Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
sumber/lembaga/instansi/Yayasa manapun.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran,tampa paksaan dan tekanan
dari pihak manapun,serta bersediah dituntut dan menerima sanksi sesuai dengan ketetuan yang berlaku.