FORMAT PENILAIAN

DOKUMENTASI & RESPONSI ASUHAN KEPERAWATAN

UJI LABORATORIUM KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN

Nama Penguji : ……………………………………………

Hari, Tanggal : ……………………………………………
Jenis Ujian : ……………………………………………

Poin Penilaian
Tidak menjawab Kurang Tepat Tepat
0 1 2

Poin Penilaian
N
Aspek Penilaian Mahasiswa
o
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pengkajian lengkap berdasarkan kasus,
meliputi data objektif (DO) dan data
subjektif (DS)
2. Rumusan Diagnosis Keperawatan
Tepat sesuai dengan kasus dan
didukung oleh data yang tepat (PES/
problem, etiologi, simptom)
3. Diagnosis keperawatan disusun
berdasarkan prioritas masalah yang
ditemukan sesuai dengan kasus
4. Rencana Keperawatan berdasarkan
teori dan referensi
5. Implementasi berdasarkan masalah
atau kasus
6. Evaluasi menggunakan format SOAP
7. Penguasaan materi sesuai kasus
8. Kemampuan menanggapi dan
menjawab pertanyaan sesuai dengan
kasus
TOTAL

Keterangan:
Nilai akhir = total bobot x 100 = .......................................... (NBL = 70)
24
Nilai Mahasiswa:
1. ............................ 7. ................................
2. ............................ 8. ................................
3. ............................ 9. ................................
4. ............................ 10. ..............................
5. ............................ 11. ..............................
6. ............................ 12. ..............................
 Nama Mahasiswa : FITRI ANDRIANI

NIM : 1018031048

Hari/Tanggal : 17 JUNI 2020

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

UJI LABORATORIUM KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG BANTEN

Riwayat singkat klien (diisi dengan riwayat klien yang terkait sesuai kasus) KASUS 6

Pasien demam menurut ibunya sejak 3 hari yang lalu anak panas tinggi mendadak terus
menerus, mengeluh pusing dan nyeri ulu hati, timbul bintik-bintik pada tangannya, gusinya
berdarah, tidak mimisan, anaknya juga muntah 2 kali sebelum dibawa ke UGD dan anak
belum BAK sudah lebih dari 6 jam. Hasil pemeriksaan fisis diperoleh TD 70/60 mmHg, nadi
120 x/menit, pernafasan 38x/menit dan suhu tubuh 38oC. Anak tampak lemas, mata terlihat
cekung, mukosa bibir kering, turgor kulit lambat, terdapat perdarahan dibawah kulit (petekie)

Data Subjektif/ Analisa Data Masalah Keperawatan

Data Objektif

DS : Kehilangan cairan aktif

- Muntah 2 kali ↓
sebelum dibawa ke
Kegagalan mekanisme regulasi Hipovolemia
UGD
↓
- Anak belum BAK
sudah lebih dari 6 jam. Peningkatan permeabilitas
DO : kapiler

- Anak tampak lemas, ↓

- Mata terlihat cekung, Kekurangan intake cairan

- Mukosa bibir kering, ↓

-Turgor kulit lambat Evaporasi

Gejala dan tanda ↓

mayor
Hypovolemia
Subjektif : -

Objektif :

-Frekuensi nadi
meningkat 120x/mnt

-Tekanan darah
menurun 70/60mmHg

-Turgor kulit lambat

- Mukosa bibir kering

-Volume urin menurun,

anak belum BAK sudah
lebih dari 6 jam

-Hematokrit meningkat
45,5%

Gejala dan tanda

minor

Subjektif :

-Merasa lemah

Objektif :
-Suhu tubuh meningkat

-Konsentrasi urin
meningkat

DS :

-Sejak 3 hari yang lalu

pasien demam pasien
mengeluh pusing dan faktor resiko
nyeri ulu hati
↓
- timbul bintik-bintik
memicu respon imflamasi Hipertemia
pada tangannya
↓
DO :
merangsang sel poin di
- TD 70/60 mmHg
hipotalamus
- Nadi 120 x/menit,
↓
- Pernafasan 38x/menit
meningkatkan suhu tubuh
- Suhu tubuh 38˚C
↓
Hasil pemeriksaan
laboratorium diperoleh suhu tubuh meningkat di atas
hematokrit (Ht) 45,5%, normal
leukosit 5400/mm3,
↓
trombosit 21.000/mm3,
Hb 11,8 gr/dl hipertermia

Gejala dan tanda

mayor
Subjektif : -

Objektif :

- Suhu 38c

Gejala dan tanda

minor

Subjektif : -

Objektif :

- kulit merah

- Takikardi

- Kulit terasa hangat

DO :

- Gusi berdarah

- Terdapat
perdarahan
Permeabilitas membrane
dibawah kulit
meningkat
(petekie) Risiko Perdarahan
↓ (Hipovolemi)
 Trombositopeni

perdarahan

Masalah Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Hipovolemia berhubungan dengan cairan aktif

2. Hipertermia berhubungan dengan demam
3. Risiko Hipovolemia dibuktikan dengan gusi berdarah dan perdarahan dibawah kulit
(petekie)
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosis Luaran (Outcome) Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan (SLKI) (SIKI) Perawat
(SDKI)

