasif dengan menggunakan beberapa teknik perilaku. Teknik perilaku ini dapat menurunkan
nyeri dan banyak diminati oleh klien karena mudah dilakukan. Teknik ini hanya dapat dilakukan
pada klien yang kooperatif saja, sedangkan pada klien yang mengalami nyeri hebat atau
kecemasan yang berat tidak dapat dilakukan. Beberapa teknik perilaku yang sering dilakukan di
keperawatan adalah meditasi, TENS (trancutaneus electrical nerve simulation), bernapas ritmik,
masase, biofeedback dengan cara klien mengingat kembali penyebab nyeri dan berusaha untuk
mengurangi atau menghilangkannya, hipnotis, akupresur dengan memberi penekanan pada
bagian tertentu, akupunktur, dan kompres panas atau dingin.
Teknik lain yang sering digunakan adalah :
1. Teknik distraksi atau pengalihan : masase perlahan dengan irama teratur, mengkhayal
tentang segala sesuatu yang menyenangkan, mendengarkan dengan aktif, misalkan
mendengarkan lagu, membaca buku atau berdoa.
2. Teknik relaksasi : dengan cara memberi posisi yang menyenangkan, lingkungan yang
nyaman, dan bernapas dalam secara teratur. Selanjutnya, tahan napas dan keluarkan
melalui mulut dengan cara meniup, lakukan beberapa kali sampai relaks.
3. Teknik pengembangan rasa : cara ini memang belum popular, tetapi dapat dicoba untuk
dilakukan. Caranya adalah dengan menikmati nyeri yang dirasakan: jangan melawan atau
berontak. Jika kita melawan atau berontak melawan rasa nyeri, pembuluh darah akan
semakin konstriksi.
Akibatnya, aliran darah tidak lancar, dan adrenalin akan semakin meningkat sehingga
reseptor nyeri lebih aktif. Sebaliknya, jika nyeri tidak dilawan, pembuluh darah menjadi lancar
sehingga lebih relaks. Teknik ini dapat dipakai pada klien yang menjalani proses persalinan,
karena pada kondisi tersebut nyeri yang ditimbulkan adalah nyeri fisiologis persalinan
sehingga tidak bisa dihilangkan. Pada beberapa kasus lain, teknik ini juga dapat digunakan
sebagai upaya untuk mengurangi rasa nyeri.
Dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan herpes zoster, harus dilakukan
secara holistik. Artinya, perawat tidak hanya menangani faktor fisik saja, tetapi psikologis dan
sosial klien juga perlu diperhatikan. Langkah-langkah dalam proses keperawatan meliputi
pengkajian, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Pada bagian ini akan dibahas tentang
asuhan keperawatan secara teori dengan menggunakan kasus semu.
Teknik Mengatasi Nyeri

1. Distraksi
a. Pengertian
Suatu metode untuk menghilangkan nyeri dengan cara mengalihkan perhatian klien pada
hal-hal lain sehingga klien akan lupa terhadap nyeri yang dialami.
b. Macam-macam teknik distraksi
1) Bernafas pelan-pelan.
2) Masase sambil menarik nafas pelan-pelan.
3) Mendengarkan lagu sambil menepuk-nepukan jari/kaki.
4) Membayangkan hal-hal yang indah sambil menutup mata.
5) Menonton TV (acara kegemaran).
6) Dan lain-lain.
162
c. Bimbingan imajinasi (guided imagery)
1) Bina hubungan saling percaya.
2) Jelaskan prosedur : tujuan, posisi, waktu, dan peran perawat sebagai pembimbing.
3) Anjurkan klien mencari posisi yang nyaman menurut klien.
4) Duduk dengan klien tetapi tidak menggangu.
5) Lakukan pembimbingan dengan baik terhadap klien.
a) Minta klien untuk memikirkan hal-hal yang menyenangkan atau pengalaman
yang membantu penggunaan semua indra dengan suara yang lembut.
b) Ketika klien rileks, klien berfokus pada bayangannya dan saat itu perawat tidak
perlu bicara lagi.
c) Jika klien menunjukkan tanda-tanda agitasi, gelisah atau tidak nyaman, perawat
harus menghentikan latihan dan memulainya lagi ketika klien telah siap.
d) Relaksasi akan mengenai seluruh tubuh. Setelah 15 menit, klien harus
memperhatikan tubuhnya, lalu catat daerah yang tegang dan daerah ini akan
digunakan dengan relaksasi. Biasanya klien rileks setelah menutup mata atau
mendengarkan musik yang lembut sebagai background yang membantu.
e) Catat hal-hal yang digambarkan klien dalam pikiran untuk digunakan pada
latihan selanjutnya dengan menggunakan informasi spesifik yang diberikan klien
dan tidak membuat perubahan klien.
2. Relaksasi
a. Pengertian
Merupakan metode efektif untuk mengurangi rasa nyeri pada klien yang mengalami nyeri
kronis.
Rileks sempurna yang dapat mengurangi ketegangan otot, rasa jenuh, kecemasan
sehingga mencegah menghebatnya stimulus nyeri.
Tiga hal utama yang dibutuhkan dalam teknik relaksasi :
1) Posisi klien yang tepat.
2) Pikiran beristirahat.
3) Lingkungan yang tenang.
b. Prosedur pelaksanaan
1) Atur posisi klien agar rileks, tanpa beban fisik. Posisi dapat duduk atau berbaring
telentang.
2) Instruksikan klien untuk menghirup nafas dalam sehingga rongga paru berisi udara
yang bersih.
3) Instruksikan klien untuk secara perlahan menghembuskan udara dan
membiarkannya keluar dari setiap bagian anggota tubuh. Bersamaan dengan hal ini,
minta klien memusatkan perhatian “betapa nikmat rasanya”.
4) Instruksikan klien untuk bernafas dengan irama normal beberapa saat (sekitar 1 – 2
menit).
5) Instruksikan klien untuk bernafas dalam, kemudian menghembuskan perlahan-lahan,
dan merasakan saat ini udara mengalir dari tangan, kaki, menuju ke paru, kemudian
udara dibuang keluar. Minta klien memusatkan perhatian pada kaki dan tangan,
udara yang dikeluarkan, dan merasakan kehangatannya.
163
6) Instruksikan klien untuk mengulangi prosedur no. 5 dengan memusatkan perhatian
pada kaki-tangan, punggung, perut, bagian tubuh yang lain.
7) Setelah klien merasa rileks, minta klien secara perlahan menambah irama
pernafasan. Gunakan pernafasan dada atau abdomen. Jika frekuensi nyeri
bertambah, gunakan pernafasan dangkal dengan frekuensi yang lebih cepat.
3. Teknik Relaksasi Progresif

a. Pengertian
Teknik relaksasi otot dalam yang tidak memerlukan imajinasi, ketekunan, atau sugesti
(Martha Davis, 1995).
b. Prosedur pelaksanaan
1) Bina hubungan saling percaya.
2) Jelaskan prosedur :
a) Tujuan.
b) Posisi berbaring atau duduk di kursi dengan kepala ditopang.
c) Waktu 2 X 15 menit per jam.
d) Empat kelompok utama yang digunakan dalam teknik relaksasi, antara lain:
 Tangan, lengan bawah, dan otot bisep;
 Kepala, muka, tenggorokan, dan bahu termasuk pemusatan perhatian
pada dahi, pipi, hidung, mata, rahang, bibir, lidah, dan leher. Sedapat
mungkin perhatian diarahkan pada kepala secara emosional, otot yang
paling penting dalam tubuh ada disekitar area ini;
 Dada, lambung, dan punggung bagian bawah;
 Paha, pantat, betis, dan kaki.
3) Anjurkan klien untuk mencari posisi yang nyaman dan ciptakan lingkungan yang
nyaman.
4) Bimbing klien untuk melakukan teknik relaksasi (prosedur diulang paling tidak satu
kali). Jika area tetap tegang, dapat diulang lima kali dengan melihat respons klien;
a) Kepalkan kedua tangan, lalu kencangkan bisep dan lengan bawah selama lima
sampai tujuh detik. Bimbing klien ke daerah otot yang tegang, anjurkan klien
untuk merasakannya, dan tegangkan otot sepenuhnya kemudian relaks selama
12 – 30 detik.
b) Kerutkan dahi ke atas pada saat yang sama, tekan kepala sejauh mungkin ke
belakang, putar serarah jarum jam dan kebalikannya, kemudian anjurkan klien
untuk mengerutkan otot muka, seperti kenari : cemberut, mata dikedip-kedipkan,
bibir dimonyong-kan ke depan, lidah ditekan ke langit-langit, dan bahu
dibungkukkan selama lima sampai tujuh detik. Bimbing klien ke daerah otot yang
tegang, anjurkan klien untuk memikirkan rasanya, dan tegangkan otot
sepenuhnya kemudian relaks selama 12 – 30 detik.
c) Lengkungkan punggung ke belakang sambil menarik nafas dalam, tekan keluar
lambung, tahan, lalu relaks. Tarik nafas dalam, tekan keluar perut, tahan, relaks.
d) Tarik kaki dan ibu jari ke belakang mengarah ke muka, tahan, relaks. Lipat ibu
jari secara serentak, kencangkan betis paha dan pantat selama lima sampai
tujuh detik, bimbing klien ke daerah otot yang tegang, lalu anjurkan klien untuk
164
merasakannya, dan tegangkan otot sepenuhnya, kemudian relaks selama 12 –
30 detik.
5) Selama melakukan teknik relaksasi, catat respons nonverbal klien. Jika klien menjadi
agitasi atau tidak nyaman, hentikan latihan, dan jika klien terlihat kesulitan, relaksasi
hanya pada sebagian tubuh. Lambatkan kecepatan latihan dan berkonsentrasi pada
bagian tubuh yang tegang (klien harus mengetahui dari awal bahwa latihan ini dapat
dihentikan kapan pun).
6) Dokumentasikan dalam catatan perawat, respons klien terhadap teknik relaksasi dan
perubahan tingkat kenyamanan klien.
165
II. Ambulasi
1. Memindahkan Posisi Klien Di Tepi Tempat Tidur
a. Pengertian
Menempatkan posisi klien berada pada tepi tempat tidur dari posisi di tengah tempat
tidur.
b. Tujuan
1. Memahami kebutuhan pengaturan posisi yang sesuai/tepat.
2. Untuk persiapan prosedur selanjutnya (mendudukkan di tepi tempat tidur,
memindahkan ke kursi roda).
c. Alat dan Bahan
4. Bantal
5. Handuk kecil
6. Papan penahan
Sarung tangan (jika perlu)
1. Atur tempat tidur.
 Atur bagian kepala tempat tidur pada posisi datar.
 Naikkan tempat tidur setinggi pusat gravitasi perawat.
 Kunci semua roda tempat tidur dan naikkan pagar tempat tidur pada sisi yang
jauh dari perawat.
 Ambil semua bantal.
2. Atur posisi perawat dan posisi klien secara tepat
 Berdiri di samping tempat tidur sedekat mungkin dengan klien menghadap ke
arah pergerakan.
 Letakkan kedua tangan klien menyilang di atas dadanya.
Mengurangi gesekan saat pergerakan.
 Fleksikan pinggul, lutut, dan pergelangan kaki dengan punggung condong ke
depan. Lebarkan kaki, satu di depan dan lainnya di belakang.
3. Pindahkan kepala dan dada klien.
 Letakkan kedua lengan di bawah scapula klien dengan telapak tangan
menghadap ke atas.
 Fleksikan jari-jari tangan perawat, dan letakkan siku bertumpu pada
permukaan tempat tidur.
 Tegangkan otot-otot gluteal, abdominal, kaki, dan lengan. Setelah itu,
pindahkan/gerakkan bahu klien menuju kearah perawat dengan memindahkan
berat dari kaki depan ke kaki belakang.
4. Memindahkan bokong klien.
 Letakkan kedua lengan dan tangan perawat merapat di bawah bokong klien.
 Tarik bokong ke arah perawat dengan gerakan seperti prosedur di atas.
5. Memindahkan kaki.
 Letakkan kedua lengan dan tangan perawat merapat di bawah tumit.
 Tarik kaki ke arah perawat dengan gerakan yang sama.
6. Naikkan/pasang pagar tempat tidur disamping klien.
166
 Pastikan klien merasa nyaman dengan posisi yang perawat berikan.
 Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan.
 Dokumentasi tindakan dan hasil yang telah dilakukan.
167
CHEKCLIST MEMINDAHKAN POSISI KLIEN DI TEPI TEMPAT TIDUR
Nama : …………………………… NPM : ………………………………

