A. PENGKAJIAN
1.Data Umum
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama Saat MRS
...........................................................................................................................................
...............................................................................................................................
8
c. Riwayat Penyakit Sekarang
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.............................................................................................................................
d. Riwayat Sebelumnya
Riwayat Kelahiran
1. Prenatal
Usia Ibu saat hamil < 20 tahun 20 – 35 tahun >35 tahun
Persepsi terhadap kehamilan Kehamilan direncanakan
Kehamilan tidak direncanakan
Antenatal Care Tidak Ya,
Apabila Ya, jumlah kunjugan……………
Kenaikan BB selama kehamilan …………………kg
Konsumsi obat selama kehamilan ………………………………………………..
(obat yang bersifat tertogenik) ………………………………………………..
Riwayat Injury selama kehamilan Tidak Jatuh Kecelakaan
Lainnya……….……………………………
Komplikasi selama kehamilan Tidak Ya……………………………..
Riwayat hospitalisasi Tidak Ya……………………………..
Pemeriksaan penunjang kehamilan Tidak Ya:
Rubella Hepatitis CMV
GO Herpes HIV
Lainnya…………………………………....
Riwayat obstetri sebelumnya
No. Nama Anak Proses Penolong Jenis Berat Badan Penyulit
Persalinan Persalinan Kelamin Lahir
2. Intranatal
Riayat kelahiran Spontan SC Dengan alat bantu
Usia kelahiran Kurang bulan Cukup bulan Lebih bulan
Penolong persalinan Dokter Perawat/Bidan
Bukan tenaga kesehatan
Lama Persalinan …………………………………………….....
Komplikasi Persalinan …………………………………………….....
3. Postnatal
Pertumbuhan bayi saat lahir BBL…………gram, PB………….cm, LK.................cm
LLA...............cm
APGAR score ………………………………………………..
Usia gestasi / (Balard score) ………………………………………………..
Kebutuhan alat bantu Inkubator Oksigen Suction
Ventilator Lainnya………………….
Kelainan kongenital Tidak Ya……………………………
Trauma Lahir Tidak Ya, Jika ya:
Caput Chepalhematom
Pengeluaran mekonium Tidak Ya, Jika ya:
< 24 jam > 24 jam
Riwayat Penyakit Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami Tidak Ya……………………………
Penatalaksanaan yang dilakukan …………………………………………….....
2. Riwayat hospitalisasi Tidak Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...
3. Riwayat Operasi Tidak Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………
4. Riwayat penggunaan obat Tidak Ya, Jika ya:
Jenis obat……………………………………..
Respon terhadap pengobatan…………………
5. Riwayat injury/kecelakaan Tidak Ya……………………………
6. Riwayat alergi Tidak Ya, Jika ya:
Makanan Obat Udara Debu
Lainnya……………………………………
Riwayat Imunisasi
( ) BCG ( ) Hepatitis B I ( ) DPT I ()
( ) Polio I ( ) Hepatitis B II ( ) DPT II Campak (
( ) Polio ( ) Hepatitis B ( ) DPT ) MMR
II III ( ) Varicela III ( ) HIB
( ) Polio III ( ) Typhus ( ) Influenza
Riwayat Penyakit Keluarga
Asma Hipertensi Penyakit jantung Diabetes melitus TBC
Lainnya……………………………………………….....................................
Genogram
4. Pengkajian Psiko, sosio, spiritual dan lingkungan
PENGKAJIAN PSIKOSPIRITUAL
Penurunan prestasi sekolah : ( )Tidak, ( )Ya
Takut :
Kecemasan :
Lainnya :…………………
Kegiatan beribadah :
……………………………………………………………………………………………………………………
…………..
PENGKAJIAN LINGKUNGAN
Suasana ruang perawatan : ( ) Tenang ( ) Bising
5. Pemeriksaan Fisik
PEMERIKSAAN FISIK
ANTROPOMETRI
Berat Badan:
Panjang Badan/Tinggi Badan:
Lingkar Lengan Atas:
Lingkar Kepala:
KEPALA
Bentuk : ( ) Normosefali ( ) Mikrosefali ( ) Hidrosefali Warna rambut
Ubun-ubun : ( ) Cekung ( ) Cembung ( ) Datar
Caputsuksedenum : ( ) tidak ( ) ya
Sefal hematom : ( ) tidak ( ) ya
Lain-lain :
ABDOMEN :
Inspeksi : bentuk : ( ) datar ( ) tidak datar lingkar perut : cm
ikut gerak nafas : ( ) ya ( ) tidak
Tali pusat : ( ) kering ( ) tidak kering, tanda peradangan : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan
Stoma:
Jelaskan:
Kekuatan Otot :
Kelainan : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan
Makan
Nafsu makan : ( ) Baik, ( ) Tidak
Jenis Makanan : ( ) Bubur, ( ) Nasi, ( ) ASI ( ) Susu Formula ( ) Lain-lain, jelaskan
Jumlah /hari
Frekuensi : /hari
Minum
Jenis minuman :
Jumlah /hari
Kesulitan saat minum ( ) Tidak, ( ) Ya, Jelaskan: ---------------------------------------------
Cara Pemberian:........................................................................................
Keluhan Eleminasi
BAK
Warna Urine : ( ) Kuning Jernih ( ) Kuning Pekat ( ) Keruh ( ) Merah
Deuresis : cc/jam
Keluhan saat berkemih : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan
BAB
Konsistensi : Lembek ( ) Cair ( )
Terdapat darah : ( ) Tidak ( ) Ya
Terdapat Lendir : ( ) Tidak ( ) Ya
Warna, Jelaskan
Frekuensi : / hari
Keluhan saat BAB : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan
Keluhan Mobilisasi
( ) Normal/mandiri, ( ) Dibantu, ( ) Menggunakanalat bantu, jelaskan
Lain-lain
Lokasi Nyeri :
Lama Nyeri :
SKALA NYERI
WONG-BAKER FACES PAIN Rating Scale (untuk anak usia 3 tahun ke atas)
Skala Nyeri :
7. Pengkajian resiko tekan
Skor Braden
Kategori :
>18 : tidak beresiko mengalami luka tekan
Pengobatan lain 1
Total
B. Analisa Data
Data Subyektif Data Obyektif Interpretasi
B. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/Jam No DK Tindakan Evaluasi Paraf
Keperawatan
C. EVALUASI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
D. CATATAN PERKEMBANGAN (Setiap hari dibuat)
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)