ASUHAN KEPERAWATAN

PADA IBU MELAHIRKAN KALA 1-4

Disusun untuk Memenuhi Ujian Laboratorium Keperawatan Maternitas 1

Disusun Oleh :
Amelia Prasiska
3A/S1 KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
TAHUN 2021
KASUS
Ny. B datang Ke RS waras slamet karena merasa sudah ingin melahirkan, bagi Ny
B ini adalah proses kelahiran yang kedua, Ny. B mengatakan sudah keluar lender
darah mules sudah lima menit sekali. Saat di VT pembukaan masih 8 ketuban
masih utuh portio lunak, kepala di hodge II. Satu jam kemudian mulesnya
bertambah sering, ketuban pecah lalu dilakukan VT ulang hasilnya pembukaan
lengkap portio tipis lunak, penurunan kepala di Hodge III. Ada keinginan Ny B
untuk meneran, ada tekanan pada anus, perineum menonjol dan vulva membuka.
Bantu Ny untuk proses persalinannya.

LAPORAN PERSALINAN
A. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal 7/12/2021 Jam 19.30 WIB
2. Nama Pasien Ny. B Status Obtetri G2 P1 A0 Umur kehamilan 39 mgg
3. Tanda-tanda vital : TD 110/70 mmHg, Nadi 90 x/menit, Suhu 37,2oC, P
20 x/menit
4. Pemeriksaan palpasi abdomen
a. Leopold 1 : TFU 3 jari di bawah px (28 cm), pada fundus teraba lunak,
kurang bundar dan tidak melenting (bokong)
b. Leopold 2 :
1) Kanan : bagian perut kanan ibu teraba keras datar seperti papan
(punggung)
2) Kiri : bagian perut kiri ibu teraba bagian-bagian kecil janin
(ekstremitas)
c. Leopold 3 : bagian terbawah perut ibu teraba keras tidak melenting
(kepala)
d. Leopold 4 : teraba divergen ( kepala sudah masuk panggul)
5. Hasil pemeriksaan dalam : Jam 20.00 (7/10/2021) Oleh Perawat S
Hasil : v/u tenang, pembukaan 8 cm, portio teraba lunak, ketuban masih
utuh presentasi kepala di hodge II
6. Persiapan perineum : tidak ada persiapan
7. Dilakukan klisma (ya / tidak), jelaskan ……………
8. Pengeluaran pervaginam : Rembesan ketuban bercampur lendir darah
9. Perdarahan pervaginam (ya / tidak), jelaskan………
10. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : 5×/10 menit, 50 detik,
kuat
11. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) : 130-145×/menit, teratur
12. Status janin (hidup / tidak, jumlah, presentasi) : Janin hidup tunggal
presentasi kepala
B. KALA PERSALINAN
1. KALA I
a. Ketuban pecah sejak jam 20.50, mules sejak jam 15.00 WIB
b. Mulai persalinan : tanggal 7/12/2021 jam 15.00 WIB
c. Tanda dan gejala : klien sudah merasakan kontraksi 5×/10 menit,
pemeriksaan dalam menunjukkan pembukaan 8 cm, mules bertambah
sering, ketuban pecah lalu dilakukan VT ulang hasilnya pembukaan
lengkap portio tipis lunak.
d. Tanda-tanda vital : TD 110/70 mmHg, Nadi 90 x/menit, Suhu 37,2 oC,
P 20x/menit
e. Lama kala I : 7 jam 15 menit 24 detik
f. Keadaan psikososial : Ibu merasa cemas dan tampak gelisah
g. Masalah keperawatan : Nyeri melahirkan b/d dilatasi serviks
h. Tindakan : Mengajarkan manajemen nyeri napas dalam, pijat
punggung, dan berdoa
i. Pengobatan : -
j. Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal / Kontraksi Uterus DJJ Ket.
jam
7/12/2021 Kontraksi uterus bertambah 142x/mnt Normal
20.00 WIB menjadi 10 menit 5x selama
50 detik

7/12/2021 Kontraksi uterus muncul 135x/menit Normal

 20.30 WIB selama 10 menit 5x selama
50 detik

7/12/2021 Kontraksi uterus muncul 135x/mnt Normal

21.00 WIB selama 10 menit 5x selama
50 detik

C. Analisis Data
Tanggal/ Data Problem Etiologi
jam
7/12/202 DS : Nyeri Dilatasi Serviks
1 1. Klien mengatakan nyeri Melahirkan
19.30 pada bagian punggung
dan perut
Do :
1. Klien nampak gelisah
dan meringis karena
menahan sakit
2. Kontraksi 5x10 mnt,
lamanya 50 detik
3. TD 110/70 mmHg
4. N: 90x/menit
5. Suhu 37,2 oC
6. RR: 20x menit
Pengkajian Nyeri PQRST
P : Klien mentakan nyeri
pada bagian punggung dan
perut
Q : Seperti teremas-remas
 (kontraksi yang semakin
sering)
R : Skala nyeri 7
T : Nyeri terasa sering
setiaap 10 menit dengan
durasi kira-kira 50 detik
7/12/202 Ds : Ansietas Krisis Situasional
1 1. Klien mengatakan cemas (Menjelang
19.30 akan kelahiran anak persalinan)
keduanya walaupun anaknya
dalam kondisi sehat
2. Klien mengatakan khawatir
jika nanti waktu persalinan
ada hal yang tidak
diinginkan
3. Klien menanyakan kenapa
nyerinya semakin
bertamabah
Do :
1. Klien nampak geelisah,
dan tegang
2. Frekunsi nafas
mengingkat
3. Rr: 20xmenit
7/12/202 Ds : Keletihan Kondisi fisiologis
1 1. Klien mengeluh mules (proses persalinan)
19.30 dari pukul 15.00 WIB
2. Klien mengeluh lelah
karena mules terus-
menerus yang semakin
sakit, kurang tidur dan
sering bolak-balik
kekamar mandi untuk
 BAK
Do :
3. Klien nampak lesu dan
lelah,
4. Lama kala I : 7 jam 15
menit 24 detik
5. TD 110/70 mmHg
6. N: 90x/menit
7. Suhu 37,2 oC
8. RR: 20x menit