Nilai
0 1 2
Defenisi :
Menempatkan posisi klien berada pada tepi tempat tidur dari posisi di tengah
tempat tidur.
e. Tujuan :
1. Memahami kebutuhan pengaturan posisi yang sesuai/tepat.
2. Untuk persiapan prosedur selanjutnya (mendudukkan di tepi tempat tidur,
mentransfer ke kursi roda).
Persiapan alat :
7. Bantal
8. Handuk kecil
9. Papan penahan
10. Sarung tangan (jika perlu)
5. Cuci tangan 3
tindakan dimulai.
Tahap kerja (65)
a. Atur bagian kepala tempat tidur pada posisi datar. 3
b. Naikkan tempat tidur setinggi pusat gravitasi perawat. 3
c. Kunci semua roda tempat tidur dan naikkan pagar tempat tidur pada 3
sisi yang jauh dari perawat.
d. Ambil semua bantal. 3
2. Atur posisi perawat dan posisi klien secara tepat.
a. Atur tempat tidur. 3
b. Berdiri di samping tempat tidur sedekat mungkin dengan klien 3
menghadap ke arah pergerakan.
c. Letakkan kedua tangan klien menyilang di atas dadanya (Mengurangi 3
gesekan saat pergerakan).
d. Fleksikan pinggul, lutut, dan pergelangan kaki dengan punggung 3
condong ke depan. Lebarkan kaki, satu di depan dan lainnya di
belakang.
3. Pindahkan kepala dan dada klien.
a. Letakkan kedua lengan di bawah scapula klien dengan telapak 3
tangan menghadap ke atas.
b. Fleksikan jari-jari tangan perawat, dan letakkan siku bertumpu pada 3
permukaan tempat tidur.
c. Tegangkan otot-otot gluteal, abdominal, kaki, dan lengan. Setelah itu, 6
pindahkan/gerakkan bahu klien menuju ke arah perawat dengan
memindahkan berat dari kaki depan ke kaki belakang.
4. Memindahkan bokong klien.
a. Letakkan kedua lengan dan tangan perawat merapat di bawah 2
bokong klien.
168
Nilai
0 1 2
b. Berdiri di samping tempat tidur sedekat mungkin dengan klien 2
menghadap ke arah pergerakan.
c. Letakkan kedua tangan klien menyilang di atas dadanya (Mengurangi 2
gesekan saat pergerakan).
d. Fleksikan pinggul, lutut, dan pergelangan kaki dengan punggung 2
condong ke depan. Lebarkan kaki, satu di depan dan lainnya di
belakang.
e. Tarik bokong ke arah perawat dengan gerakan seperti prosedur di 6
atas.
5. Memindahkan kaki.
a. Letakkan kedua lengan dan tangan perawat merapat di bawah tumit. 2
b. Tarik kaki ke arah perawat dengan gerakan yang sama. 6
6. Naikkan/pasang pagar tempat tidur di samping klien. 5
7. Pastikan klien merasa nyaman dengan posisi yang perawat berikan. 2
5. Menanyakan pada klien apa yang dirasakan setelah dilakukan kegiatan. 2
Keterangan :
3 = Tidak dilakukan

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
169
2. Mengatur Posisi Klien Pada Posisi Duduk Di Atas Tempat Tidur
a. Pengertian
Menempatkan klien pada posisi duduk di atas tempat tidur.
b. Tujuan
1) Memenuhi kebutuhan pengaturan posisi yang sesuai/tepat.
2) Untuk persiapan prosedur perawatan berikutnya (memberikan makan, minum,
hygiene, dan sebagainya).
c. Persiapan alat
Sarung tangan (jika perlu).
1) Atur tempat tidur.
a) Atur bagian kepala tempat tidur pada posisi datar.
b) Naikkan tempat tidur setinggi pusat gravitasi perawat.
c) Kunci semua roda tempat tidur dan naikkan pagar tempat tidur pada sisi yang
jauh dari perawat.
2) Atur posisi perawat dan posisi klien secara tepat.
a) Berdiri di samping tempat tidur, di sisi bokong klien menghadap ke arah kepala
tempat tidur. Lebarkan kaki perawat dengan salah satu kaki di depan dan
jadikan kaki ini tumpuan berat badan.
b) Minta klien untuk meletakkan kedua tangan di sisi tubuhnya dengan telapak
tangan menghadap di atas permukaan tempat tidur.
Menambah kekuatan pada saat diangkat, klien dapat mendorong tubuhnya
dengan kedua tangan di atas tempat tidur.
3) Angkat klien pada posisi duduk.
a) Letakkan salah satu tangan di bawah bahu klien.
b) Letakkan tangan yang lainnya di atas permukaan tempat tidur, dan gunakan
untuk mendorong pada saat mengangkat.
c) Minta klien untuk turut mengangkat secara bersamaan dengan perawat, dengan
mendorongkan kedua tangannya di atas permukaan tempat tidur. Angkat
dengan menarik bahu klien menggunakan lengan dan tangan perawat,
mendorongkan tangan perawat yang satunya di atas permukaan tempat tidur,
dan pindahkan berat badan perawat dari kaki depan ke kaki belakang.
4) Pastikan klien merasa nyaman dengan posisi yang perawat berikan.
5) Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan.
6) Dokumentasi tindakan dan hasil yang telah dilakukan.
170
CHEKCLIST MENGATUR POSISI KLIEN PADA POSISI DUDUK DI ATAS TEMPAT TIDUR
Nama : …………………………… NPM : ………………………………

Nilai
0 1 2
Defenisi :
Menempatkan klien pada posisi duduk di atas tempat tidur.
Tujuan :
1. Memenuhi kebutuhan pengaturan posisi yang sesuai/tepat.
2. Untuk persiapan prosedur perawatan berikutnya (memberikan makan,
minum, hygiene, dan sebagainya).
Persiapan alat :
2. Cuci tangan. 3
tindakan dimulai.
Tahap kerja (65)
a. Berdiri di samping tempat tidur, di sisi bokong klien menghadap ke arah 5
kepala tempat tidur. Lebarkan kaki perawat dengan salah satu kaki di
depan dan jadikan kaki ini tumpuan berat badan.
b. Minta klien untuk meletakkan kedua tangan di sisi tubuhnya dengan 5
telapak tangan menghadap di atas permukaan tempat tidur .
3. Angkat klien pada posisi duduk.
a. Letakkan salah satu tangan di bawah bahu klien. 3
b. Letakkan tangan yang lainnya di atas permukaan tempat tidur, dan 3
gunakan untuk mendorong pada saat mengangkat.
c. Minta klien untuk turut mengangkat secara bersamaan dengan 10
perawat, dengan mendorongkan kedua tangannya di atas permukaan
tempat tidur. Angkat dengan menarik bahu klien menggunakan lengan
dan tangan perawat, mendorongkan tangan perawat yang satunya di
atas permukaan tempat tidur, dan pindahkan berat badan perawat dari
kaki depan ke kaki belakang.
1.Menanyakan pada klien apa yang dirasakan setelah dilakukan kegiatan. 2
2.Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan. 2
3.Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya. 2
4.Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien. 2
5.Mengakhiri kegiatan dengan cara memberi salam pamitan. 2
171
Nilai
0 1 2
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah bobot
172
3. Memindahkan Klien Pada Posisi Duduk Di Tepi Tempat Tidur
a. Pengertian
Menempatkan posisi klien berada pada posisi duduk di tepi tempat tidur.
b. Tujuan
1) Agar terpenuhi kebutuhan pengaturan posisi yang sesuai/tepat.
2) Untuk persiapan prosedur perawatan berikutnya (memindahkan klien ke kursi roda,
ambulasi).
c. Persiapan alat
Sarung tangan (jika perlu)
1) Atur tempat tidur.
a) Atur bagian kepala tempat tidur pada posisi datar.
b) Naikkan tempat tidur setinggi pusat gravitasi perawat.
c) Kunci semua roda tempat tidur dan naikkan pagar tempat tidur pada sisi yang
jauh dari perawat.
d) Pindahkan semua bantal.
2) Atur posisi perawat dan posisi klien secara tepat.
a) Naikkan kepala tempat tidur secara perlahan sampai pada posisi setengah
duduk/duduk penuh.
b) Berdiri di samping tempat tidur, di sisi pinggul klien menghadap ke arah kaki
tempat tidur. Lebarkan kaki perawat, dengan salah satu kaki di depan.
Condongkan tubuh perawat ke depan, fleksikan pinggul, lutut, dan pergelangan
kaki.
3) Angkat klien pada posisi duduk.
a) Letakkan salah satu tangan di bawah bahu klien.
b) Letakkan tangan yang lainnya di bawah kedua paha dekat dengan lutut.
c) Tegakkan otot gluteal, abdominal, kaki, dan lengan.
Angkat paha klien secara perlahan.
d) Putar kaki klien ke arah perawat, sampai kedua kaki menjuntai dari tempat tidur
sedangkan tangan yang satunya memegang bahu klien.
e) Tetap pegang klien hingga klien memperoleh keseimbangan dan kenyamanan.
4) Pastikan klien merasa nyaman dengan posisi yang perawat berikan.
173
CHEKCLIST MEMINDAHKAN KLIEN PADA POSISI DUDUK DI TEPI TEMPAT TIDUR
Nama : …………………………… NPM : ………………………………

