ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

Y DENGAN ULKUS
DIABETES DI KLINIK @NAN

Oleh:

Maya Novita

130317465

Dosen:

Ns. Yana Setiawan, SKM., M.Kep

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MEDIKA SUHERMAN (UMS)

2021
I. PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Identitas Klien
- Nama : M Yunus
- Tempat tanggal lahir :
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Agama : Islam
- Suku Bangsa : Indonesia
- Pendidikan : SMA
- Pekerjaan : wiraswasta
- Status Perkawinan : menikah
- Alamat : Kp. Rawa Julang, Cikarang Barat
- Tanggal MRS : 13/09/2017
2. Identitas Penanggung Jawab : Pribadi
B. Riwayat Kesehatan Klien
1. Keluhan Utama : ibu jari klien
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :
3. Riwayat Penyakit Masa Lalu : klien tidak memiliki riwayat penyakit
4. Riwayat Penyakit Keluarga : klien tidak memiliki riwayat penyakit
keluarga
5. Genogram : Tidak terkaji
6. Pola Aktifitas Sehari-hari

No Jenis Aktifitas Sebelum Sakit Selama Sakit

1 Pola Makan dan Minum Tidak ada masalah Tidak ada masalah
 Makan
Jenis makanan
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Jumlah Makanan
Bentuk Makanan Cair, padat Cair, padat
Makanan Pantangan
Gangguan/Keluhan
  Minum
Jenis Minuman Air mineral Air mineral
Frekuensi 5 gelas 8 gelas
Jumlah Minuman
Gangguan/Keluhan
2 Pola Eliminasi
 BAB Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Frekuensi
Jumlah
Konsistensi dan
Warna
Bau
Gangguan/Keluhan
 BAK Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Frekuensi
Jumlah
Konsistensi dan
Warna
Bau
Gangguan/Keluhan
3 Pola Istirahat dan Tidur
 Siang Tidak ada masalah Tidak ada masalah
 Malam
4 Personal Hygiene
Mandi Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Cuci rambut
Gosok Gigi
Ganti Pakaian
Gunting Kuku
Gangguan/Masalah
5 Pola aktifitas/latihan Tidak ada masalah Tidak ada masalah
fisik
Mobilisasi/jenis
 aktifitas
Waktu/lama/frekuensi
Gangguan/masalah
6 Kebiasaan lain Tidak ada Tidak ada
Merokok
Alkohol
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a) Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
b) Tanda-tanda Vital : TD: 110/70 mmHg, S : 36,6 C, R : 18x/menit, N :
80x/menit
c) Data Fisik (Head to Toe)
- Kepala dan rambut:
Bentuk Kepala Oval, Warnat rambut hitam kemerahan, Tidak ada luka
pada kulit kepala, kulit kepala tampak bersih, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada lesi.
- Dahi: Terdapat luka post operasi, dengan warna kemerahan, bentuk
memanjang
- Mata: Bentuk mata simetris, Sclera berwarna putih, Konjungtiva tidak
anemis.
- Hidung: tidak ada sekret, bentuk hidung simetris, fungsi penciuman
normal, tidak ada cuping hidung.
- Telinga: bentuk simetris, tidak ada lesi, telinga tidak ada serumen,
fungsi pendengaran normal.
- Mulut: tidak ada sariawan, mulut tampak bersih.
- Leher: tidak ada peningkatan JVP.
- Kulit: CRT <3 detik, suhu 36,2℃, tampak adanya lesi didaerah
frontal, kulit bersih
D. Analisa Data

No Analisa data Problem Etiologi

1 Ds : Klien merupakan pasien Gangguan Luka post operasi
 post operasi pada daerah dahi integritas kulit
Do :
- Klien tampak adanya
kemerahan,
pembengkakan pada area
frontal, eviserasi pada
area insisi
2 Ds : Klien merupakan pasien Risiko infeksi Kerusakan
post operasi pada daerah dahi integritas kulit
Do :
- Klien tampak adanya lesi
pada kulit