D. Intervensi Keperawatan
Tanggal/ No Tujuan dan Hasil yang Intervensi Tgl&
Jam . diharapkan/ Kriteria Nama
Dp HASIL
7/12/202 1 Setelah dilakukan #Manajemen Nyeri
1 Tindakan keperawatan Observasi
19.35 selama kala 1 selama 5 1. Identifikasi lokasi,
WIB jam diharapkan nyeri karakteristik,durasi,
melahirkan bd dilatasi frekuensi, kualitas,
serviks kreteria hasil: intensitas myeri
2. Identifikasi respon nyeri
#Tingkat Nyeri non verbal
- Keluhan Nyeri dari 3. Identifikasi faktor yang
indicator 2 (cukup memperberat dan
meningkat memperingan nyeri
diharapkan menurun Terapeutik
ke 4 (cukup menurun 1. Berikan terapi non
- Sikap meringis dari farmokologis untuk
indicator indicator 2 mengurangi rasa nyeri
(cukup meningkat (kompres hangat/ dingin,
diharapkan menurun terapi pijat)
ke 4 (cukup menurun Edukasi
 - Sikap gelisah dari 1. Jelaskan penyebab,
indicator indicator 2 periode, dan pemicu nyeri
(cukup meningkat 2. Ajarkan Teknik
diharapkan menurun nonfarmakologi untuk
ke 4 (cukup menurun mengurangi rasa nyeri
Ditandai dengan ((kompres hangat/ dingin,
- Klien mampu terapi pijat)
mengontrol nyeri
(mengetahui
penyebab, dan
mampu menggunakan
Teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri
- Nyeri berkurang

7/12/202 2 Setelah dilakukan #Terapi Relaksasi

1 Tindakan selama kala 1 Observasi
19.50 selama 5 jam 1. Identifikasi Teknik
WIB diharapkan ansietas b.d relaksasi yang pernah
krisis situsional digunakan
(menjelang 2. Periksa ketegangan otot,
persalinan)dengan frekuensi nadi tekanan
kriteria hasil: darah, suhu seblum dan
#Tingkat Ansietas sesudah latihan
- Sikap verbilisasi Terapeutik
kebingungan dari 1. Gunakan pakaianlonggar
indicator 2 (cukup 2. Gunakan nada suaraa
meningkat lembut dengan irama
daiharapkan lambat dan berirama
menurun ke 5 Edukasi
 (menurun 1. Anjurkan mengambil
- Perilaku gelisah dari posisi nyaman
indicator 2 (cukup 2. Anjurkan rileks dan
meningkat merasakan sensasi
daiharapkan relaksasi
menurun ke 5 3. Anjurkan sering
(menurun mengulangi atau melatih
- Perilaku tegang dari Teknik yang terpilih
indicator 2 (cukup (kompres panas/dinging,
meningkat relaksasi pijat, jalan-jalan
daiharapkan kecil)
menurun ke 5
(menurun
Ditandai dengan
- Klien mampu
mengatsasi ansietas
(dengan Teknik
nonfarmakologis)
- Tingkat ansietas
menurun
7/12/202 3 Setelah dilakukan #Manajemen Energi
1 Tindakan keperawatan Observasi
20.00 selama kala 1 selama 5 1. Identifikasi gangguan
WIB jam diharapkan fungsi tubuh yang
keletihan b.d Kondisi mengakibatkan kelelahan
fisiologis (proses 2. Memonitor Kelelahan fisik
persalinan) dengan dan emosional
kreteria hasil: Terapeutik
# Tingkat Keletihan 1. Sediakan lingkungan
- Tingkat verbilisasi nyaman dan rendah
kepulihan energi dari stimulus (mis. Cahaya,
indicator 2 (cukup suara, kunjungan)
meningkat 2. Berikan aktivitas distraksi
 diharapkan menurun
ke 4 (cukup
menurun
- Frekuansi nafas dari
indicator 2 (cukup
meningkat
diharapkan menurun
ke 5 (menurun yang menenangkan
Ditandai dengan Edukasi
- Klien mampu 1. Anjurkan menghubungi
melakukan perawat jika tanda dan
manajemen energi gejala kelelahan berkurang
- Keletihan 2. Ajarkan strategi koping
berkurang untuk mengurangi
kelelahan.