Nilai
0 1 2
Defenisi :
Menempatkan posisi klien berada pada posisi duduk di tepi tempat tidur.
Tujuan :
1. Agar terpenuhi kebutuhan pengaturan posisi yang sesuai/tepat.
2. Untuk persiapan prosedur perawatan berikutnya (memindahkan klien ke
kursi roda, ambulasi).
Persiapan alat :
2. Cuci tangan 3
tindakan dimulai.
Tahap kerja (65)
d. Pindahkan semua bantal. 2
a. Naikkan kepala tempat tidur secara perlahan sampai pada posisi 5
setengah duduk/duduk penuh.
b. Berdiri di samping tempat tidur, di sisi pinggul klien menghadap ke arah 5
kaki tempat tidur. Lebarkan kaki perawat, dengan salah satu kaki di
depan. Condongkan tubuh perawat ke depan, fleksikan pinggul, lutut,
dan pergelangan kaki.
3. Angkat klien pada posisi duduk.
1. Letakkan salah satu tangan di bawah bahu klien. 3
2. Letakkan tangan yang lainnya di bawah kedua paha dekat dengan 3
lutut.
3. Tegakkan otot gluteal, abdominal, kaki, dan lengan. 3
4. Angkat paha klien secara perlahan. 5
5. Putar kaki klien ke arah perawat, sampai kedua kaki menjuntai dari 5
tempat tidur sedangkan tangan yang satunya memegang bahu klien.
6. Tetap pegang klien hingga klien memperoleh keseimbangan dan 5
kenyamanan.
5. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan. 5
6. Dokumentasi tindakan dan hasil yang telah dilaksanakan. 5
174
Nilai
0 1 2
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
175
4. Memindahkan Klien Dari Tempat Tidur Ke Kursi Roda
a. Pengertian
Memindahkan klien dari tempat tidur ke kursi roda untuk menjalani prosedur atau
tindakan tertentu.
b. Tujuan
1. Menjalani prosedur perawatan tertentu.
2. Dipindahkan ke tempat atau ruangan tertentu.
c. Persiapan alat
1) Atur peralatan dengan tepat.
a) Rendahkan posisi tempat tidur sampai pada posisi yang terendah sehingga
kaki klien dapat menyentuh lantai. Kunci semua roda tempat tidur.
b) Letakkan kursi roda sejajar dan sedekat mungkin dengan tempat tidur. Kunci
semua roda tempat tidur.
2) Siapkan dan kaji klien.
a) Bantu klien pada posisi duduk di tepi tempat tidur (lihat kembali prosedur
membantu klien duduk di tepi tempat tidur).
b) Kaji klien, apakah mengalami hipontensi postural sebelum memindahkannya
dari tempat tidur.
3) Berikan instruksi yang jelas pada klien. Minta klien untuk :
a. Bergerak kedepan dan duduk di tepi tempat tidur.
Agar pusat gravitasi klien dekat dengan perawat.
b. Condongkan tubuh ke depan mulai dari panggul.
Menyiapkan posisi dada dan kepala pada arah pergerakan dan membawa
pusat gravitasi klien secara langsung di atas lperawatsan.
c. Letakkan kaki yang kuat di bawah tepi tempat tidur, sedangkan kaki yang
lemah berada di depannya.
Dengan cara ini, klien dapat menggunakan kaki yang lebih kuat untuk berdiri
dan memberikan kekuatan pada pergerakan.
d. Letakkan tangan klien di atas permukaan tempat tidur atau di atas kedua bahu
perawat sehingga klien dapat mendorong tubuhnya sambil berdiri.
(Catatan : klien perlu diberi penjelasan untuk tidak meletakkan kedua tangan
pada leher perawat karena dpat menyebabkan cedera pada perawat).
4) Siapkan posisi perawat dengan tepat.
a) Berdiri tepat di depan klien. Condongkan tubuh ke depan, fleksikan pinggul,
lutut, dan pergelangan kaki. Lebarkan kaki perawat, dengan satu kaki di depan
dan lainnya di belakang. Jika memungkinkan, buatlah kaki klien sebagai
cermin dari kaki perawat (lihat gambar sebelumnya).
Mencegah kehilangan keseimbangan selama pemindahan.
b) Lingkari punggung klien dengan kedua tangan perawat.
c) Tegangkan otot gluteal, abdominal, kaki, dan lengan perawat. Siap untuk
melakukan pergerakan.
5) Bantu klien untuk berdiri, kemudian bergerak bersama-sama menuju kursi roda.
a) Dalam 3 hitungan :
176
 Minta klien untuk menghentak dengan bagian kaki belakang, kemudian
menuju kaki bagian depan, ekstensikan persendian pada ekstremitas
bawah, dan dorong atau tarik dengan kedua tangan, bersamaan dengan
 Perawat menarik dengan kaki bagian depan, menuju kaki bagian
belakang, ekstensikan persendian pada ekstremitas bawah, dan tarik klien
tepat menuju pusat gravitasi perawat pada posisi berdiri.
b) Bantu klien pada posisi tegak untuk beberapa saat.
Membantu perawat dan klien untuk mengekstensikan persendian dan
memastikan perawat bahwa klien dalam kondisi yang baik sebelum
dipindahkan dari tempat tidur.
c) Bersama-sama memutar atau mengambil beberapa langkah menuju ke kursi
roda.
6) Bantu klien untuk duduk.
a) Minta klien untuk :
 Membelakangi kursi roda.
 Meletakkan bagian kaki yang kuat di belakang kaki yang lebih lemah.
Membantu menyangga berat tubuh pada saat pergerakan.
 Menjaga kaki yang lainnya tetap berada di depan.
 Meletakkan kedua tangan di atas lengan kursi roda atau tetap pada bahu
perawat.
b) Berdiri tepat di depan klien. Letakkan satu kaki di depan dan kaki yang lainnya
di belakang.
c) Tegangkan otot gluteal, abdominal, dan lengan.
Dalam 3 hitungan :
a. Minta klien untuk menggeser berat tubuhnya dengan jalan
memindahkannya ke kaki bagian belakang, merendahkan tubuh sampai
pada bagian tepi dari kursi roda dengan memfleksikan persendian pada
kaki, dan lengan, bersamaan dengan
b. Perawat menggeser berat tubuhnya dengan melangkah ke belakang
dengan menggunakan kaki depan dan merendahkan klien sampai di
atas kursi roda.
7) Pastikan keselamatan klien.
 Minta klien untuk menggeser duduknya sampai pada posisi yang paling aman
dan nyaman.
 Turunkan tatakan kaki, dan letakkan kedua kaki klien di atasnya.
177
CHEKCLIST MEMINDAHKAN KLIEN DARI TEMPAT TIDUR KE KURSI RODA
Nama : …………………………… NPM : ………………………………

