Data Umum

Nama Penyedia Jasa : PT. ABC

Status Perusahaan : Perusahaan Dalam Negeri
NPWP : 1234
Alamat : Jl. XYZ
Paket Pengadaan Jasa : Jasa Penyewaan Menara Pengeboran
Nomor Kontrak : ABCDE
Tanggal Kontrak : 3 Desember 2014
Nilai Kontrak : USD 300,000,000.00
Masa Berlaku Kontrak : dari : 15 November 2014 sampai : 27 Maret 2017
Nama Pengguna Jasa : PT. FGH
Jenis Verifikasi : Post Audit
Referensi Peraturan : PTK-007/SKKO0000/2015/S0
Tanggal Verifikasi : dari : 28 April 2017 sampai : 18 Juli 2017
Periode Kontrak yang Diverifikasi : dari : 15 November 2014 sampai : 27 Maret 2017
Nilai Kontrak yang Diverifikasi : USD 20,000,000.00
Komitmen TKDN Kontrak : 98.00%
Komitmen Pelaksana Kerja oleh PDN : 75.00%
Target Road Map TKDN : 85.00%
Nomor Sertifikat Verifikator : 12/SERT/2018 Nama Verifikator : ACD
Tanggal Berlaku Sertifikat : 30 Juni 2015 sampai dengan : 30 Juni 2018

Detail Penyedia Jasa (apabila berbentuk Konsorsium)

Penyedia Jasa : No Nama Anggota Penyedia Leader Status Perusahaan
1.
2.
 FORMULIR REKAPITULASI PENILAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK JASA
SELF-ASSESSMENT

Nama Kontrak : Jasa Penyewaan Menara Pengeboran

No. Kontrak : ABCDE
Nama Pengguna Jasa : PT. FGH

NAMA PENYEDIA JASA PERHITUNGAN OLEH PESERTA PENGADAAN

Perincian Nilai Biaya (Cost Summary)

Biaya Komponen Biaya Komponen Luar

PT. ABC Biaya Total %TKDN
Dalam Negeri Negeri
(IDR)
Jenis Biaya
a b c=a+b d=a/c
Komponen Biaya
A
(Cost Component)

I Biaya Bahan (Material) Terpakai 1,109,497.90 3,987,502.10 5,097,000.00 21.77%

Material Used Cost
II Biaya Tenaga Kerja dan Konsultan 323,400.00 102,000.00 425,400.00 76.02%
Personnel and Consultant Cost
III Biaya Alat Kerja / Fasilitas Kerja 337,500.00 112,500.00 450,000.00 75.00%
Equipment and Work Facility Cost
IV Biaya Jasa Umum 121,750.00 1,825,250.00 1,947,000.00 6.25%
Other Services Cost
V Jumlah Biaya (I s.d. IV) 1,892,147.90 6,027,252.10 7,919,400.00 23.89%
Total Cost (I to IV)
B Komponen Bukan Biaya
(Non Cost Component)
7,919,400.00
C Jumlah Nilai Penawaran
(Total Quoted Price)

Catatan :
Jumlah Biaya Total (A.V.c) - Biaya Komponen Luar Negeri (A.V.b)
% TKDN Jasa =
Jumlah Biaya Total (A.V.c)

Jumlah Biaya Komponen Dalam Negeri (A.V.a)

% TKDN Jasa =
Jumlah Biaya Total (A.V.c)

Tempat, DD-MM-YYYY
Nama Perusahaan

Nama
Jabatan
 LAPORAN HASIL VERIFIKASI TKDN JASA

A. Informasi Umum
Nama Penyedia Jasa : PT. ABC
Status Perusahaan : Perusahaan Dalam Negeri
NPWP : 1234
Alamat : Jl. XYZ
Paket Pengadaan Gabungan Barang : Jasa Penyewaan Menara Pengeboran
Nomor Kontrak : ABCDE
Tanggal Kontrak : 3 Desember 2014
Nilai Kontrak : USD 300,000,000.00
Masa Berlaku Kontrak : dari : 15 November 2014 sampai : 27 Maret 2017
Nama Pengguna Jasa : PT. FGH
Tanggal Verifikasi : dari : 28 April 2017 sampai : 18 Juli 2017
Jenis Verifikasi : Post Audit
Referensi Peraturan : PTK-007/SKKO0000/2015/S0
Komitmen TKDN : 98.00%
Komitmen Pelaksana Kerja oleh PDN : 75.00%
Target Road Map : 85.00%
Detail Penyedia Jasa : No Nama Anggota Penyedia Jasa Leader Status Perusahaan
1. - -
2. - -