1 Hypovolemia Status cairan Pemantauan cairan Pemantauan cairan S: FITRI

Berhubungan dengan Setelah dilakukan Tindakan Tindakan Pasien mengatakan
kehilangan cairan intervensi 3x24 jam muntah berkurang
aktif ditandai dengan status cairan Observasi Observasi O:
membaik, turgor - Monitor frekuensi nadi - Memonitor frekuensi - Lemas
DS : kulit membaik, - Monitor tekanan darah nadi berkurang
- muntah 2 kali perasaan lemah - Monitor elastisitas turgor - Memonitor tekanan darah - Mukosa bibir
sebelum dibawa ke menurun, tekanan kulit - Memonitor elastisitas membaik
UGD darah membaik, - Monitor kadar albumin turgor kulit - Turgor kulit
membrane mukosa dan protein total - Memonitor kadar membaik
- anak belum BAK
membaik, kadar Hb -Monitor hasil pemereiksaan albumin dan protein total A:
sudah lebih dari 6
membaik,kadar Ht serum - Memonitor hasil - Masalah
jam. membaik, suhu - Identifikasi tanda tanda pemereiksaan serum teratasi
tubuh membaik, hypervolemia - Mengidentifikasi tanda P:
DO :
tanda hypervolemia - Intervensi
- Anak tampak dihentikan
lemas, Resusitasi cairan Resusitasi cairan
Tindakan Tindakan
- Mata terlihat
Observasi Observasi
cekung,
- Monitor kelebihan cairan - Monitor kelebihan cairan
- Mukosa bibir - Monitor output cairan - Monitor output cairan
kering, tubuh tubuh
Terapeutik Terapeutik
- Turgor kulit lambat
- Pasang jalur IV berukuran - Pasang jalur IV
besar berukuran besar
- Berikan infus cairan - Berikan infus cairan
kristaloid 20ml/kg BB pada kristaloid 20ml/kg BB
anak pada anak

Kolaborasi Kolaburasi
- Penentuan jenis dan - Penentuan jenis
jumlah cairan dan jumlah cairan
2 Termogulasi Manajemen hipertermia Manajemen hipertermia
Setelah dilakukan Tindakan Tindakan S:
intervensi 3x24jam Pasien mengatakan
Hipertemia
status termoregulasi Observasi Observasi demam berkurang
berhubungan dengan
membaik dengan - Identifikasi penyebab -mengidentifikasi
dehidrasi ditandai
kriteria hasil hipertermia penyebab hipertermia O:
dengan
- Demam menurun - Monitor suhu tubuh -memonitor suhu tubuh - Suhu tubuh
DS : - Suhu tubuh - Monitor kadar elektrolit -mememonitor kadar menurun 36,5˚ C
membaik - Monitor haluaran urine elektrolit - Pusing berkurang
- Sejak 3 hari
- Monitor komplikasi akibat -memonitor haluaran urine
yang lalu
hipertemia Komplikasi akibat A :
pasien
hipertemia - Masalah
demam
teratasi
pasien
Terapeutik Terapeutik P:
mengeluh
- Sediakan lingkungan yang -menyedediakan - Intervensi
pusing dan
dingin lingkungan yang dingin dihentikan
nyeri ulu hati,
- Longgarkan atau lepaskan -melonggarkan atau
timbul bintik-
pakaian lepaskan pakaian
bintik pada
- Basahi dan kipasi -mebasahi dan kipasi
tangan
permukaan tubuh permukaan tubuh
DO : Anak tampak - Berikan cairan oral -meberikan cairan oral
lemas, mata terlihat Kolaburasi Kolaburasi
cekung, mukosa Kolaburasi pemberian cairan -mengkolaburasi
bibir kering, turgor dan elektrolit intravena, jika pemberian cairan dan
kulit lambat, terdapat perlu elektrolit intravena, jika
perdarahan dibawah perlu
kulit (petekie) Hasil
pemeriksaan fisik
diperoleh TD 70/60
mmHg, nadi 120
x/menit, pernafasan
38x/menit dan suhu
tubuh 38oC

Hasil pemeriksaan
laboratorium
diperoleh hematokrit
(Ht) 45,5%, leukosit
5400/mm3, trombosit
21.000/mm3, Hb 11,8
gr/dl
3. Status cairan Manajemen Hipovolemia Manajemen Hipovolemia S:
Setelah dilakukan Tindakan Tindakan -pasien sudah tidak
Resiko hipovolemia intervensi 3x24 jam Observasi Observasi lagi mengalami
dibuktikan dengan status cairan - Monitor tanda dan - Memonitor tanda perdarahan pada gusi
gusi berdarah dan membaik, turgor gejala hipovolemia dan gejala dan juga perdarahan
perdarahan dibawah kulit membaik, (mis. Frekuensi nadi hipovolemia (mis. di bawah kulit
kulit (petekie) perasaan lemah meningkat, nadi Frekuensi nadi O :
menurun, tekanan teraba lemah, meningkat, nadi - gusi membaik
darah membaik, tekanan darah teraba lemah, - tidak lagi terdapat
membrane mukosa menurun, turgor tekanan darah perdarahan dibawah
membaik, kadar Hb kulit menurun, menurun, turgor kulit (petekie)
membaik,kadar Ht mukosa bibir kering, kulit menurun,
membaik, suhu haus, lemah) mukosa bibir A :
tubuh membaik, - Monitor intake kering, haus, - Masalah
output cairan lemah) teratasi
- Memonitor intake P:
output cairan - Intervensi
Terapeuik dihentikan
Terapeuik - Menghitung
- Hitung kebutuhan kebutuhan cairan
cairan - Memberikan
- Berikan asupan asupan cairan oral
cairan oral - Memberikan posisi
- Berikan posisi modified
modified Trendelenburg
Trendelenburg - Megnjurkan
- Anjurkan menghindari
menghindari perubahan posisi
perubahan posisi mendadak
mendadak