Nilai
0 1 2
Defenisi :
Memindahkan klien dari tempat tidur ke kurdi roda untuk menjalani prosedur
atau tindakan tertentu.
Tujuan :
1. Menjalani prosedur perawatan tertentu.
2. Dipindahkan ke tempat atau ruangan tertentu.
Persiapan alat :
2. Cuci tangan 3
tindakan dimulai.
Tahap kerja (65)
1. Atur peralatan dengan tepat.
a. Rendahkan posisi tempat tidur sampai pada posisi yang terendah 2
sehingga kaki klien dapat menyentuh lantai. Kunci semua roda tempat
tidur.
b. Letakkan kursi roda sejajar dan sedekat mungkin dengan tempat tidur. 2
Kunci semua roda.
2. Siapkan dan kaji klien.
a. Bantu klien pada posisi duduk di tepi tempat tidur. 15
b. Kaji klien, apakah mengalami hipontensi postural sebelum 2
memindahkannya dari tempat tidur.
3. Berikan instruksi yang jelas pada klien. Minta klien untuk:
a. Bergerak ke depan dan duduk di tepi tempat tidur. 2
b. Condongkan tubuh ke depan mulai dari panggul. 2
c. Letakkan kaki yang kuat di bawah tepi tempat tidur, sedangkan kaki 2
yang lemah berada di depannya.
d. Letakkan tangan klien di atas permukaan tempat tidur atau di atas 2
kedua bahu perawat sehingga klien dapat mendorong tubuhnya sambil
berdiri.
e. Bergerak ke depan dan duduk di tepi tempat tidur. 2
4. Siapkan posisi perawat dengan tepat.
a. Berdiri tepat di depan klien. Condongkan tubuh ke depan, fleksikan 2
pinggul, lutut, dan pergelangan kaki. Lebarkan kaki perawat, dengan
satu kaki di depan dan lainnya di belakang. Jika memungkinkan,
buatlah kaki klien sebagai cermin dari kaki perawat.
b. Lingkari punggung klien dengan kedua tangan perawat. 2
c. Tegangkan otot gluteal, abdominal, kaki, dan lengan perawat. Siap 2
untuk melakukan pergerakan.
5. Bantu klien untuk berdiri, kemudian bergerak bersama-sama menuju kursi
roda.
178
Nilai
0 1 2
a. Dalam 3 hitungan : Minta klien untuk menghentak dengan bagian kaki 3
belakang, kemudian menuju kaki bagian depan, ekstensikan
persendian pada ekstremitas bawah, dan dorong atau tarik dengan
kedua tangan, bersamaan dengan perawat menarik dengan kaki
bagian depan, menuju kaki bagian belakang, ekstensikan persendian
pada ekstremitas bawah, dan tarik klien tepat menuju pusat gravitasi
perawat pada posisi berdiri.
b. Bantu klien pada posisi tegak untuk beberapa saat. 2
c. Bersama-sama memutar atau mengambil beberapa langkah menuju ke 3
kursi roda.
6. Bantu klien untuk duduk.
a. Minta klien untuk : Membelakangi kursi roda. 2
b. Meletakkan bagian kaki yang kuat di belakang kaki yang lebih lemah . 2
c. Menjaga kaki yang lainnya tetap berada di depan. 2
d. Meletakkan kedua tangan di atas lengan kursi roda atau tetap pada 2
bahu perawat.
e. Berdiri tepat di depan klien. Letakkan satu kaki di depan dan kaki yang 2
lainnya di belakang.
f. Tegangkan otot gluteal, abdominal, dan lengan. 2
g. Dalam 3 hitungan : Minta klien untuk menggeser berat tubuhnya 5
dengan jalan memindahkannya ke kaki bagian belakang, merendahkan
tubuh sampai pada bagian tepi dari kursi roda dengan memfleksikan
persendian pada kaki, dan lengan, bersamaan dengan perawat
menggeser berat tubuhnya dengan melangkah ke belakang dengan
menggunakan kaki depan dan merendahkan klien sampai di atas kursi
roda.
7. Pastikan keselamatan klien.
a. Minta klien untuk menggeser duduknya sampai pada posisi yang paling 2
aman dan nyaman.
b. Turunkan tatakan kaki, dan letakkan kedua kaki klien di atasnya. 1
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
179
5. Memindahkan Klien Dari Tempat Tidur Ke Brankar
a. Pengertian
Memindahkan klien dari atas tempat tidur ke brankar/kereta dorong dengan maksud
tertentu.
b. Tujuan
1) Melaksanakan tindakan perawatan tertentu yang tidak dapat dikerjakan di atas
tempat tidur.
2) Memindahkan klien pada tempat yang baru.
c. Persiapan alat
1) Brankar/kereta dorong.
2) Sarung tangan (jika perlu).
1) Atur tempat tidur untuk persiapan pemindahan klien.
a) Atur posisi tempat tidur hingga pada posisi yang datar dari bagian kepala
sampai dengan bagian kaki.
b) Naikkan ketinggian tempat tidur sehingga posisinya menjadi lebih tinggi
dibandingkan permukaan brankar.
Memudahkan pemindahan klien.
c) Pastikan bahwa semua roda tempat tidur sudah terkunci dengan aman.
2) Atur posisi klien di tepi tempat tidur dan atur posisi brankar.
a) Posisikan klien di tepi tempat tidur, tutupi dengan selimut untuk memberikan
kenyamanan dan menjaga privasi.
b) Tempatkan brankar secara paralel di samping tempat tidur dan kunci semua
rodanya.
3) Pindahkan klien dengan aman ke brankar.
a. Minta klien untuk memfleksikan leher jika memungkinkan, dan meletakkan
kedua tangan menyilang di atas dada.
Mencegah cedera pada bagian-bagian tubuh ini.
b. Dengan bantuan perawat lain, lakukan persiapan untuk mengangkat klien.
Perawat pertama meletakan kedua tangan di bagian bawah dada dan leher,
perawat kedua meletakakan kedua tangan di bawah pinggul, dan perawat
ketiga meletakkan kedua tangan di bawah kaki klien.
c. Condongkan tubuh ke depan, fleksikan pinggul, lutut, dan pergelangan kaki.
Perawat pertama memberikan instruksi kemudian angkat klien bersama-sama
dari tempat tidur dan pindahkan ke brankar.
4) Pastikan keamanan dan kenyamanan klien.
a) Buat klien merasa nyaman, segera naikkan pagar brankar dan/atau
kencangkan sabuk pengaman melintang di atas tubuh klien.
b) Buka kunci roda klien dan dorong brankar menjauhi klien.
180
CHEKCLIST MEMINDAHKAN KLIEN DARI TEMPAT TIDUR KE BRANKAR
Nama : …………………………… NPM : ………………………………

Nilai
0 1 2
Defenisi :
Memindahkan klien dari atas tempat tidur ke brankar/kereta dorong dengan
maksud tertentu.
Tujuan :
1. Melaksanakan tindakan perawatan tertentu yang tidak dapat dikerjakan di
atas tempat tidur.
2. Memindahkan klien pada tempat yang baru.
Persiapan alat :
1. Brankar/kereta dorong
2. Cuci tangan 3
tindakan dimulai.
Tahap kerja (65)
1. Atur tempat tidur untuk persiapan pemindahan klien.
a. Atur posisi tempat tidur hingga pada posisi yang datar dari bagian 5
kepala sampai dengan bagian kaki.
b. Naikkan ketinggian tempat tidur sehingga posisinya menjadi lebih tinggi 5
dibandingkan permukaan brankar.
c. Pastikan bahwa semua roda tempat tidur sudah terkunci dengan aman. 5
2. Atur posisi klien di tepi tempat tidur dan atur posisi brankar.
a. Posisikan klien di tepi tempat tidur, tutupi dengan selimut untuk 5
memberikan kenyamanan dan menjaga privasi.
b. Tempatkan brankar secara paralel di samping tempat tidur dan kunci 5
semua rodanya.
3. Pindahkan klien dengan aman ke brankar.
a. Minta klien untuk memfleksikan leher jika memungkinkan, dan 5
meletakkan kedua tangan menyilang di atas dada.
b. Dengan bantuan perawat lain, lakukan persiapan untuk mengangkat 5
klien.
c. Perawat pertama meletakan kedua tangan di bagian bawah dada dan 5
leher, perawat kedua meletakkan kedua tangan di bawah pinggul, dan
perawat ketiga meletakkan kedua tangan di bawah kaki klien.
d. Condongkan tubuh ke depan, fleksikan pinggul, lutut, dan pergelangan 10
kaki. Perawat pertama memberikan instruksi kemudian angkat klien
bersama-sama dari tempat tidur dan pindahkan ke brankar.
4. Pastikan keamanan dan kenyamanan klien.
a. Buat klien merasa nyaman, segera naikkan pagar brankar dan/atau 8
kencangkan sabuk pengaman melintang di atas tubuh klien.
b. Buka kunci roda klien dan dorong brankar menjauhi klien. 7
181
Nilai
0 1 2
6. Merapihkan alat dan cuci tangan 5
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
182
III. Body movement / body mechanic
I. Posisi Supine (Posisi Telentang)
a. Pengertian
Posisi telentang adalah posisi klien berbaring telentang dengan kepala dan bahu sedikit
elevasi dengan menggunakan bantal.
b. Tujuan
1) Untuk klien pascaoperasi dengan anastesi spinal.
2) Mengatasi masalah yang timbul akibat pemberian posisi pronasi yang tidak tepat.
c. Persiapan alat
1) Tempat tidur.
2) Bantal angin.
3) Gulungan handuk.
4) Bantalan kaki.
5) Sarung tangan (jika perlu).
1) Cuci tangan dan gunakan sarung tangan jika diperlukan.
Menurunkan transmisi mikroorganisme.
2) Baringkan klien telentang mendatar di tengah tempat tidur.
Menyiapkan klien untuk posisi yang tepat.
3) Letakkan bantal di bawah kepala dan bahu klien.
Mencegah hiperekstensi leher.
4) Letakkan bantal kecil di bawah punggung pada kurva lumbal, jika ada celah disana.
Bantal akan menjaga kurva lumbal dan mencegah terjadinya fleksi lumbal.
5) Letakkan bantal di bawah kaki, mulai dari lutut sampai tumit.
Memberikan lperawatsan yang lebar, lembut dan fleksibel; mencegah
ketidaknyamanan akibat adanya hiperekstensi lutut dan tekanan dan tekanan pada
tumit, serta mengurangi lordosis lumbal.
6) Topang telapak kaki klien dengan menggunakan bantalan kaki.
Mencegah fleksi plantar.
7) Jika klien tidak sadar atau mengalami paralisis ekstremitas atas, elevansikan
tangan dan lengan bawah (bukan lengan atas) dengan menggunakan bantal.
Posisi ini akan mencegah terjadinya edema dan memberikan kenyamanan. Bantal
tidak diletakkan di bawah lengan atas karena dapat menyebabkan terjadinya fleksi
bahu.
183
CHEKCLIST PENGATURAN POSISI SUPINE
Nama : …………………………… NPM : ………………………………

Nilai
0 1 2
Defenisi :
Posisi supine adalah posisi klien berbaring terlentang dengan kedua tangan
dan kaki lurus dalam posisi horizontal. Posisi ini merupakan posisi yang paling
lazim.
Tujuan :
Posisi ini banyak digunakan pada klien tirah baring (bedrest) untuk
memberikan posisi yang nyaman dan pada perawatan tulang belakang.
Persiapan alat :
1. Bantal
2. Handuk kecil
3. Papan penahan
2. Cuci tangan 3
tindakan dimulai.
Tahap kerja (65)
1. Pelaksanaan pengaturan posisi supine
a. Memberitahu klien 10
b. Tempatkan klien dalam posisi terlentang di tempat tidur 10
c. Letakkan bantal di bawah kepala, leher dan bahu atas 10
d. Jika diperlukan dapat ditempatkan :
- Handuk kecil di bawah spina lumbal apabila tidak terdapat kontra 5
indikasi
- Gulungan handuk kecil/guling di bawah lutut sampai mengangkat 5
tumit 5
- Papan penahan kaki di bawah telapak kaki klien untuk
mencegah klien melorot 5
- Bantal di bawah lengan bawah yang telungkup untuk
mempertahankan lengan atas sejajar tubuh
e. Merapikan tempat tidur 15
6. Merapikan alat dan cuci tangan 5
Keterangan :
1. = Tidak dilakukan
184
2. = Tilakukan tetapi tidak sempurna
3. = Dilakukan dengan sempurna