B. Hasil Verifikasi
Hasil Verifikasi TKDN : 23.89%
Keterangan : Realisasi TKDN dibawah Komitmen Kontrak
Realisasi Pelaksana Kerja oleh PDN : 12.56%
Keterangan : Realisasi TKDN dibawah Komitmen Kontrak

C. Catatan dan Rekomendasi

1. Sparepart kapal masih produk impor, seperti halnya oil filter P/N LF670 dan P/N LF777
2. Perusahaan harus dapat menggunakan Safety Shoes produksi dalam negeri ("Kings, Chetaah")
3. Perusahaan harus dapat berkordinasi aktif dengan PT. Dok Perkapalan Surabaya agar bersedia diverifikasi
4. PT Surveyor Indonesia (Persero) tidak melakukan penilaian kewajaran terhadap jumlah dan nilai. Pemeriksaan
terhadap jumlah dan nilai didasarkan pada dokumen pendukung yang diserahkan oleh penyedia barang dan/jasa.
5. PT Surveyor Indonesia (Persero) tidak melakukan penelaahan terhadap kewajaran dan keabsahan dokumen
pendukung yang disampaikan oleh penyedia barang/jasa. Penyedia barang/jasa bertanggung jawab penuh terhadap
keabsahan dokumen pendukung yang disampaikan kepada PT Surveyor Indonesia (Persero).

Tanggal : 07 September 2017

Verifikator
PT Surveyor Indonesia (Persero)

Nama : ACD
Nomor : 12/SERT/2018
 LAPORAN DETAIL TKDN PEKERJAAN JASA

A. Hasil Verifikasi TKDN

A.1. Daftar Barang yang Digunakan

% Struktur Status Barang Perusahaan di Status

No Nama Barang Spesifikasi Nama Pemasok / Merek % TKDN
Biaya APDN APDN Perusahaan
1 Solar 0 Pertamina 99.97% 0.14% Barang Non Ada di APDN Perusahaan
APDN Dalam Negeri

A.2. Daftar Barang dan Perusahaan di APDN

No Kategori Barang Jumlah Jenis Barang % Struktur Biaya

1 Barang Diwajibkan 0 0.00%
2 Barang Dimaksimalkan 0 0.00%
3 Barang Diberdayakan 0 0.00%
4 Barang Non APDN 2 1.90%
Jumlah 2 1.90%

Perbandingan Barang APDN dan Non APDN Perbandingan Barang APDN dan Non APDN
(secara jumlah barang) (secara persentase biaya)

2 100%

Barang Diwajibkan Barang Dimaksimalkan Barang Diwajibkan Barang Dimaksimalkan

Barang Diberdayakan Barang Non APDN Barang Diberdayakan Barang Non APDN

% Struktur Biaya Barang

No Jenis Perusahaan Jumlah Barang di Suplai
di Suplai
1 Perusahaan APDN 1 0.14%
2 Perusahaan Non APDN 0 0.00%
Total 1 0.14%

Perbandingan Perusahaan APDN dan Non APDN Perbandingan Perusahaan APDN dan Non APDN
(secara jumlah barang yang disuplai) (secara %struktur biaya barang yang disuplai)

1 100%

Perusahaan APDN Perusahaan Non APDN Perusahaan APDN Perusahaan Non APDN
A.3. Keterlibatan Tenaga Kerja Dalam Negeri

%Struktur
No Uraian Pekerjaan Subkontraktor / Kualifikasi Kewarganegaraan Jumlah
Biaya
A Tenaga Kerja Langsung
1 Husin Driller WNI 2.12% 1
2 Assistant Driller 0 WNI 3.39% 4
3 Pumpman 0 WNI 2.54% 4
4 Derrickman 0 WNI 2.26% 4
5 Roughneck 0 WNI 0.00% 2
B
Tenaga Kerja Tidak Langsung
1 Rig Manager 0 WNA 23.98% 1
2 Operation Engineer 0 WNI 7.05% 1
3 OIM - Onshore Installation 0 WNI 45.13%
Manager
2
4 HSE - Safety Mgr 0 WNI 9.87% 1
5 Maintenance Supervisor 0 WNI 2.82% 2
Total 22

No Kewarganegaraan Jumlah Tenaga Kerja

1 WNI 21
2 WNA 1

Perbandingan Jumlah Tenaga Kerja

WNI dan WNA

21

WNI WNA

A.4. Penggunaan Alat Kerja atau Fasilitas Kerja Dalam Negeri

Asal Pembuatan Alat Pemilik Alat % Struktur

No Nama Peralatan Spesifikasi Jumlah
Kerja Kerja Biaya
1 Rig 0 Luar Negeri Perusahaan 1 100.00%
Dalam Negeri