E. Implementasi
Tgl/Jam No. DP Tindakan/ Implementasi Respon Ttd &
Nama
7/12/202 1 #Manajemen Nyeri
1 Observasi
20.10 1. Mengidentifikasi Ds : Klien mengatakan
WIB lokasi, karakteristik, nyeri di bagian perut
durasi, frekuensi, dan punggunya
kualityas, intensitas Do : Klien nampak
nyeri gelisah dan meringis
karena menahan sakit
P: Klien mentakan nyeri
pada bagian punggung
dan perut
Q: Seperti teremas-
remas (kontraksi yang
semakin sering)
 R: Skala nyeri 7
T: Nyeri terasa sering
setiaap 10 menit
dengan durasi kira-kira
50 detik
2. Mengidentifikasi Ds-:
respon nyeri non Do: klien tampak
verbal meringis dan gelisah
3. Megidentifikasi Ds : klien mengatakan
faktor yang tambah nyeri ketika
memperberat dan banyak bergerak, dan
memperingan nyeri berkurang ketika diam
saja dan hanya tiduran
Do : Tampak Nyerinya
Terapeutik hilang timbul
1. Memberikan terapi non Ds: pasien mangatakan
farmakologis untuk bersedia diberikan terpai
mengurangi rasa nyeri kompres air dingin
(kompres hangat/ untuk mengurangi nyeri
dingin, terapi pijat) Do: pasien tampak
mengikuti instruksi
Edukasi perawat
1. Menjelaskan Ds: pasien mengatakan
penyebab, periode, bahwa nyerinya
dan pemicu nyeri disebabkan dari efek
kontraksi
Do: pasien tampak
sudah memahami
pemicu nyeri
2. Mengajarkan Teknik Ds: pasien menagtakan
nonfarmakologi untuk memilih diajarkan
mengurangi rasa nyeri teknik kompres air
 ((kompres hangat/ dingin untuk
dingin, terapi pijat) mengurangi nyeri
Do: pasien tampak
mengerti saat diajarkan
teknik kompres air
dingin
7/12/202 2 #Terapi Relaksasi
1 Observasi
20.15 1. Mengidentifikasi Ds : Klien mengatakan
WIB Teknik relaksasi yang melakukan latihan
pernah digunakan teknik relaksasi nafas
dalam ketika nyeri
Do : Klien tampak
menerapkannya dengan
baik
2. Memperiksa Ds : Klien mengatakan
ketegangan otot, lenih tenang ketika
frekuensi nadi sudah latihan
tekanan darah, suhu Do : kondisi klien
seblum dan sesudah tampak normal
latihan
Terapeutik
1. Menggunakan Ds : pasien mengatakan
pakaian longgar bersedia untuk
menggunakan pakaian
operasi
Do: pasien tampak
menggunakan pakaian
operasi untuk
persalinannya.
2. Menggunakan nada Ds :-
suaraa lembut dengan Do: pasien tampak
irama lambat dan sedikit lebih tenang
 berirama tidak cemas saat perawat
menggunakan suara
lembut dan berirama
Edukasi Ds: -
1. Menganjurkan Do: pasien tampak
mengambil posisi dengan posisi terlentang
nyaman untuk posisi nyamannya.
2. Menganjurkan rileks Ds: -
dan merasakan Do: pasien tampak lebih
sensasi relaksasi tenang saat melakukan
teknik relaksasi kompres
air dingin
3. Menganjurkan sering Ds: pasien mengatakan
mengulangi atau sering melakuakn
melatih Teknik yang relaksasi kompres air
terpilih (kompres dingin
panas/dinging, Do: pasien tampak
relaksasi pijat, jalan- mengikuti instruksi
jalan kecil) perawat
7/12/202 3 #Manajemen Energi
1 Observasi
20.20 1. Mengidentifikasi Ds: Klien mengeluh
WIB gangguan fungsi lelah karena mules
tubuh yang terus-menerus yang
mengakibatkan semakin sakit, kurang
kelelahan tidur dan sering bolak-
balik kekamar mandi
untuk BAK
Do: Klien nampak lesu
dan lelah,
TD 110/70 mmHg
N: 90x/menit
Suhu 37,2 oC
 RR: 20x menit
2. Memonitor Ds: -
Kelelahan fisik dan Do: pasien tampak lebih
emosional merasa tenang Ketika
berada di ruang
Terapeutik persalinan
1. Menyediakan Ds: pasien mengatakan
lingkungan nyaman memilih teknik distraksi
dan rendah stimulus terapi musik saat ditanya
(mis. Cahaya, suara, oleh perawat
kunjungan) Do: pasien tampak lebih
tenang saat menjalankan
teknik distraksi terpai
musi
2. Memberikan aktivitas Ds: pasien mengtakan
distraksi yang akan memberitahu jika
menenangkan tanda dan gejala
kelelalahan berkurang
Do; pasien tampak
mengikuti instruksi
Edukasi perawat
1. Menganjurkan Ds: pasien menagtakn
menghubungi perawat bersedia untuk diajarkan
jika tanda dan gejala strategi koping berupa
kelelahan berkurang teknik distraksi terpai
music
Do: pasien tampak
mengikuti instruksi
perawat dan
menerapkan koping
yang telah diajarkan
2. Mengajarkan strategi
 koping untuk
mengurangi
kelelahan.

F. Evaluasi
Tgl/jam No. Perkembangan (SOAP) TTd&
DP Nama
7/12/2021 1 S:
20.15WI Klien mengatakan nyeri pada bagian punggung dan
B perut sedikit berkurang
O:
Klien nampak masih kesakitan
TTV
TD 115/80 mmHg
N: 92x/menit
Suhu 36,5 oC
RR: 20x menit
Pengkajian Nyeri PQRST
P: Klien mentakan nyeri pada bagian punggung dan
perut berkurang
Q: Seperti teremas-remas (kontraksi yang semakin
sering)
R: Skala nyeri 5
T: Nyeri kadang terasa setiaap 20 menit dengan durasi
kira-kira 30 detik
A: Masalah belum teratasi
- Keluhan Nyeri dari indicator 2 (cukup meningkat
diharapkan menurun ke 4 (cukup menurun)
 setelah dilakukan intervensi hasil yang
didapatkana mencapai indicator 3 (sedang)
- Meringis dari indicator 2 (cukup meningkat
diharapkan menurun ke 4 (cukup menurun)
setelah dilakukan intervensi hasil yang
didapatkana mencapai indicator 3 (cukup
menurun)
- Gelisah dari indicator 2 (cukup meningkat
diharapkan menurun ke 4 (cukup menurun)
setelah dilakukan intervensi hasil yang
didapatkana mencapai indicator 3 (cukup
menurun)
P: Lanjutkan intervensi
Berikan terapi nonfarmokologis (Aromaterapi)
Ajarkan Teknik nonfarmakologi (cara mengelus
punggung agar tidak nyeri dan ajarkan cara kompres
dingin)
7/12/2021 2 S:
20.20  Setelah perawat melakukan edukasi, Klien
WIB mengatakan masih sedikit cemas akan
kelahiran anak keduanya walaupun anaknya
dalam kondisi sehat
 Setelah perawat melakukan edukasi, Klien
mengatakan masih ada rasa khawatir jika nanti
waktu persalinan ada hal yang tidak diinginkan
 Klien mengatakan nyerinya berkurang
O:
 Klien nampak lebih tenang
 TTV
TD 115/80 mmHg
N: 93x/menit
Suhu 36oC
 RR: 20x menit
A : Masalah belum teratasi
- Verbilisasi kebingungan dari indicator 2 (cukup
meningkat daiharapkan menurun ke 5 (menurun)
setelah dilakukan intervensi hasil yang
didapatkana mencapai indicator 3 (cukup
menurun)
- Perilaku gelisah dari indicator 2 (cukup
meningkat daiharapkan menurun ke 5 (menurun)
setelah dilakukan intervensi hasil yang
didapatkana mencapai indicator 3 (cukup
menurun)
- Perilaku tegang kebingungan dari indicator 2
(cukup meningkat daiharapkan menurun ke 5
(menurun) setelah dilakukan intervensi hasil yang
didapatkana mencapai indicator 3 (cukup
menurun)
P : Lanjutkan Intervensi
- Gunakan pakaian longgar
- Gunakan nada suaraa lembut dengan irama
lambat dan beriramaAnjurkan mengambil posisi
nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
- Anjurkan sering mengulangi atau melatih Teknik
yang terpilih (kompres panas/dinging, relaksasi
pijat, jalan-jalan kecil)
7/12/2021 3 S:
20.30  Klien mengatakan mulesnya bertambah
WIB  Berbeda dengan sebelumya, Klien mengatakan
sudah sedikit paham cara mengatasi kelelahan
O:
 TTV
 TD 118/80 mmHg
N: 92x/menit
Suhu 36oC
RR: 20x menit
A : Masalah belum teratasi
- Verbilisasi kepulihan energi dari indicator 2
(cukup meningkat diharapkan menurun ke 4
(cukup menurun) setelah dilakukan intervensi
hasil yang didapatkana mencapai indicator 4
(cukup menurun)
- Frekuensi nafas kepulihan energi dari indicator 2
(cukup meningkat diharapkan menurun ke 5
(cukup menurun) setelah dilakukan intervensi
hasil yang didapatkana mencapai indicator 5
(menurun)
P : Lanjutkan intervensi
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan)
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
(yoga, atau jalan jalan kecil)
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan.