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
185
2. Posisi Fowler
a. Pengertian
Posisi fowler merupakan posisi tempat tidur dengan menaikkan kepala dan dada
setinggi 45°-90° tanpa fleksi lutut.
b. Tujuan
1) Membantu mengatasi masalah kesulitan pernapasan dan kardiovaskular.
2) Melakukan aktivitas tertentu (makan, membaca, menonton televisi).
c. Persiapan alat
1) Tempat tidur.
2) Bantal kecil.
3) Gulungan handuk.
4) Footboard (bantalan kaki).
5) Sarung tangan (jika diperlukan).
1) Cuci tangan dan gunakan sarung tangan jika diperlukan.
2) Minta klien untuk memfleksikan lutut sebelum kepala dinaikkan.
Mencegah klien melorot ke bawah saat kepala dinaikkan.
3) Naikkan kepala tempat tidur 45°-90° sesuai kebutuhan. Fowler rendah atau semi-
Fowler (15°-45°), Fowler tinggi 90°.
4) Letakkan bantal kecil di bawah punggung pada kurva lumbal, jika ada celah disana.
Bantal akan menyangga kurva lumbal dan mencegah terjadinya fleksi lumbal.
5) Letakkan bantal kecil di bawah kepala klien.
Bantal akan menyangga kurva servikal dari kolumna vertebra. Sebagai alternatif,
kepala klien dapat diletakkan di atas kasur tanpa bantal. Terlalu banyak bantal di
bawah kepala akan mengakibatkan fleksi kontraktur dari dari leher.
6) Letakkan bantal di bawah kaki, mulai dari lutut sampai tumit.
Memberikan lperawatsan yang lebar, lembut dan fleksibel; mencegah
ketidaknyamanan akibat adanya hiperekstensi lutut dan tekanan pada tumit.
7) Pastikan tidak terdapat tekanan pada area popliteal dan lutut dalam keadaan fleksi.
Mencegah terjadinya kerusakan pada persarafan dan dinding vena. Fleksi lutut
membantu klien untuk tidak melorot ke bawah.
8) Letakkan trochanter roll (gulungan handuk) di samping masing-masing paha.
Mencegah rotasi eksternal dari pinggul.
9) Topang telapak kaki klien dengan menggunakan bantalan kaki.
Mencegah fleksi plantar.
10) Letakkan bantal untuk menopang kedua lengan dan tangan, jika klien memiliki
kelemahan pada kedua tangan tersebut.
186
CHEKCLIST PENGATURAN POSISI FOWLER
Nama : …………………………… NPM : ………………………………

Nilai
0 1 2
Defenisi :
Posisi fowler (setengah duduk) adalah posisi tidur klien dengan kepala dan
dada lebih tinggi daripada posisi panggul dan kaki. Pada posisi semifowler
kepala dan dada dinaikkan ke atas dengan sudut 30 – 450. Sedangkan pada
posisi highfowler, posisi kepala dan dada dinaikkan hingga 45 – 800.
Tujuan :
Posisi ini digunakan untuk klien yang mengalami masalah pernapasan dan
klien dengan gangguan jantung.
Persiapan alat :
1. 1 – 6 bantal kecil
2. 1 -2 trochanter roll
3. Papan kaki/footboard
2. Identifikasi kebutuhan klien akan posisi fowler. 1
3. Cuci tangan. 2
tindakan dimulai.
Tahap kerja (65)
1. Pelaksanaan pengaturan posisi fowler
a. Memberitahu klien. 3
b. Buatlah posisi tempat tidur yang memudahkan untuk bekerja (sesuai 3
dengan tinggi perawat)
c. Sesuaikan berat badan klien dan perawat. Bila perlu carilah bantuan 2
atau gunakan alat bantu pengangkat.
d. Kaji daerah-daerah yang mungkin tertekan pada posisi tidur klien 3
seperti tumit, prosesus spinosus, sacrum dan scapula.
e. Atur tempat tidur pada posisi datar. Ambil semua bantal dan
perlengkapan lain yang digunakan pada posisi sebelumnya. Beri
bantal pada tempat tidur klien bagian atas. Pindahkan klien ke bagian
atas tempat tidur. Ajak klien bekerja sama.
- Tekuk lutut klien dan anjurkan untuk meletakkan tangan di atas 3
dadanya.
- Letakkan satu tangan perawat di bawah bahu klien dan tangan 3
yang lain di bawah paha klien.
- Angkat dan tarik klien sesuai yang diinginkan, mintalah klien 5
untuk mendorong kakinya.
- Yakinkan bawa bokong klien berada tepat pada sudut lekukan 5
tempat tidur.
f. Naikkan posisi tempat tidur bagian kepala 30 – 400 atau sesuai 5
kebutuhan.
g. Letakkan bantal kecil/lunak di bawah kepala 3
h. Letakkan bantal kecil atau gulungan handuk di daerah lekuk pinggang 3
jika terdapat celah di daerah tersebut.
187
Nilai
0 1 2
i. Letakkan bantal kecil mulai dari lutut sampai tumit. 3
j. Letakkan guling atau trochanter roll di sisi luar paha. 3
k. Letakkan papan penghalang pada telapak kaki klien. 3
l. Letakkan bantal untuk mendukung lengan dan tangan jika klien tidak 3
dapat menggerakkan lengan.
m. Evaluasi tindakan yang telah dilakukan dengan menilai rasa nyaman 5
klien.
6. Merapikan alat-alat dan cuci tangan. 3
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
188
3. Posisi Prone (Posisi Telungkup)
a. Pengertian
Posisi Pronas adalah posisi klien berbaring di atas abdomen dengan kepala menoleh ke
samping.
b. Tujuan
1) Memberikan ekstensi penuh pada persendian pinggul dan lutut.
2) Mencegah fleksi kontraktur dari persendian pinggul dan lutut.
3) Membantu drainase dari mulut sehingga berguna bagi klien pascaoperasi mulut dan
tenggorokan.
c. Persiapan alat
1) Tempat tidur
2) Bantal kecil
3) Gulungan handuk
4) Sarung tangan (jika diperlukan)
1) Cuci tangan dan gunakan sarung tangan, jika diperlukan.
3) Gulingkan klien dan posisikan lengan dekat dengan tubuhnya disertai siku lurus dan
tangan di atas paha. Posisikan tengkurap / telungkup di tengah tempat tidur yang
datar.
Memberikan posisi pada klien sehingga kelurusan tubuh dapat dipertahankan.
4) Putar kepala klien ke salah satu sisi dan sokong dengan bantal. Jika banyak
drainase dari mulut, mungkin pemberian bantal dikontraindiksikan.
Hal ini mencegah fleksi lateral leher. Hindari meletakkan bantal di bawah bahu
untuk mencegah peningkatan resiko lordosis lumbal.
5) Letakkan bantal kecil di bawah abdomen pada area antar diafragma (atau payudara
pada wanita) dn Krista iliaka.
Hal ini mencegah hiperekstensi kurva lumbal, kesulitan pernapasan, penekanan
pada payudara wanita.
6) Letakkan bantal di bawah kaki, mulai lutut sampai tumit.
Mengurangi fleksi plantar, memfleksikan lutut sehingga memberikan kenyamanan
dan mencegah tekanan yang berlebihan pada patela.
7) Jika klien tidak sadar atau mengalami paralisis ekstremitas atas, elevasikan tangan
dan lengan bawah (bukan lengan atas) dengan menggunakan bantal. Posisi ini
akan mencegah terjadinya edema dan memberikan kenyamanan. Bantal tidak
diletakkan di bawah lengan atas karena dapat menyebabkan terjadinya fleksi bahu.
189
CHEKCLIST PENGATURAN POSISI PRONE
Nama : …………………………… NPM : ………………………………

Nilai
0 1 2
Defenisi :
Posisi prone adalah posisi klien telungkup dengan kepala menghadap ke
samping
Tujuan :
Mencegah kontraktur fleksi pada bokong dan lutut. Meningkatkan drainase dari
mulut, oleh karena itu sangat bermanfaat untuk klien pasca operasi mulut dan
tenggorokan. Kerugian dari posisi ini adalah menyebabkan lordosis lumbal
danlateral rotasi pada leher.
Persiapan alat :
Tiga buah bantal
1. Identifikasi kebutuhan klien akan posisi prone 2
3. Cuci tangan 1
tindakan dimulai.
Tahap kerja (65)
1. Pelaksanaan pengaturan posisi prone
a. Buatlah posisi tempat tidur yang memudahkan untuk bekerja (sesuai 5
dengan tinggi perawat).
b. Sesuaikan berat badan klien dan perawat. Bila perlu carilah bantuan 5
c. Kaji daerah-daerah yang mungkin tertekan pada posisi ini klien 5
seperti jari-jari, lutut, genital (pada laki-laki), payudara (pada
oerempuan), prosessus akromius bahu, pipi dan telinga.
d. Atur tempat tidur pada posisi datar. Ambil semua bantal dan
perlengkapan lain yang digunakan pada posisi sebelumnya. Letakkan
bantal pada tempat tidur klien bagian atas. Atur posisi klien pada
bagian atas tempat tidur. Ajak klien bekerja sama.
dadanya
yang lain di bawah paha klien
untuk mendorong kakinya
- Yakinkan bawa bokong klien berada tepat pada sudut lekukan 5
tempat tidur.
e. Miringkan klien dengan lengan diposisikan dekat tubuhnya, siku lurus 8
dan tangan di atas pahanya. Posisikan tengkurap di tengah tempat
tidur yang datar.
f. Hadapkan kepala klien ke satu sisi, letakkan bantal kecil di bawah 6
kepala tetapi tidak sampai bahu.
g. Letakkan bantal kecil di bawah perut mulai dari diafragma sampai 5
Krista iliaka.
190
Nilai
0 1 2
h. Letakkan bantal di bawah kaki, mulai dari lutut hingga tumit 5
i. Evaluasi tindakan yang telah dilakukan dengan menilai rasa nyaman 5
klien.
j. Rapikan alat-alat dan cuci tangan. 5
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
191
4. Posisi Lateral (Side-Lying)
a. Pengertian
Posisi Lateral adalah posisi klien berbaring pada salah satu sisi bagian tubuh dengan
kepala menoleh ke samping.
b. Tujuan
1) Mengurangi lordosis dan meningkatkan kelurusan punggung yang baik.
2) Baik untuk posisi tidur dan istirahat.
3) Membantu menghilangkan tekanan pada sacrum dan tumit.
c. Persiapan alat
1) Tempat tidur
2) Bantal kecil
3) Gulungan handuk
4) Sarung tangan (jika deperlukan)
1) Cuci tangan dan gunakan sarung tangan, jika diperlukan.
3) Gulingkan klien hingga posisinya miring.
4) Letakkan bantal di bawah kepala dan leher klien.
Mencegah fleksi lateral dan ketidaknyamanan pada otot-otot leher.
5) Fleksikan bahu bawah dan posisikan ke depan sehingga tubuh tidak menopang
bahu tersebut.
6) Letakkan bantal di bawah lengan atas.
Mencegah rotasi internal dari paha dan adduksi kaki. Mencegah penekanan secara
langsung kaki atas terhadap kaki bawah.
7) Letakkan bantal di bawah paha dan kaki atas sehingga ekstremitas bertumpu
secara paralel dengan tempat tidur.
8) Letakkan bantal guling di belakang punggung klien untuk menstabilkan posisi.
9) Lepaskan sarung tangan dan mencuci tangan.
192
CHEKCLIST PENGATURAN POSISI LATERAL
Nama : …………………………… NPM : ………………………………