No Asal Pembuatan Alat Kerja Jumlah % Struktur Biaya

1 Dalam Negeri 0 0.00%
2 Luar Negeri 1 100.00%
 Perbandingan Alat Kerja Buatan Dalam Negeri dengan Luar Perbandingan Alat Kerja Buatan Dalam Negeri dan Luar Negeri
Negeri (secara jumlah) (secara struktur biaya)

1 100%

Dalam Negeri Luar Negeri Dalam Negeri Luar Negeri

No Pemilik Alat Kerja Jumlah % Struktur Biaya

1 Perusahaan Dalam Negeri 1 100.00%
2 Perusahaan Nasional 0 0.00%
3 Perusahaan Asing 0 0.00%

Perbandingan Kepemilikan Alat Kerja Perbandingan Kepemilikan Alat Kerja

(secara jumlah) (secara struktur biaya)

1 100%
Perusahaan Dalam Negeri Perusahaan Nasional Perusahaan Dalam Negeri Perusahaan Nasional
Perusahaan Asing Perusahaan Asing

A.5. Optimalisasi Perusahaan APDN pada Komponen Jasa Umum

No Jenis Perusahaan Jumlah Jasa Struktur Biaya Jasa

1 Perusahaan APDN 1 92.45%
2 Perusahaan Non APDN 4 7.55%

Perbandingan Perusahaan APDN dan Non APDN Perbandingan Perusahaan APDN dan Non APDN (berdasarkan
(berdasarkan Jumlah Jasa) Struktur Biaya Jasa)

1 8%

4
92%

Perusahaan APDN Perusahaan Non APDN Perusahaan APDN Perusahaan Non APDN
 A.6. Keterlibatan Status Perusahaan Dalam Negeri

% Struktur Biaya Jasa di

No Status Perusahaan
Suplai
1 Perusahaan Dalam Negeri 12.56%
2 Perusahaan Nasional 0.44%
3 Perusahaan Asing 22.73%
Total 35.73%

Keterlibatan Perusahaan Dalam Negeri thd Perusahaan Lainnya

(secara struktur biaya jasa yg disuplai)

35%

64%

1%

Perusahaan Dalam Negeri Perusahaan Nasional

Perusahaan Asing

B. Rekapitulasi Hasil Verifikasi TKDN

No Komponen Biaya Persentase Biaya

1 Biaya Dalam Negeri 23.89%
2 Biaya Luar Negeri 76.11%

Persentase TKDN Hasil Verifikasi

24%

76%

Biaya Dalam Negeri Biaya Luar Negeri

C. Catatan dan Rekomendasi

1. Sparepart kapal masih produk impor, seperti halnya oil filter P/N LF670 dan P/N LF777
2. Perusahaan harus dapat menggunakan Safety Shoes produksi dalam negeri ("Kings, Chetaah")
3. Perusahaan harus dapat berkordinasi aktif dengan PT. Dok Perkapalan Surabaya agar bersedia diverifikasi
4. PT Surveyor Indonesia (Persero) tidak melakukan penilaian kewajaran terhadap jumlah dan nilai.
Pemeriksaan terhadap jumlah dan nilai didasarkan pada dokumen pendukung yang diserahkan oleh penyedia
barang dan/jasa.

5. PT Surveyor Indonesia (Persero) tidak melakukan penelaahan terhadap kewajaran dan keabsahan dokumen
pendukung yang disampaikan oleh penyedia barang/jasa. Penyedia barang/jasa bertanggung jawab penuh
terhadap keabsahan dokumen pendukung yang disampaikan kepada PT Surveyor Indonesia (Persero).

D. Lampiran

1. Berita Acara Opening Meeting, Serah Terima Dokumen & Closing Meeting
2. Surat Persetujuan Hasil Verifikasi TKDN dari Penyedia Jasa yang Diverifikasi
3. Formulir TKDN SC-12B Komitmen, Self Assesment dan Hasil Verifikasi
4. Surat Confidentiality Statement
5. Surat Permohonan Perpanjangan Waktu Verifikasi
6. Foto Pekerjaan/Alat Kerja/Fasilitas Kerja
 Hasil Verifikasi_Monitoring #1
(Data dari 25 Mei 2016 s/d 31 Nov 2018)

1. Ditulis "Hasil Verifikasi"

2. Jika Monitoring ditulis dari "Monitoring # berapa"
3. Jika Post Audit ditulis dari "Post Audit"
4. Ditulis data dari "tangggal berapa s.d tanggal berapa" Lambang SI