2. KALA II
a. Kala II dimulai: tanggal 7/12/2021 jam 21.10 WIB
b. Tanda-tanda vital : TD 110/70 mmHg, Nadi 92 x/menit, Suhu 37,1 oC, P 20
x/menit
c. Lama kala II 0 jam 20 menit 0 detik
d. Tanda dan gejala : Pembukaan lengkap, kepala menonjol ibu ingin
mengejan
e. Jelaskan upaya meneran : Klien meneran dengan dibantu dibimbing.
Setelah 20 menit klien menejan, bayi lahir
f. Pendamping saat melahirkan : Suami
 g. Gawat janin :
- Miringkan ibu ke sisi kiri
- Minta ibu menarik napas
- Episiotomy
h. Keadaan psikososial : Klien tampak gelisah
i. Masalah keperawatan : Nyeri melahirkan b/d pengeluaran janin
j. Tindakan : Bimbing mengejan, suntik oxytocin setelah bayi lahir
3. CATATAN KELAHIRAN
a. Bayi lahir jam : 21.30 WIB
b. Nilai APGAR menit I 5 menit V 5
c. Perineum (utuh / episiotomi / ruptur), jika ruptur, tingkat
d. Bonding ibu dan bayi : Ya, IMD dilakukan segera setelah bayi lahir
a. Tanda-tanda vital : TD 110/70 mmHg, Nadi 89 x/menit, Suhu 37 oC, P 20
x/menit
e. Pengobatan : Bayi diberikan vitamin
A. Analisa Data
Tgl/Jam Data Problem Etiologi
7/12/2021 DS : Nyeri Pengeluaran janin
21.10 WIB - Klien mengeluh nyeri melahirkan
pada punggung, perut,
dan panggulnya
DO :
- Ekspresi wajah meringis
- Berposisi meringankan
nyeri
- Pengkajian PQRST
P : Persalinan
Q : Kram
R : punggung, perut, dan
panggul
S:8
T : Tiap 10 menit dengan
durasi 1 menit
 - TTV :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 89 x/menit
Suhu : 37oC
P : 20 x/menit
7/12/2021 DS : Keletihan Kondisi fisiologis
21.10 WIB - Klien mengeluh lelah (proses persalinan)
DO :
- Klien tampak kelelahan
saat mengejan
- Pasien tampak lesu
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 89 x/menit
Suhu : 37oC
P : 20 x/menit

B. Intervensi Keperawatan
Tanggal/ No Tujuan Dan Hasil Intervensi TTD &
Jam . Yang Diharapkan/ Nama
Dx Kriteria HASIL
7/12/2021 1 Setelah dilakukan #Manajemen Nyeri
21.15 WIB Tindakan keperawatan Observasi
selama kala II selama 4. Identifikasi lokasi,
20 menit diharapkan karakteristik,durasi,
nyeri melahirkan b.d frekuensi, kualitas,
pengeluaran janin intensitas myeri
kreteria hasil: 5. Identifikasi respon
#Tingkat Nyeri nyeri non verbal
- Keluhan Nyeri dari 6. Identifikasi faktor yang
indicator 2 (cukup memperberat dan
meningkat diharapkan memperingan nyeri
menurun ke 4 (cukup Terapeutik
 menurun 2. Berikan terapi non
- Sikap meringis dari farmokologis untuk
indicator indicator 2 mengurangi rasa nyeri
(cukup meningkat (kompres hangat/
diharapkan menurun dingin, terapi pijat)
ke 4 (cukup menurun Edukasi
- Sikap gelisah dari 3. Jelaskan penyebab,
indicator indicator 2 periode, dan pemicu
(cukup meningkat nyeri
diharapkan menurun 4. Ajarkan Teknik
ke 4 (cukup menurun nonfarmakologi untuk
Ditandai dengan mengurangi rasa nyeri
- mengontrol nyeri ((kompres hangat/
(mengetahui penyebab, dingin, terapi pijat)
dan mampu
menggunakan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Nyeri berkurang
7/12/2021 2 Setelah dilakukan #Manajemen Energi
21.15 WIB Tindakan keperawatan Observasi
selama kala II selama 3. Identifikasi gangguan
20 menit diharapkan fungsi tubuh yang
keletihan b.d Kondisi mengakibatkan
fisiologis (proses kelelahan
persalinan) dengan 4. Memonitor Kelelahan
kreteria hasil: fisik dan emosional
# Tingkat Keletihan Terapeutik
- Tingkat verbilisasi 3. Sediakan lingkungan
kepulihan energi dari nyaman dan rendah
indicator 2 (cukup stimulus (mis. Cahaya,
meningkat diharapkan suara, kunjungan)
menurun ke 4 (cukup 4. Berikan aktivitas
 menurun distraksi yang
- Frekuansi nafas dari menenangkan
indicator 2 (cukup Edukasi
meningkat diharapkan 3. Anjurkan menghubungi
menurun ke 5 perawat jika tanda dan
(menurun gejala kelelahan
Ditandai dengan berkurang
- Klien mampu Ajarkan strategi koping
melakukan untuk mengurangi
manajemen energi kelelahan
- Keletihan berkurang