Nilai
0 1 2
Defenisi :
Posisi lateral adalah posisi klien barbering miring pada satu sisi tubuh.
Tujuan :
Posisi ini baik digunakan untuk klien yang membutuhkan istirahat atau tidur
yang baik. Posisi lateral juga menghilangkan tekanan pada sacrum dan tumit.
Persiapan alat :
1. 2 – 4 bantal besar
2. 1 bantal guling
1. Identifikasi kebutuhan klien akan posisi fowler 2
3. Cuci tangan 1
tindakan dimulai.
Tahap kerja (65)
1. Pelaksanaan pengaturan posisi lateral
a. Memberitahu klien 2
b. Buatlah posisi tempat tidur yang memudahkan untuk bekerja (sesuai 3
dengan tinggi perawat)
c. Sesuaikan berat badan klien dan perawat. Bila perlu carilah bantuan 2
atau gunakan alat bantu pengangkat
d. Kaji daerah-daerah yang mungkin tertekan pada posisi tidur ini 3
seperti ischium, telinga bawah, pipi, lateral maleolus tumit bawah,
medial maleolus tumit atas dan trokanter mayor
e. Atur tempat tidur pada posisi datar. Ambil semua bantal dan
perlengkapan lain yang digunakan pada posisi sebelumnya.
Letakkan bantal pada tempat t idur klien bagian atas. Atur posisi
klien pada bagian atas tempat tidur. Ajak klien bekerja sama.
dadanya
yang lain di bawah paha klien
untuk mendorong kakinya
f. Bantu klien miring 3
g. Letakkan bantal di bawah kepala dan leher 3
h. Atur posisi bahu bawah sedikit fleksi dan agak condong ke depan, 5
lengan atas didukung dengan bantal setinggi bahu.
i. Letakkan bantal yang keras pada punggung klien untuk 5
menstabilkan posisi.
j. Letakkan dua atau lebih bantal di antara kedua kaki dengan posisi 5
kaki sebelah atas semifleksi. Bantal harus menyangga tungkai
dengan baik, dari lipat paha hingga kaki.
193
Nilai
0 1 2
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
194
5. Posisi Sims
a. Pengertian
Posisi Sims atau disebut juga Posisi Semipronasi adalah posisi klien berbaring pada
pertengahan antara posisi lateral dan posisi pronasi. Pada posisi ini, lengan bawah ada
di belakang tubuh klien, sedangkan lengan atas ada di depan tubuh klien
b. Tujuan
1) Memfasilitasi drainase dari mulut pada klien tidak sadar
2) Mengurangi penekanan pada sakrum dan trokanter mayor pada klien yang
mengalami paralisis
3) Memudahkan pemeriksaan dan perawatan area parineal
4) Untuk tindakan pemberian enema
c. Persiapan alat
1) Tempat tidur
2) Bantal kecil
3) Gulungan handuk
4) Sarung tangan (jika diperlukan)
1) Cuci tangan dan gunakan sarung tangan, jika diperlukan
Menurunkan transmisi mikroorganisme
2) Baringkan klien telentang mendatar di tengah tempat tidur
Menyiapkan klien untuk posisi yang tepat
3) Gulingkan klien hingga posisinya setengah telungkup, sebagian berbaring pada
abdomen
4) Letakkan bantal di bawah kepala klien
5) Atur posisi bahu atas sehingga bahu dan siku fleksi
6) Letakkan bantal di sela antara dada dan abdomen pada lengan atas serta tempat
tidur
7) Letakkan bantal pada area antara paha atas dan tempat tidur
8) Letakkan alat penopang di bawah telapak kaki klien
9) Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
195
CHEKCLIST PENGATURAN POSISI SIM
Nama : …………………………… NPM : ………………………………

Nilai
0 1 2
Defenisi :
Posisi sims adalah posisi setengah tengkurap (semiprone) antara posisi
lateral dan posisi prone.
Tujuan :
1. Tindakan injeksi IM (Intra Muscular)
2. Pemberian obat suppositoria (lewat anus)
Persiapan alat :
1. 3 buah bantal kecil
2. Bantal klien atau gulungan handuk
2. Cuci tangan 2
3. Identifikasi kebutuhan klien akan posisi sims 1
tindakan dimulai.
Tahap kerja (65)
1. Pelaksanaan pengaturan posisi sims
c. Kaji daerah-daerah yang mungkin tertekan pada posisi ini. 5
d. Pindahkan klien ke sisi tempat tidur dengan arah berlawanan dengan 10
posisi yang diinginkan.
e. Rapatkan kedua kaki klien dan tekuk lututnya. 5
f. Miringkan klien dengan posisi agak tengkurap. 5
g. Letakkan bantal kecil di bawah kepala. 3
h. Tempatkan satu tangan di belakang tubuh. 4
i. Atur bahu sedikit abduksi dan siku fleksi 10
j. Letakkan bantal di ruang antara dada, abdomen, lengan atas dan 5
tempat tidur.
k. Letakkan bantal di ruang abdomen, pelvis, paha atas dan tempat tidur. 5
Yakinkan bahwa bahu dan pinggul berada pada bidang yang sama.
l. Letakkan gulungan handuk atau bantal klien di bawah telapak kaki. 5

196
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
197
CHEKCLIST PENGATURAN POSISI SIM
Nama : …………………………… NPM : ………………………………

Nilai
0 1 2
Defenisi :
Posisi sims adalah posisi setengah tengkurap (semiprone) antara posisi
lateral dan posisi prone.
Tujuan :
1. Tindakan injeksi IM (Intra Muscular)
2. Pemberian obat suppositoria (lewat anus)
Persiapan alat :
1. 3 buah bantal kecil
2. Bantal klien atau gulungan handuk
1. Identifikasi kebutuhan klien akan posisi sims. 2
3. Cuci tangan. 1
4. Memberikan kesempatan kepada klien untuk bertanya sebelum 3
melakukan kegiatan dan menanyakan keluhan saat ini.
Tahap kerja (65)
1. Pelaksanaan pengaturan posisi sims.
c. Kaji daerah-daerah yang mungkin tertekan pada posisi ini. 5
d. Pindahkan klien ke sisi tempat tidur dengan arah berlawanan dengan 10
posisi yang diinginkan.
e. Rapatkan kedua kaki klien dan tekuk lututnya. 5
f. Miringkan klien dengan posisi agak tengkurap. 5
g. Letakkan bantal kecil di bawah kepala. 5
h. Tempatkan satu tangan di belakang tubuh. 5
i. Atur bahu sedikit abduksi dan siku fleksi. 7
j. Letakkan bantal di ruang antara dada, abdomen, lengan atas dan 5
tempat tidur.
k. Letakkan bantal di ruang abdomen, pelvis, paha atas dan tempat tidur. 5
Yakinkan bahwa bahu dan pinggul berada pada bidang yang sama.
l. Letakkan gulungan handuk atau bantal klien di bawah telapak kaki. 3
198
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
199
IV. LATIHAN RENTANG GERAK (ROM)
1. Latihan Aktif Rom
a. Pengertian
Merupakan latihan gerak isotonic (terjadi kontraksi dan pergerakan otot) yang dilakukan
klien dengan menggerakkan masing-masing persendiannya sesuai dengan rentang
geraknya yang normal.
b. Tujuan
1) Latihan ini dapat mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan kelenturan
otot.
2) Mempertahankan fungsi kardio-respiratori.
3) Mencegah kontraktur dan kekakuan pada persendian.
Perawat memberikan bimbingan dan instruksi atau motivasi kepada klien untuk
menggerakkan persendian-persendian tubuh sesuai dengan rentang geraknya masing-
masing.
2. Latihan Pasif Rom