FORMULIR
PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI JASA
(DOMESTIC CONTENT CALCULATION - SERVICES)

FORMULIR No : SC-12 B

Nama Kontrak : Jasa Penyewaan Menara Pengeboran

No. Kontrak : ABCDE Form No : SC-12 C
Nama Pengguna Jasa : PT. FGH

NAMA PENYEDIA JASA : PT. ABC

Perincian Nilai Biaya (Cost Summary)

KOMPONEN BIAYA KDN KLN TOTAL TKDN

A.
(Cost Component) Rp/US$ % Rp/US$
(a) (b) (c) (d=b+c) (e=b/d) (f=dxe)

I. Biaya Bahan (Material) Terpakai Rp

(Material Used Cost) US$ 1,109,497.90 3,987,502.10 5,097,000.00 21.77% 1,109,497.90

II. Biaya Tenaga Kerja dan Konsultan Rp

(Personnel & Consultant Cost) US$ 323,400.00 102,000.00 425,400.00 76.02% 323,400.00

III. Biaya Alat Kerja / Fasilitas Kerja Rp

(Equipment & Work Facility Cost) US$ 337,500.00 112,500.00 450,000.00 75.00% 337,500.00

IV. Biaya Jasa Umum Rp

(Other Services) US$ 121,750.00 1,825,250.00 1,947,000.00 6.25% 121,750.00

V. JUMLAH BIAYA (S I s/d IV) Rp

(TOTAL COST ) (S I s/d IV) US$ 1,892,147.90 6,027,252.10 7,919,400.00 23.89% 1,892,147.90

B. KOMPONEN BUKAN BIAYA Rp

(Non Cost Component) US$ -

C. JUMLAH NILAI PENAWARAN Rp

(Total Quoted Price) US$ 7,919,400.00

Capaian Nilai TKDN diatas telah diverifikasi oleh PT Surveyor Indonesia (Persero) sesuai ketentuan yang berlaku,
dan hanya berlaku untuk pengadaan barang/jasa sebagaimana dimaksud diatas.
FORMULIR TKDN JASA
FORMULIR ISIAN PENILAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK BAHAN (MATERIAL) TERPAKAI

Penyedia Barang / Jasa : PT. ABC

Alamat : Jl. XYZ
Nama Jasa : Jasa Penyewaan Menara Pengeboran
Pengguna Barang : PT. FGH
No. Dokumen : 149/TS/OPS/14

No. Uraian Spesifikasi Pemasok / Negara Asal TKDN (%) Jumlah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Solar Pertamina 99.97% 10,000.00
2 Sarung Tangan Polkadot 100.00% 10.00
3 Oli Mesin SAE 40 40.50% 50.00
4 Coverall 0.00% 10.00
AL) TERPAKAI

Satuan / Harga Satuan Biaya (IDR)

Durasi IDR KDN KLN Total
(7) (8) (9)
liter 0.70 6,997.90 2.10 7,000.00
buah 9,000.00 90,000.00 - 90,000.00
liter 50,000.00 1,012,500.00 1,487,500.00 2,500,000.00
buah 250,000.00 - 2,500,000.00 2,500,000.00

Sub Total 1,109,497.90 3,987,502.10 5,097,000.00

 Kategori Barang di APDN Perusahaan Ada di APDN Status Perusahaan
(10) (11) (12)
Barang Non APDN Ada di APDN Perusahaan Dalam Negeri
Barang Non APDN
Barang Diwajibkan
Barang Dimaksimalkan
FORMULIR TKDN JASA
FORMULIR ISIAN PENILAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK TENAGA KERJA DAN KONSULTAN

Penyedia Barang / Jasa : PT. ABC

Alamat : Jl. XYZ
Nama Jasa : Jasa Penyewaan Menara Pengeboran
Pengguna Barang : PT. FGH
No. Dokumen : 149/TS/OPS/14

No. Uraian Pekerjaan Kualifikasi Kewarganegaraan TKDN (%) Jumlah Durasi

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A Tenaga Kerja Langsung
1 Husin Driller WNI 100.00% 1 6
2 Assistant Driller WNI 100.00% 4 6
3 Pumpman WNI 100.00% 4 6
4 Derrickman WNI 100.00% 4 6
5 Roughneck WNI 100.00% 2 6