C. Impelementasi
Tgl/Jam No. Tindakan/ Implementasi Respon TTD
Dx &
Nama
7/12/2021 1 #Manajemen Nyeri Ds : Klien mengatakan nyeri
21.20 WIB Observasi di bagian perut dan
1. Mengidentifikasi lokasi, punggunya
karakteristik, durasi, Do : Klien nampak gelisah
frekuensi, kualityas, dan meringis karena menahan
intensitas nyeri sakit
P : Persalinan
Q : Kram
R : punggung, perut, dan
panggul
S:8
T : Tiap 10 menit dengan
durasi 1 menit
 2. Mengidentifikasi respon Ds-:
nyeri non verbal Do: klien tampak meringis
dan gelisah
3. Megidentifikasi faktor Ds : klien mengatakan
yang memperberat dan tambah nyeri ketika banyak
memperingan nyeri bergerak, dan berkurang
ketika diam saja dan hanya
tiduran
Do : Tampak Nyerinya hilang
Terapeutik timbul
2. Memberikan terapi non Ds: pasien mangatakan
farmakologis untuk bersedia diberikan terpai
mengurangi rasa nyeri kompres air dingin untuk
(kompres hangat/ dingin, mengurangi nyeri
terapi pijat) Do: pasien tampak mengikuti
instruksi perawat
Edukasi
3. Menjelaskan penyebab, Ds: pasien mengatakan
periode, dan pemicu bahwa nyerinya disebabkan
nyeri dari efek kontraksi
Do: pasien tampak sudah
memahami pemicu nyeri
4. Mengajarkan Teknik Ds: pasien menagtakan
nonfarmakologi untuk memilih diajarkan teknik
mengurangi rasa nyeri kompres air dingin untuk
((kompres hangat/ mengurangi nyeri
dingin, terapi pijat) Do: pasien tampak mengerti
saat diajarkan teknik kompres
air dingin
7/12/2021 2 #Manajemen Energi
21.20 WIB Observasi
3. Mengidentifikasi Ds: Klien mengeluh lelah
gangguan fungsi tubuh karena mules terus-menerus
 yang mengakibatkan yang semakin sakit, kurang
kelelahan tidur dan sering bolak-balik
kekamar mandi untuk BAK
Do: Klien nampak lesu dan
lelah,
TD 110/70 mmHg
N: 90x/menit
Suhu 37,2 oC
RR: 20x menit
4. Memonitor Kelelahan Ds: -
fisik dan emosional Do: pasien tampak lebih
merasa tenang Ketika berada
Terapeutik di ruang persalinan
3. Menyediakan Ds: pasien mengatakan
lingkungan nyaman dan memilih teknik distraksi
rendah stimulus (mis. terapi musik saat ditanya oleh
Cahaya, suara, perawat
kunjungan) Do: pasien tampak lebih
tenang saat menjalankan
teknik distraksi terpai musi
4. Memberikan aktivitas Ds: pasien mengtakan akan
distraksi yang memberitahu jika tanda dan
menenangkan gejala kelelalahan berkurang
Do: pasien tampak mengikuti
Edukasi instruksi perawat
3. Menganjurkan Ds: pasien menagtakan
menghubungi perawat bersedia untuk diajarkan
jika tanda dan gejala strategi koping berupa teknik
kelelahan berkurang distraksi terpai music
Do: pasien tampak mengikuti
instruksi perawat dan
menerapkan koping yang
 telah diajarkan
4. Mengajarkan strategi
koping untuk
mengurangi kelelahan.

D. Evaluasi
Tgl/Jam No. Perkembangan (SOAP) TTd& Nama
DP
7/12/2021 1 S:
20.50  Klien mengatakan nyeri pada punggung,
perut, dan panggulnya sudah mulai
berkurang
O:
 Berposisi meringankan nyeri
 TTV
TD : 112/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 37oC
P : 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi
- Keluhan Nyeri dari indicator 2 (cukup
meningkat diharapkan menurun ke 4 (cukup
menurun) setelah dilakukan intervensi hasil
yang didapatkana mencapai indicator 3 (sedang)
- Meringis dari indicator 2 (cukup meningkat
diharapkan menurun ke 4 (cukup menurun)
setelah dilakukan intervensi hasil yang
didapatkana mencapai indicator 3 (cukup
menurun)
- Gelisah dari indicator 2 (cukup meningkat
diharapkan menurun ke 4 (cukup menurun)
setelah dilakukan intervensi hasil yang
didapatkana mencapai indicator 3 (cukup
 menurun)
P : Lanjutkan Intervensi
 Berikan terapi non farmokologis (relaksai
nafas dalam)
 Ajarkan Teknik nonfarmakologi (relaksasi
nafas dalam)
7/12/2021 2 S:
20.50  Klien masih mengeluh lelah
O:
 Klien tampak kelelahan saat mengejan
 Pasien masih tampak lesu
 TTV
TD : 115/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 37oC
P : 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi
- Verbilisasi kebingungan dari indicator 2 (cukup
meningkat daiharapkan menurun ke 5
(menurun) setelah dilakukan intervensi hasil
yang didapatkana mencapai indicator 3 (cukup
menurun)
- Perilaku gelisah dari indicator 2 (cukup
meningkat daiharapkan menurun ke 5
(menurun) setelah dilakukan intervensi hasil
yang didapatkana mencapai indicator 3 (cukup
menurun)
- Perilaku tegang kebingungan dari indicator 2
(cukup meningkat daiharapkan menurun ke 5
(menurun) setelah dilakukan intervensi hasil
yang didapatkana mencapai indicator 3 (cukup
menurun)
 P : Lanjutkan intervensi
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan (Dukungan suami sangat
diperlukan pada saat proses persalinan)

4. KALA III
a. Lama Kala III : 45 menit
b. Tanda dan gejala : Pasien mengeluh bahwa plasentanya belum lepas
selama 30 menit setelah bayi keluar dan tidak merasakan kontraksi lagi
c. Plasenta lahir jam : 21.45 menit
d. Cara lahir plasenta : pemberian oksitosin
e. Karakteristik plasenta :
a) Ukuran: 22 cm x 2 cm
b) Berat 470 gram
c) Panjang tali pusat: 55 cm
d) Jumlah pembuluh darah: 2 arteri 1 vena
e) Kelainan: -
f. Jumlah Perdarahan +200 ml
g. Peregangan tali pusat terkendali
✓Ya
 Tidak, alasan
h. Messase fundus uteri:
✓Ya
- Tidak, alasan
i. Plasenta tidak lahir > 30 menit
- Mengeluarkan secara manual
- Merujuk
- Tindakan lain ( pemberian oksitosin)
j. Keadaan psikososial: lebih tenang saat diberikan terapi non farmakologis
dan edukasi
k. Masalah Keperawatan: risiko perdarahan b.d komplikasi pasca partum
( retensi plasenta
l. Tindakan
m. Pengobatan: -
A. Analisa Data
TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
7/12/2021 DS : Risiko perdarahan Komplikasi pasca
22.00 WIB 1.Klien mengeluh bahwa partum (retensi
plasentanya belum lepas plasenta)
selama 30 menit setelah
bayi lahir dan tidak
mengalami kontraksi lagi
2. Klien mengatakan lemas
dan sedikit pusing
DO :
1. KU: lemah
2. Kesadaran:
composmetis
3. TD: 95/70
4. N: 100x/
menit
5. Suhu: 35,8
6. RR:
25x/menit
7. Jumlah
Perdarahan + 200 ml