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Integritas Kulit
2. Risiko Infeksi
III. RENCANA KEPERAWATAN
1. Gangguan Integritas Kulit
- Inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan atau tanda-tanda dehisensi atau
eviserasi pada area insisi
- Kaji luka terhadap lokasi, luas dan kedalaman
- Kaji karakter eksudat, termasuk kekentalan, warna dan bau
- Kaji ada atau tidaknya jaringan nekrotik deskripsikan warna, bau dan
pembentukan saluran sinus
- Evaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topika yang dapat meliputi
balutan hidrokoloid, balutan hidrofilik, balutan absorgen dan sebagainya
- Gunakan sarung tangan sekali pakai
- Bersihkan area insisi dari area bersih ke kotor menggunakan satu kassa
2. Risiko Infeksi
- Pantau tanda dan gejala infeksi (suhu, denyut jantung, drainase, penampilan
luka, sekresi, penampilan urin, suhu, kulit, lesi kulit, keletihan dan malaise)
 - Kaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi
- Pantau hasil laboratorium (hitung darah lengkap, hitung granulosit, absolute,
hitung jenis protein serum, albumin)
- Amati penampilan praktek hygiene personal untuk perlindungan terhadap
infeksi
IV. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal No Perkembangan Luka Implementasi Paraf

DX
06/07/21 1 Ukuran luka: 1. Menginspeksi adanya
- Panjang : 1,5 cm kemerahan,
- Lebar : 0,5 cm pembengkakan atau
- Tidak ada infeksi tanda-tanda dehisensi

Dasar Luka atau eviserasi pada

- Granulasi : 70% area insisi

- Epitel : 30% Hasil: adanya tanda-

tanda dehisensi atau
- Batas tepi luka :
eviserasi pada area
utuh
insisi
- Sekitar luka : utuh
2. Mengkaji luka
- Jumlah eksudat :
terhadap lokasi, luas
sedikit
dan kedalaman
Hasil: Panjang : 1,5
(FOTO)
cm, Lebar : 0,5 cm

3. Mengkaji karakter
eksudat, termasuk
kekentalan, warna dan
bau
4. Mengkaji ada atau
tidaknya jaringan
nekrotik deskripsikan
 warna, bau dan
pembentukan saluran
sinus
Hasil: Jumlah eksudat
sedikit, warna
kekuningan
5. Melakukan perawatan
luka dengan langkah-
langkah:
a. Melepaskan jahitan
didahi sebanyak 9
jahitan
b. Mencuci luka
dengan RL dan
sabun
c. Mengompres luka
dengan Killbac
selama 10 menit
untuk melepaskan
jaringan kulit yang
mati
d. Menutup tepi luka
(epitel)
menggunakan
transparant film
untuk menjaga skin
barrier
e. Memberikan obat
pada luka dengan
iodosorb (iodine)
dan metcovazin
 untuk membunuh
kuman pada luka
f. Menutup luka
menggunakan
foam AH untuk
melembabkan
daerah luka
g. Membalut
menggunakan
electofix agar foam
tidak bergeser
06/07/202 2 Ukuran luka: 1. Memantau tanda dan
1 - Panjang : 1,5 cm gejala infeksi (suhu,
- Lebar : 0,5 cm denyut jantung,
- Tidak ada infeksi drainase, penampilan

Dasar Luka luka, sekresi,

- Granulasi : 70% penampilan urin, suhu,

- Epitel : 30% kulit, lesi kulit,

keletihan dan malaise)
- Batas tepi luka :
Hasil: TD: 110/70
utuh
mmHg, S : 36,6 C, R :
- Sekitar luka : utuh
18x/menit, N :
- Jumlah eksudat :
80x/menit, tidak ada
sedikit
keletihan dan tidak ada
malaise.
2. Mengkaji faktor yang
dapat meningkatkan
kerentanan terhadap
infeksi
Hasil: Faktor personal
hygiene pasien saat
 dirumah, dan saat
melakukan perawatan
luka.
3. Mengamati
penampilan praktik
personal hygiene
untuk perlindungan
terhadap infeksi
Hasil:
Personal hygiene
pasien baik

V. EVALUASI

tanggal No DX Evaluasi Paraf

06/07/2021 1 S : klien mengatakan saat proses
perawatan luka tidak
merasakan nyeri
O:
- kondisi luka tampak
granulasi 70%, epitel 30%,
- cairan sedikit, terdapat
biofilm,
- tepi luka utuh,
- melepaskan jahitan dikepala
sebanyak 9 jahitan
A : Intervensi dilanjutkan
P:
- Evaluasi selama 4 hari
(kembali ke klinik tanggal
10/07/2021)
- Diit TKTP dan cairan
06/07/2021 2 S : klien mengatakan saat proses
perawatan luka tidak
merasakan nyeri
O:
- TD: 110/70 mmHg,
- S : 36,6 C,
- R : 18x/menit, N :
80x/menit,
- tidak ada keletihan
- tidak ada malaise.
A : Intervensi dilanjutkan
P:
- Evaluasi selama 4 hari
(kembali ke klinik tanggal
10/07/2021)
- Diit TKTP dan cairan

TAMBAHIN FOTO