B Tenaga Kerja Tidak Langsung

1 Rig Manager WNA 0.00% 1 6
2 Operation Engineer WNI 100.00% 1 6
OIM - Onshore Installation WNI 100.00% 6
3 Manager 2

4 HSE - Safety Mgr WNI 100.00% 1 6

5 Maintenance Supervisor WNI 100.00% 2 6
Harga Satuan Biaya (IDR) Status Perusahaan Pemberi
IDR KDN KLN Total Kerja
(8) (9) (10)

1,500.00 9,000.00 - 9,000.00 Perusahaan Dalam Negeri

600.00 14,400.00 - 14,400.00 Perusahaan Dalam Negeri
450.00 10,800.00 - 10,800.00 Perusahaan Dalam Negeri
400.00 9,600.00 - 9,600.00 Perusahaan Dalam Negeri
300.00 3,600.00 - 3,600.00 Perusahaan Dalam Negeri
- - -
- - -
17,000.00 - 102,000.00 102,000.00 Perusahaan Dalam Negeri
5,000.00 30,000.00 - 30,000.00 Perusahaan Dalam Negeri
16,000.00 192,000.00 - 192,000.00
Perusahaan Dalam Negeri
7,000.00 42,000.00 - 42,000.00 Perusahaan Dalam Negeri
6,000.00 12,000.00 - 12,000.00 Perusahaan Dalam Negeri
Sub Total 323,400.00 102,000.00 425,400.00
FORMULIR TKDN JASA
FORMULIR ISIAN PENILAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK ALAT KERA / FASILITAS KERJA

Penyedia Barang / Jasa : PT. ABC

Alamat : Jl. XYZ
Nama Jasa : Jasa Penyewaan Menara Pengeboran
Pengguna Barang : PT. FGH
No. Dokumen : 149/TS/OPS/14

Kepemilikan Alat Kerja

No. Uraian Spesifikasi
Dibuat Dimiliki
(1) (2) (3) (4)
1 Rig Luar Negeri Perusahaan Dalam
Negeri
2 Tool box Luar Negeri Perusahaan Dalam
Negeri
3 Sewa Mobil Luar Negeri Perusahaan Dalam
Negeri
4 Sewa Tronton Luar Negeri Perusahaan Dalam
Negeri
/ FASILITAS KERJA

ikan Alat Kerja Satuan / Biaya Depresiasi / Biaya (USD)

Jumlah Sewa Alat Kerja
Durasi
Alokasi DN (%) USD KDN KLN
(4) (5) (6) (7) (8)
75.00% 1.00 6 75,000.00 337,500.00 112,500.00

75.00% - -

75.00% - -

75.00% - -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Sub Total 337,500.00 112,500.00
ya (USD)

Total
(8)
450,000.00

-
-
-
-
-
-
-
-
450,000.00
FORMULIR TKDN JASA
FORMULIR ISIAN PENILAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK JASA UMUM

Penyedia Barang / Jasa : PT. ABC

Alamat : Jl. XYZ
Nama Jasa : Jasa Penyewaan Menara Pengeboran
Pengguna Barang : PT. FGH
No. Dokumen : 149/TS/OPS/14

Negara Asal /
Spesifikasi /
No. Uraian Kepemilikan/ TKDN (%) Jumlah
Kualifikasi
Kewarganegaraan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Testing & Inspeksi PT. Inspektama Nugraha 75.00% 1.00

2 Catering PT. Jasa Boga Nusa 40.00% 1.00

3 Mobilization Fee Universal Transport Co 0.00% 1.00
Ltd
4 Pajak untuk personil Ditjen Pajak 100.00% 1.00

5 Asuransi untuk personil PT. Jamsostek 100.00% 1.00

6 Tiket Pesawat Lion Air 100.00%

7 PPN Bea Pajak Cukai 100.00%
8 Listrik PLN 100.00%
9
10
 Harga Satuan Biaya (USD)
Satuan /
Durasi KDN KLN Total
USD
(7) (8) (9)
1 17,000.00 12,750.00 4,250.00 17,000.00

1 35,000.00 14,000.00 21,000.00 35,000.00

1 1,800,000.00 - 1,800,000.00 1,800,000.00

1 50,000.00 50,000.00 - 50,000.00

1 45,000.00 45,000.00 - 45,000.00

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Sub Total 121,750.00 1,825,250.00 1,947,000.00
 Perusahaan Ada di
Status Perusahaan
APDN

(10) (11)
Tidak Ada di APDN Perusahaan Dalam
Negeri
Tidak Ada di APDN Perusahaan Nasional
Ada di APDN Perusahaan Asing

Tidak Ada di APDN Perusahaan Dalam

Negeri
Tidak Ada di APDN Perusahaan Dalam
Negeri