B. Intervensi Keperawatan
Tgl/Jam No. Tujuan dan Hasil yang Intervensi TTD&
DP diharapkan/Kriteria Nama
Hasil
7/12/2021 1 Setelah dilakukan #Pencegahan Perdarahan
22.10 WIB Tindakan keperawatan Observasi
selama kala 3 selama 30 1. Monitor tanda dan gejala
menit diharapkan Risiko perdarahan
perdarahan b.d Komplikasi 2. Monitor tanda-tanda vital
 pasca partum (retensi ortostatik (pusing, badan
plasenta) kriteria hasil: lemah, detak jantung
#Tingkat perdarahan berdegub kencang,
- Peradarahan vagina dari keringat dingin, mual
indicator 2 (cukup pandangan kabur dan
meningkat diharapkan pingsan)
menurun ke 4 (cukup Terapeutik
menurun 1. Pertahankan bed rest
- Tekanan darah dari selama perdarahan
indicator 2 (cukup 2. Batasi tindakan
meningkat diharapkan invasive,jika peru
menurun ke 4 (cukup Edukasi
menurun 1. Jelaskan tanda dan
Ditandai dengan: gejala perdarahan
- Peradarahan vagina tidak Kolaborasi
ada atau menurun
- Kedaan klien baik 1. Kolaborasi pemberian
- Klien mampu obat pengontrol
mengetahui tanda perdarahan,jika perlu
perdarahan

C. Implementasi
Tgl/Jam No. Implementasi Respon Ket
Dp
24/09/2021 1 Pencegahan pendarahan
22.30 WIB 1. Memonitor tanda dan Ds : -
gejala pendarahan Do: Tidak terlihat pendarahan
2. Memonitor tanda- Ds: Klien mengatakan
tanda vital ortostatik mengerti tanda dan gejala
pendarahan
Do: tidak ada tanda-tanda
ortostatik (pusing, badan
lemah, detak jantung berdegub
 kencang, keringat dingin,
mual pandangan kabur dan
pingsan)
3. Mempertahankan bed Ds : klien bersedia melakukan
rest selama bedrest
perdarahan Do : Klien nampak istitrahat
ditempat tidur
4. Membatasi Tindakan Ds: pasien bersedia membatasi
invasive hal yang dapat mempengaruhi
invasive
Do: -
5. Menjelaskan tanda Ds: pasien telah mengetahui
dan gejala perdarahan akan tanda dan gejala
pendarahan
Do Klien nampak paham
tentang gejala pendarahan
6. Melakukan kolaborasi Ds: Klien mengatakan
pemberian obat diberikan obat pencegah
pengontrol pendarahan oleh perawat
perdarahan,jika perlu Do: -

D. Evaluasi
TGL / JAM NO. DP PERKEMBANGAN (SOAP) TTD&
NAMA
7/12/2021 1 S:
21.45 WIB Klien merasakan kontrakasi lagi dan plasenta
keluar
O:
Klien tampak lemas
TTV:
TD: 110/90
N: 100x/ menit
Suhu: 35,8
 RR: 18x/menit
A: Masalah teratasi
# Tingkat pendarahan
- Peradarahan vagina dari indicator 2 (cukup
meningkat diharapkan menurun ke 4 (cukup
menurun) setelah dilakukan intervensi hasil
yang didapatkana mencapai indicator 5
(Menurun)
- Teakanan darah dari indicator 2 (cukup
meningkat diharapkan menurun ke 4 (cukup
menurun) yang didapatkana mencapai
indicator 5 (Menurun)
P: Hentikan intervensi

5. KALA IV
Pemantauan persalinan Kala IV
Jam Kontraksi Kandung Perda
Waktu TD Nadi Suhu TFU
ke Uterus Kemih rahan
o
1 22.00 118/80 92 36 C 2 jari Keras Kosong
WIB ↓ Um
o
22.15 100/80 90 36,2 C 2 jari Keras Kosong
WIB ↓ Um
o
22.30 120/90 87 36,6 C 2 jari Keras Ksoong
WIB ↓ Um
o
22.45 100/80 85 36 C 2 jari Keras Kosong
WIB ↓ Um
o
23.00 100/90 83 36,5 C 2 jari Keras Kosong
2 WIB ↓ Um
o
23.15 110/77 89 36,4 C 2 jari Keras Kosong
WIB ↓ Um
Bonding ibu dan bayi : bayi dirawat gabung dengan ibu.
Tindakan : IMD
6. BAYI
a. Bayi lahir tanggal / jam : 7 Desember 2021/ jam 22.00 WIB
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Nilai APGAR :8
d. BB / PB / lingkar kepala bayi: 3500gram 50 cm 33 cm
 LD/LL/LP : 32 cm 10 cm
e. Karakteristik khusus bayi : bayi lahir langsung menangis
f. Kaput : suksedaneum / cephalhematom : ya
g. Suhu : 36,7o C
h. Nadi : 150x/menit
i. Respiratory Rate : 55x/menit
j. Anus : berlubang / tertutup
k. Perawatan tali pusat : ya
l. Perawatan mata : diberiakan salep mata
m. Pemberian ASI < 1 jam : ya

A. Analisa Data
Tgl/Jam Data Problem Etiologi
7/12/2021 DS : Nyeri akut Angen
22.00 1. Klien mengatakan badanya nyeri pencedera
setelah melahirkan mekanis

DO :
1. Klien meringis
2. TTV:
3. TD:110/80mmHg
4. N: 88x/menit
5. Respirasi: 20x/menit
6. Pengkajian PQRST
P : kelien mengatakan nyeri sehabis
melahirkan
Q : klien mengtakan nyerinya terus
menerus
R : nyeri di serviks
S : Skala nyeri 6
T : klien mengtakan nyeri timbul selama
5 menit
22/9/2021 Ds : klien mentakan tidak mampu Deficit perawatan diri Kelemahan
22.00 mamdi sendiri dan berganti pakaian
secara mandiri
Do : klien terlihat bergainti pakaian
dengan dibantu