a. Pengertian
Latihan pergerakan perawat atau petugas lain yang menggerakkan persendian klien
sesuai dengan rentang geraknya.
b. Tujuan
Menjaga fleksibilitas dari masing-masing persendiaan.
1) Prosedur Umum
 Cuci tangan untuk mencegah transfer organisme.
 Jaga privasi klien dengan menutup pintu atau memasang sketsel.
 Beri penjelasan kepada klien mengenai apa yang akan Perawat kerjakan dan
minta klien untuk dapat bekerja sama.
 Atur ketinggian tempat tidur yang sesuai agar memudahkan perawat dalam
bekerja, terhindar dari masalah pada penjajaran tubuh dan pergunakan selalu
prinsip-prinsip mekanik tubuh.
 Posisikan klien dengan posisi supinasi dekat dengan perawat dan buka bagian
tubuh yang akan digerakkan.
 Rapatkan kedua kaki dan letakkan kedua lengan pada masing-masing sisi
tubuh.
 Kembalikan pada posisi awal setelah masing-masing gerakan. Ulangi masing-
masing gerakan 3 kali.
 Selama latihan pergerakan, kaji
a. Kemampuan untuk menoleransi gerakan;
b. Rentang gerak (ROM) dari masing-masing persendia-an yang
bersangkutan.
 Setelah latihan pergerakan, kaji denyut nadi dan ketahanan tubuh terhadap
latihan.
200
 Catat dan laporkan setiap masalah yang tidak diharapkan atau perubahan
pada pergerakan klien, misalnya adanya kekakuan dan kontraktur.
2) Prosedur Khusus
 Gerakan bahu
a) Mulai masing-masing gerakan dari lengan di sisi klien.
Pegang lengan di bawah siku dengan tangan kiri perawat dan pegang
pergelangan tangan klien dengan tangan kanan perawat.
b) Fleksi dan ekstensikan bahu
Gerakkan lengan ke atas menuju kepala tempat tidur. Kembalikan ke
posisi sebelumnya.
c) Abduksikan bahu.
Gerakan lengan menjauhi tubuh dan menuju kepala klien sampai tangan
di atas.
d) Adduksikan bahu.
Gerakkan lengan klien ke atas tubuhnya sampai tangan yang
bersangkutan menyentuh tangan pada sisi di sebelahnya.
e) Rotasikan bahu internal dan eksternal.
1) Letakkan lengan di samping tubuh klien sejajar dengan bahu.
2) Siku membentuk sudut 900 dengan kasur.
3) Gerakkan lengan ke bawah hingga telapak tangan menyentuh kasur,
kemudian gerakkan ke atas hingga punggung tangan menyentuh
tempat tidur.
 Gerakan siku
a) Fleksi dan ekstensikan siku.
1) Bengkokkan siku hingga jari-jari tangan menyentuh dagu.
2) Luruskan kembali ke tempat semula.
 Gerakan pergelangan tangan
a) Fleksi pergelangan tangan.
1) Genggam telapak tangan dengan satu tangan, tangan yang lainnya
menyangga lengan bawah.
2) Bengkokkan pergelangan tangan ke depan
b) Ekstensi pergelangan tangan.
Dari posisi fleksi, tegakkan kembali pergelangan tangan ke posisi semula.
c) Fleksi radial /radial deviation (abduksi).
Bengkokkan pergelangan tangan secara lateral menuju ibu jari.
d) Fleksi ulnar/ulnar deviation (adduksi).
Bengkokkan pergelangan tangan secara lateral kea rah jari kelima.
 Gerakkan jari-jari tangan
a) Fleksi.
Bengkokkan jari-jari tangan dan ibu jari kearah telapak tangan (tangan
menggenggam).
b) Ekstensi.
Dari posisi fleksi, kembalikan ke posisi semula (buka genggaman tangan).
c) Hiperekstensi
201
Bengkokkan jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin.
d) Abduksi.
Buka dan pisahkan jari-jari tangan.
e)Adduksi.
Dari posisi abduksi, kembalikan ke posisi semula.
f) Oposisi
Sentuhkan masing-masing jari tangan dengan ibu jari.
 Gerakan pinggul dan lutut
Untuk melakukan gerakan ini, letakkan satu tangan di bawah lutut klien dan
tangan yang lainnya di bawah mata kaki klien.
a) Fleksi dan ekstensi lutut dan pinggul.
1) Angkat kaki dan bengkokkan lutut.
2) Gerakkan lutut ke atas menuju dada sejauh mungkin.
3) Kembalikan lutut ke bawah, tegakkan lutut, rendahkan kaki sampai
pada kasur.
b) Abdukasi dan adduksi kaki.
1) Gerakkan kaki ke samping menjauhi klien.
2) Kembalikan melintas di atas kaki yang lainnya.
c) Rotasikan pinggul internal dan eksternal.
Putar kaki ke dalam, kemudian ke luar.
 Gerakkan telapak kaki dan pergelangan kaki
a) Dorsofleksi telapak kaki.
1) Letakkan satu tangan di bawah tumit.
2) Tekan kaki klien dengan lengan Perawat untuk menggerakkannya ke
arah kaki.
b) Fleksi plantar telapak kaki
1) Letakkan satu tangan pada punggung dan tangan yang lainnya
berada pada tumit.
2) Dorong telapak kaki menjauh dari kaki.
c) Fleksi dan ekstensi jari-jari kaki.
1) Letakkan satu tangan pada punggung kaki klien, letakkan tangan
yang lainnya pada pergerakan kaki.
2) Bengkokkan jari-jari ke bawah.
3) Kembalikan lagi ke posisi semula.
a) Inversi dan eversi telapak kaki
1) Letakkan satu tangan di bawah tumit, dan tangan yang lainnya di
atas punggung kaki.
2) Putar telapak kaki ke dalam, kemudian ke luar.
 Gerakan leher
Ambil bantal di bawah kepala klien.
a. Fleksi dan ekstensi leher.
1) Letakkan satu tangan di bawah kepala klien, dan tangan yang
lainnya di atas dagu klien.
202
2) Gerakkan kepala ke depan sampai menyentuh dada, kemudian
kembalikan ke posisi semula tanpa disangga oleh bantal.
b. Fleksi lateral leher
1) Letakkan kedua tangan pada pipi klien.
2) Gerakkan kepala klien ke arah kanan dan kiri.
 Gerakkan hiperekstensi
Bantu klien untuk berubah pada posisi pronasi di sisi tempat tidur dekat
dengan perawat.
a. Hiperekstensi leher
1) Letakkan satu tangan di atas dahi, tangan yang lainnya pada kepala
bagian belakang.
2) Gerakkan kepala ke belakang.
b. Hiperekstensi bahu.
1) Letakkan satu tangan di atas bahu klien dan tangan yang lainnya di
bawah siku klien.
2) Tarik lengan atas ke atas dan belakang.
c. Hiperekstensi pinggul
1) Letakkan satu tangan di atas pinggul. Tangan yang lainnya
menyangga kaki bagian bawah.
2) Gerakkan kaki ke belakang dari persendiaan pinggul.
203
CHEKCLIST LATIHAN RENTANG GERAK (PASIF ROM)
Nama : …………………………… NPM :………………………………

Nilai
0 1 2
Defenisi :
Latihan pergerakan perawat atau petugas lain yang menggerakkan persendian
klien sesuai dengan rentang geraknya.
Tujuan :
Menjaga fleksibilitas dari masing-masing persendiaan.
Persiapan alat :
1. Bantal
2. Handuk kecil
3. Papan penahan
2. Cuci tangan 3
4. Memberikan kesempatan kepada klien untuk bertanya sebelum melakukan 3
kegiatan dan menanyakan keluhan saat ini.
Tahap kerja (65)
1. Prosedur Umum
a. Jaga privasi klien dengan menutup pintu atau memasang sketsel. 1
b. Atur ketinggian tempat tidur yang sesuai agar memudahkan perawat 1
dalam bekerja,
c. Posisikan klien dengan posisi supinasi dekat dengan perawat dan buka 1
bagian tubuh yang akan digerakkan.
d. Rapatkan kedua kaki dan letakkan kedua lengan pada masing-masing 1
sisi tubuh
e. Kembalikan pada posisi awal setelah masing-masing gerakan. Ulangi 2
masing-masing gerakan 3 kali.
f. Selama latihan pergerakan, kaji 2
- Kemampuan untuk menoleransi gerakan;
- Rentang gerak (ROM) dari masing-masing persendiaan yang
bersangkutan.
g. Setelah latihan pergerakan, kaji denyut nadi dan ketahanan tubuh 1
terhadap latihan.
h. Catat dan laporkan setiap masalah yang tidak diharapkan atau 1
perubahan pada pergerakan klien, misalnya adanya kekakuan dan
kontraktur.
2. Prosedur Khusus
Gerakan Bahu
a. Perawat memberikan bimbingan dan instruksi atau motivasi kepada 1
klien untuk menggerakkan
b. Mulai masing-masing gerakan dari lengan di sisi klien. 2
Pegang lengan di bawah siku dengan tangan kiri perawat dan pegang
pergelangan tangan klien dengan tangan kanan perawat.
c. Fleksi dan ekstensikan bahu 2
Gerakkan lengan ke atas menuju kepala tempat tidur. Kembalikan ke
posisi sebelumnya.
204
Nilai
0 1 2
d. Abduksikan bahu 2
Gerakan lengan menjauhi tubuh dan menuju kepala klien sampai
tangan di atas
e. Adduksikan bahu. 2
Gerakkan lengan klien ke atas tubuhnya sampai tangan yang
bersangkutan menyentuh tangan pada sisi di sebelahnya.
f. Rotasikan bahu internal dan eksternal. 2
- Letakkan lengan di samping tubuh klien sejajar dengan bahu.
- Siku membentuk sudut 90 0 dengan kasur.
- Gerakkan lengan ke bawah hingga telapak tangan menyentuh
kasur, kemudian gerakkan ke atas hingga punggung tangan
menyentuh tempat tidur.
Gerakan Siku
a. Fleksi dan ekstensikan siku. 2
- Bengkokkan siku hingga jari-jari tangan menyentuh dagu.
- Luruskan kembali ke temapt semula.
Gerakan Pergelangan Tangan
a. Fleksi pergelangan tangan. 2
- Genggam telapak tangan dengan satu tangan, tangan yang
lainnya menyangga lengan bawah.
- Bengkokkan pergelangan tangan ke depan
b. Ekstensi pergelangan tangan. 1
c. Dari posisi fleksi, tegakkan kembali pergelangan tangan ke posisi 1
semula.
d. Fleksi radial /radial deviation (abduksi). 1
e. Bengkokkan pergelangan tangan secara lateral ke arah jari kelima. 1
Gerakkan Jari-Jari Tangan
a. Fleksi. 1
Bengkokkan jari-jari tangan dan ibu jari ke arah telapak tangan
(tangan menggenggam).
b. Ekstensi. 1
Dari posisi fleksi, kembalikan ke posisi semula (buka genggaman
tangan).
c. Hiperekstensi. 1
Bengkokkan jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin.
d. Abduksi. 1
Buka dan pisahkan jari-jari tangan.
e. Adduksi. 1
Dari posisi abduksi, kembalikan ke posisi semula.
f. Oposisi 1
Sentuhkan masing-masing jari tangan dengan ibu jari.
Gerakan Pinggul Dan Lutut (Untuk melakukan gerakan ini, letakkan satu
tangan di bawah lutut klien dan tangan yang lainnya di bawah mata kaki
klien).
a. Fleksi dan ekstensi lutut dan pinggul. 3
- Angkat kaki dan bengkokkan lutut.
- Gerakkan lutut ke atas menuju dada sejauh mungkin.
- Kembalikan lutut ke bawah, tegakkan lutut, rendahkan kaki
sampai pada kasur.
b. Abduksi dan adduksi kaki. 3
- Gerakkan kaki ke samping menjauhi klien.
205
Nilai
0 1 2
- Kembalikan melintas di atas kaki yang lainnya.
c. Rotasikan pinggul internal dan eksternal. 3
Gerakkan Telapak Kaki Dan Pergelangan Kaki
a. Dorsofleksi telapak kaki. 2
- Letakkan satu tangan di bawah tumit.
- Tekan kaki klien dengan lengan Anda untuk menggerakkannya ke
arah kaki.
b. Fleksi plantar telapak kaki 2
- Letakkan satu tangan pada punggung dan tangan yang lainnya
berada pada tumit.
- Dorong telapak kaki menjauh dari kaki.
c. Fleksi dan ekstensi jari-jari kaki. 2
- Letakkan satu tangan pada punggung kaki klien, letakkan tangan
yang lainnya pada pergerakan kaki.
- Bengkokkan jari-jari ke bawah.
- Kembalikan lagi ke posisi semula.
d. Inversi dan eversi telapak kaki 2
- Letakkan satu tangan di bawah tumit, dan tangan yang lainnya di
atas punggung kaki.
- Putar telapak kaki ke dalam, kemudian ke luar.
Gerakan Leher
a. Ambil bantal di bawah kepala klien. 1
b. Fleksi dan ekstensi leher. 2
- Letakkan satu tangan di bawah kepala klien, dan tangan yang
lainnya di atas dagu klien.
- Gerakkan kepala ke depan sampai menyentuh dada, kemudian
kembalikan ke posisi semula tanpa disangga oleh bantal.
c. Fleksi lateral leher 2
- Letakkan kedua tangan pada pipi klien.
- Gerakkan kepala klien ke arah kanan dan kiri.
Gerakkan Hiperekstensi
Bantu klien untuk berubah pada posisi pronasi di sisi tempat tidur dekat
dengan perawat.
Hiperekstensi leher 2
3) Letakkan satu tangan di atas dahi, tangan yang lainnya pada kepala
bagian belakang.
4) Gerakkan kepala ke belakang. 2
Hiperekstensi bahu 2
a. Letakkan satu tangan di atas bahu klien dan tangan yang lainnya di
bawah siku klien.
b. Tarik lengan atas ke atas dan belakang.
Hiperekstensi pinggul 2
a. Letakkan satu tangan di atas pinggul. Tangan yang lainnya
menyangga kaki bagian bawah.
b. Gerakkan kaki ke belakang dari persendiaan pinggul.
5. Mengakhiri kegiatan dengan cara member salam pamitan. 2
206
Nilai
0 1 2
6. Mencuci tangan. 5
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
207
V. WOUND CARE
a. Pengertian
Perawatan luka merupakan salah satu teknik dalam pengendalian infeksi pada luka karena
infeksi dapat menghambat proses penyembuhan luka.
b. Tujuan
1. Mencegah masuknya kuman dan kotoran ke dalam luka.
2. Mencegah penyebaran oleh cairan dan kuman yang berasal dari luka ke daerah sekitar.
3. Mengobati luka dengan obat yang telah di tentukan.
c. Alat dan Bahan