B. Intervensi Keperawatan
Tgl/Jam No.DP Tujuan dan Hasil yang Intervensi TTD&Nama
diharapkan/KriteriaHasi
l
7/12/2021 1 Setelah dilakukan tindakan # Manajemen Nyeri Perawat
22.00 keperawatan selama kala 4 Observasi
selama 1 jam 45 menit 7. Identifikasi lokasi,
diharapkan Nyeri Akut b.d karakteristik,durasi,
Agen Pencedera Mekanis frekuensi, kualitas,
kriteria hasil: intensitas nyeri
#Tingkat Nyeri 8. Identifikasi respon
- Keluhan nyeri dari nyeri non verbal
indicator 2 (cukup 9. Identifikasi faktor
meningkat) diharapkan yang memperberat
menjadi menurun ke 4 dan memperingan
(cukup menurun) nyeri
- Sikap meringis dari Terapeutik
indicator 2 (cukup 3. Berikan terapi non
meningkat) diharpakan farmokologis untuk
menjadi menurun ke 4 mengurangi rasa
(cukup menurun) nyeri (kompres
- Sikap gelisah dari hangat/ dingin,
indicator 2 (cukup terapi pijat)
meningkat) diharapkan 4. Kontrol lingkungan
menjadi menurun ke 4 yang memperberat
(cukup menurun) rasa nyeri (mis.
Ditandai dengan: Suhu ruangan,
- Klien mampu pencahayaan,
 mengontrol nyeri kebisingan)
(mengetahui penyebab Edukasi
dan mampu 5. Jelaskan penyebab,
menggunakan teknik periode, dan pemicu
non farmakologis untuk nyeri
mengurangi nyeri 6. Ajarkan teknik non
- Nyeri berkurang farmakologi untuk
mengurangi rasa
nyeri (kompres
hangat/ dingin,
terapi pijat)
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika perlu
7/12/2021 2 Setelah dilakukan #Dukungan perawatan
22.00 Tindakan keperawatan diri
selama kala 4 selama 1 jam Observasi
45 menit diharapkan 1. Identifikasi
Defisit Perawatan Diri b.d kebiasaan aktivitas
Kelemahan kriteriahasil: perawatan diri
#PerawatanDiri sesuai usia
- Kemampuan mandi 2. Monitor tingkat
dari indicator 2 (cukup kemandirian
menurun) diharapkan 3. Identifikasi
menjadi menurun ke 4 kebutuhan alat bantu
(cukup meningkat) kebersiahan diri,
- Kemampuan berpakaian, berhias,
mengenakan pakaian dan makan
dari indicator 2 Terapeutik
indicator 2 (cukup 1. Siapkan keperluan
menurun) diharapkan pribadi
menjadi menurun ke 4 2. Dampingi dalam
 (cukup meningkat) melakukan
- Kemampuan ke toilet perawatan diri
(BAB & BAK) dari sampai mandiri
indicator indicator 2 3. Jadwalkan rutinitas
(cukup menurun) perawatan diri
diharapkan menjadi Edukasi
menurun ke 4 (cukup 1. Anjurkan melakukan
meningkat) perawatan diri
- Mempertahankan secara konsisten
kebersihan diri dari sesuai kemampuan
indicator 2 (cukup
menurun) diharapkan
menjadi menurun ke 4
(cukup meningkat)
Ditandai dengan:
- Klien mampu
mengenakan pakaian
dengan mandiri dan
terkadang dibantu
- Klien mampu ke toilet
secara mandiri dan
terkadang dibantu

C. Implementasi
Tgl/Jam No Tindakan/Implementasi Respon Ttd &
Dp Nama
7/12/2021 1 #Manajemen Nyeri
22.10 WIB Observasi
1. Mengidentifikasi lokasi, Ds :
karakteristik,durasi, frekuensi, Klien mengatakan nyeri
kualitas, intensitas nyeri saat melahirkan
Do :
Klien tampak meringis
 kesakitan
Pengkajian PQRST
P : Klien mengatakan
nyeri sehabis melahirkan
Q : klien mengtakan
nyerinya terus menerus
R: nyeri di serviks
S : Skalanyeri 6
T : klien mengtakan
nyeri timbul selama 5
menit
2. Mengidentifikasi respon nyeri Ds :-
non verbal Do :
Klien tampak meringis
dan gelisah
3. Mengidentitifikasi faktor yang Ds :
memperberat dan memperingan Klien mengatakan yang
nyeri memperberat nyeri pasca
habis melahirkan
Klien mengatakan yang
memperingan nyeri ketika
sudah di beri obat anti
nyeri
Do :
Tampak nyerinya hilang
Terapeutik timbul
1. Memberikan terapi non Ds :
farmokologis untuk mengurangi Klien mengatakan
rasa nyeri (kompres hangat/ bersedia di berikan terapi
dingin, terapi pijat) kompres air dingin untunk
mengurangi nyeri
Do :
 Klien tampak mengikuti
intruksi perawat
2. Mengontrol lingkungan yang Ds :
memperberat rasa nyeri (mis. Klien mengatakan suhu
Suhu ruangan, pencahayaan, ruangan dan kebisingan
kebisingan) juga mempengaruhi rasa
nyerinya
Edukasi Do :-
1. Menjelaskan penyebab, Ds :
periode, dan pemicu nyeri Klien mengatakan
2. Mengajarkan Teknik penyebab nyeri akibat
nonfarmakologi untuk efek kontraksi pasca
mengurangi rasa nyeri (kompres melahirkan
hangat/ dingin, terapi pijat) Do :
Klien tampak sudah
memahami pemicu
Kolaborasi nyerinya
1. Kolaborasi pemberian Ds :
analgetik, jika perlu Klien mengatakan lebih
memilih di ajarkan teknik
kompres air dingin untuk
mengurangi nyeri
Do :
Klien tampak paham
tentang kompres dingin
Ds :
Klien mengatakan
kadang-kadang meminum
obat anti nyeri bila terasa
nyeri sesuai resep dokter
Do : -

7/12/2021 2 #Dukungan perawatan diri

22.15 WIB Observasi
1. Mengidentifikasi kebiasaan Ds :
aktivitas perawatan diri sesuai Klien mengatakan tidak
usia mampu melakukan
aktivitas perawatan diri
sendiri
Do :
Klien tampak di bantu
keluarganya ketika
aktivitas perawatan diri
seperti berganti pakaian,
dan mandi
2. Monitor tingkat kemandirian Ds :
Klien mengatakan tidak
mampu melakukan
aktivitas mandiri sendirian
Do :
Klien tampak masih di
bantu keluarganya
3. Identifikasi kebutuhan alat Ds :
bantu kebersiahan diri, Klien mengatakan
berpakaian, berhias, dan makan kebersihan diri,
berpakaian, dan berhias
masih di bantu
keluarganya
Do :
Klien tampak di bantu
keluargannya seperti
Terapeutik berganti pakain dll
1. Siapkan keperluan pribadi Ds :
Klien mengatakan
keluarganya sudah
 mempersiapkan
keperkuan pribadinya
Do : -
2. Dampingi dalam melakukan Ds :
perawatan diri sampai mandiri Klien mengatakan
bersedia di dampingi
dalam melakukan
perawatan diri sampai
mandiri
Do :
Klien tampak ingin sudah
bisa mandiri dan tidak
menolak
3. Jadwalkan rutinitas perawatan Ds :
diri Klien mengatkan tidak
mempermasalahkan
jadwal perwatan diri
Do :
Klien tampak mengerti
Edukasi yang di sampaikan
1. Anjurkan melakukan Ds :
perawatan diri secara konsisten Klien mengatakan sudah
sesuai kemampuan mengerti apa yang di
sampaikan oleh perawat
Do :
Klien tampak tidak
bingung

D. Evaluasi
Tgl / Jam No.Dp Perkembangan (Soap) Ttd & Nama
7/12/2021 1 S:
22.30 WIB Klien mengatakan mengatakan nyeri saat
melahirkan dan nyeri sedikit berkurang.
O:
Klien nampak masih kesakitan.
TTV :
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Respirasi : 20x/menit
Pengkajian nyeri PQRST :
P:
Klien mengatakan nyeri sehabis melahirkan
Q:
Klien mengatakan nyerinya terus menerus
R:
Nyeri di serviks
S:
Skala nyeri 5
T:
Klien mengatakan nyeri timbul selama 5
menit
AMasalah teratasi sebagian
- Keluhan Nyeri dari indicator 2 (cukup
meningkat diharapkan menurun ke 4
(cukup menurun) setelah dilakukan
intervensi hasil yang didapatkana
mencapai indicator 3 (sedang)
- Meringis dari indicator 2 (cukup
meningkat diharapkan menurun ke 4
(cukup menurun) setelah dilakukan
intervensi hasil yang didapatkana
mencapai indicator 3 (cukup menurun)
- Gelisah dari indicator 2 (cukup
meningkat diharapkan menurun ke 4
 (cukup menurun) setelah dilakukan
intervensi hasil yang didapatkana
mencapai indicator 3 (cukup menurun)

P:
Lanjutkan intervensi
Berikan terapi nonfarmakologis
Ajarkan tekhnik nonfarmakologis
7/12/2021 2 S:
22.35 WIB Klien mengatakan tidak mampu melakukan
aktivitas perawatan diri sendiri
O:
Klien tampak dibantu keluarganya ketika
aktivitas perawatan diri seperti berganti
pakaian dan mandi
A:
Masalah belum teratasi
- Kemampuan mandi dari indicator 2
(cukup menurun) diharapkan menjadi
menurun ke 4 (cukup meningka) setelah
dilakukan intervensi hasil yang
didapatkana mencapai indicator 4 (cukup
meningkat)
- Kemampuan mengenakan pakaian dari
indicator 2 indicator 2 (cukup menurun)
diharapkan menjadi menurun ke 4
(cukup meningkat) setelah dilakukan
intervensi hasil yang didapatkana
mencapai indicator 4 (cukup meningkat)
- Kemampuan ke toilet (BAB & BAK)
dari indicator indicator 2 (cukup
menurun) diharapkan menjadi menurun
ke 4 (cukup meningkat) setelah
 dilakukan intervensi hasil yang
didapatkana mencapai indicator 4 (cukup
meningkat)
- Mempertahankan kebersihan diri dari
indicator 2 (cukup menurun) diharapkan
menjadi menurun ke 4 (cukup
meningkat) setelah dilakukan intervensi
hasil yang didapatkana mencapai
indicator 4 (cukup meningkat)
P:
Lanjutkan intervensi
Monitor tingkat kemandirian
Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan

7. SYAIR OBTETRI
Tanggal/jam 7 Desember 2021 / 20.00 WIB
Jam 20.00 S:
WIB  Klien mengatakan mules-mules bertambah sering
 Klien mengatakan nyeri pada bagian punggung
O:
 Status generalis : dbn
 Status obstetri : tfu 3 jbpx, pu ki/ka, presentasi kepala: hodge II, djj
135-145 x/ menit, kuat, teratur, TBJ 3000gr.
 His 2 – 3 x/10”/50”/kuat/relaksasi baik
 PD : pembukaan 8, porsio tipis lunak, ketuban +/-, kepala H II, uuk
kidep, tidak ada hambatan jalan lahir, blood slym (+).
A:
 Ibu partus kala II, G2 A0 P1
 Janin hidup, presentasi kepala HII, tunggal
P:
 Pecahkan ketuban
 Pimpin meneran
Jam 21.00 Ketuban dipecahkan,
WIB Warna : jernih, jumlah 400 cc, congkap bau : tidak berbau
Jam 21.10 Pimpin meneran
WIB Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his. Kepala turun menurut
jalan lahir, sehingga tampak di vulva.
Tampak perineum menonjol, tipis, kebiruan, jarak kepala-perineum
minimal (dilakukan episiotomi medio lateral sesuai indikasi).
Kepala mengadakan defleksi maksimal.
Berturut-turut lahir : uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala. Kepala
mengadakan paksi luar.
Dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawah dan ke atas lahir bahu
depan dan belakang.
Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang, bokong dan seluruh
kaki.
Jam 21.30 Lahir bayi : Perempuan
Berat : 3500gram, PB : 50 cm, A/S 6-8
Jam 21.10 Lahir plasenta :
 Spontan, lengkap
 Berat 500 gr, ukuran 20 cm x 2,5 cm
 Panjang tali pusat 49 cm
 Insersio 3 cm
 Robekan 2cm
Klien mendapat methergin 0,2 mg IM (sesuai indikasi).
Kemudian dilakukan perineografi dengan beberapa simpul cat-gut

8. Lampiran Patograf
1) Pukul 20.00 WIB dilakukan pengkajian TD 110/70, N 90x/menit, S 37,2oC,
Kontraksi 5x10 menit selama 50 detik, DJJ 142x/menit, penurunan 3/5
pembukaan 8 cm, urin 100 ml
2) Pukul 20.30 DJJ 135/menit, kontraksi 5x10 menit, lamanya 50 detik, N
85x/menit
3) Pukul 21.00 TD 120/70, N 85x/menit, S 37oC, Kontraksi 5x10 menit lama
50 detik DJJ 135x/menit, penurunan kepala 0/5, pembukaan 10 cm, ketuban
 pecah jernih
4) Pukul 21.30 Bayi lahir spontan perempuan berat 3500 gr dengan jenis
kelamin perempuan