1. Satu set perawatan luka steril/bak steril: Sarung tangan, Pinset anatomis, Pinset, chirurgis,
Gunting jaringan, Kassa steril, Kom berisi larutan pembersih (normal salin 0,9%)
2. Alat non steril: Sarung tangan non steril, Cairan Nacl 0,9%, Pengalas sesuai luas luka,
Kapas alkohol, Korentang, Perlak atau penghalas, Bengkok, Kom berisi lysol 1%, Gunting
verban/plester, Verban, Plester, Schort, Masker, Obat sesuai program terapi, Tempat
sampah
1. Menjaga privacy
2. Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas
3. Membuka peralatan
4. Memakai sarung tangan
5. Membasahi balutan dengan alkohol/swah bensin dan buka dengan menggunakan pinset
6. Membuka balutan lapisan terluar
7. Membersihkan sekitar luka dan bekas plester
8. Membuka balutan lapisan dalam
9. Menekan tepi luka (sepanjang luka) untuk mengeluarkan pus
10. Melakukan debridement
11. Membersihkan luka dengan menggunakan NaCl
12. Melakukan kompres desinfektan dan tutup dengan kassa
13. Memasang plester atau verband
14. Merapihkan pasien
208
CHEKCLIST WOUND CARE
Nama : …………………………… NPM : ………………………………
Nilai
0 1 2
Pengertian
Perawatan luka merupakan salah satu teknik dalam pengendalian
infeksi pada luka karena infeksi dapat menghambat proses
penyembuhan luka.
Tujuan
1. Mencegah masuknya kuman dan kotoran ke dalam luka.
2. Mencegah penyebaran oleh cairan dan kuman yang berasal dari
luka ke daerah sekitar.
3. Mengobati luka dengan obat yang telah di tentukan.
Persiapan Alat
19. Satu set perawatan luka steril/bak steril: Sarung tangan, Pinset
anatomis, Pinset, chirurgis, Gunting jaringan, Kassa steril, Kom
berisi larutan pembersih (normal salin 0,9%)
20. Alat non steril: Sarung tangan non steril, Cairan Nacl 0,9%,
Pengalas sesuai luas luka, Kapas alkohol, Korentang, Perlak atau
penghalas, Bengkok, Kom berisi lysol 1%, Gunting verban/plester,
Verban, Plester, Schort, Masker, Obat sesuai program terapi,
Tempat sampah
6. Cuci tangan 3
Tahap Kerja (65)
1. Menjaga privacy 4
2. Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas 4
3. Membuka peralatan 4
4. Memakai sarung tangan 5
5. Membasahi balutan dengan alkohol/swah bensin dan buka 5

dengan menggunakan pinset
6. Membuka balutan lapisan terluar 5
7. Membersihkan sekitar luka dan bekas plester 5
8. Membuka balutan lapisan dalam 5
9. Menekan tepi luka (sepanjang luka) untuk mengeluarkan pus 5
209
Nilai
0 1 2
10. Melakukan debridement 5
11. Membersihkan luka dengan menggunakan NaCl 5
12. Melakukan kompres desinfektan dan tutup dengan kassa 5
13. Memasang plester atau verband 5
14. Merapihkan pasien 4

kegiatan.
Keterangan :
4 = Tidak dilakukan

NILAI = ------------------------------------ x 100%
2 x Jumlah Bobot
210
DAFTAR PUSTAKA
Kusyati Eni, dkk. 2006. Keterampilan dan Proses Laboratorium Keperawatan Dasar.
Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta : EGC
Mutaqqin, Arif. 2010. Pengkajian Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinik. Jakarta :
Penerbit Salemba Medika
Potter, P.A and Perry, A.J. 2006. Fundamental Keperawatan, Konsep Proses dan Praktik
(ed.4) Volume. 2, Jakarta: EGC
Saputra, Dr.Lyndon. 2013. Panduan Praktik Keperawatan Klinis. Tangerang : Binarupa

Aksara
Tambunan. S. Eviana, dkk. 2009. Panduan Praktek Kebutuhan Dasar Manusia I Berbasis
Kompetensi. Jakarta : Salemba Medika
UGM Fakultas Kedokteran Program Studi Ilmu Keperawatan. 2006. Skills Lab Program B
Semester I. Yogyakarta : Media FK. UGM

Panduan LAB KMB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan LAB KMB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2018

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN | FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS KRISTEN

Fakultas Kesehatan Universitas Kristen Indonesia Maluku

Jl. OT. Pattimaipauw – Ambon 97115

Telepon: (0911) 342007

1. Mahasiswa/i yang akan melaksanakan praktikum/ ujian wajib menggunakan Baju

Kepala Laboratorium Keperawatan,

Halaman sampul ..................................................................................................................... ii

Tata Tertib.................................................................................................................. ......... ii

Kata Pengantar....................................................................................................... ............. i

Daftar Isi................................................................................................................... ...........iii

I. Jenis-jenis Skill LAB Mata Kuliah KMB I

a. Terapi Intra Vena .........................................................................................................1

b. Menghitung Tetes Infus..................................................................................................9

d. Pemberian Oksigen Melalui Canul Nasal ......................................................................15

e. Pemberian Oksigen Melalui Face Mask ........................................................................19

g. Drainase Postural ..........................................................................................................23

h. Analisa Gas Darah ........................................................................................................30

j. Perawatan WSD ............................................................................................................40

II. Jenis-jenis Skill LAB Mata Kuliah KMB II

a. Pemasangan Kateter .....................................................................................................55

b. Melepaskan Kateter .......................................................................................................60

c. Pemeriksaan Gula Darah ...............................................................................................63

d. Injeksi Insuli ....................................................................................................................67

e. Memasang dan Melepaskan NGT..................................................................................71

f. Colostomy Care ............................................................................................................77

III. Jenis-jenis Skill LAB Mata Kuliah KMB III

c. Body Movement / Body Mechanic...............................................................................104

d. Latihan Rentang Gerak (ROM) ...................................................................................121

e. Wound Care ................................................................................................................129

I. TERAPI INTRAVENA (PEMASANGAN INFUS)

1) Peran Perawat Dalam Pelaksanaan Terapi

Nama : …………………………… NPM : ………………………………

Jumlah nilai yang didapat

Jumlah total cairan infus (cc)

Nama : …………………………… NPM : ………………………………

 Tetesan per menit 15

Jumlah nilai yang didapat

Nama : …………………………… NPM : ……………………………

Jumlah nilai yang didapat

10) Letakkan ujung kanula pada lubang hidung klien.

Yang harus diperhatikan :

Nama : …………………………… NPM : ………………………………

Jumlah nilai yang didapat

Nama : …………………………… NPM : ………………………………

Jumlah nilai yang didapat

Nama : …………………………… NPM : ………………………………

Jumlah nilai yang didapat

Nama : …………………………… NPM : ………………………………

Jumlah nilai yang didapat

Nama : …………………………… NPM : ………………………………

Jumlah nilai yang didapat

Nilai normal AGD

Nama : …………………………… NPM : ………………………………

Jumlah nilai yang didapat

Nama : …………………………… NPM : ………………………………

Jumlah nilai yang didapat

Nama : …………………………… NPM : ………………………………

Tahap pre interaksi (5)

Jumlah nilai yang didapat

Nama : …………………………… NPM : ………………………………

Tahap pre interaksi (5)

Tahap terminasi (15)

Jumlah nilai yang didapat