FORMULIR PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA KOMISI PEMLIHAN RAYA (KPR)

POLITEKNIK NEGERI BENGKALIS
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Devitrah Sari

Jenis Kelamin :Perempuan

Tempat Tgl. Lahir/ Usia :Mengkopot,2 Desember 2002/18 tahun

Jurusan/Prodi/Semester :Bahasa/D4 Bahasa Inggris untuk Komunikasi Bisnis dan

Profesional

Alamat KTP :Jl.Usman Daud,Desa Mengkopot, Kec.Tasik Putri Puyu,

Kab.Kepulauan Meranti

Alamat Kos/Rumah :Gg.Nadia,Jl.H.Muslihun, The Maliques Kost Blok B

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPR berdasarkan Pengumuman Open
Recruitment oleh MPM Politeknik Negeri Bengkalis melalui brosur yang beredar.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan PUOK Tahun 2020 BAB VII Pasal 14 ayat (3) tentang Pemilihan Raya.

Bengkalis, 7 Juni 2021

PENDAFTAR,

( Devitrah Sari )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Devitrah Sari

Jenis Kelamin :Perempuan

Tempat Tgl. Lahir/ Usia :Mengkopot,2 Desember 2002/18 tahun

Jurusan/Prodi/Semester :Bahasa/D4 Bahasa Inggris untuk Komunikasi Bisnis dan

Profesional

Alamat KTP :Jl.Usman Daud,Desa Mengkopot, Kec.Tasik Putri Puyu,

Kab.Kepulauan Meranti

Alamat Kos/Rumah :Gg.Nadia,Jl.H.Muslihun, The Maliques Kost Blok B

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. sebagai calon Anggota KPR Politeknik Negeri Bengkalis, Setia kepada Pancasila sebagai
Dasar Negara, Undang-Undang Dasar RI Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus
1945, Pedoman Umum Organisasi Politeknik Negeri Bengkalis Tahun 2020, Undang-Undang
Pemira Tahun 2021;
2. tidak menjadi anggota pengurus organisasi mahasiswa internal kampus Politeknik Negeri
Bengkalis . Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima
segala konsekuensi hukum;
3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika di kemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPP dan MPM Politeknik Negeri
Bengkalis apabila pernah menjadi anggota KPR pada Pemilihan Raya.
5. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota KPR.
6. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.
7. Akan menjalankan tugas dengan sebaik-baiknya dan senantiasa bersikap jujur, adil, netral
dan bertanggung jawab.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPR Politeknik Negeri Bengkalis

Bengkalis, 7 Juni 2021

Yang membuat pernyataan,

( Devitrah sari)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. N a m a
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl. Lahir/ Usia
4. Jurusan/Prodi/Semester
5. Alamat sesuai KTP
6. Alamat Kos/Rumah
7. Pekerjaan
8. Riwayat Pendidikan
9. Pengalaman
a. Organisasi
b. Kepemiluan
: Devitrah sari
: Laki-laki/ perempuan *)
: Mengkopot, 2 Desember 2002
: Bahasa/ D4 Bahasa Inggris untuk Komunikasi Bisnis dan
Profesional
: Jl,Usman Daud,Desa Mengkopot,Kec.Tasik Putri
Puyu,Kab.Kepulauan Meranti
: Jl.Usman Daud,Desa Mengkopot, Kec.Tasik Putri Puyu,
Kab.Kepulauan Meranti
: Mahasiswa
:
a. Tahun 2008-2014 SDN 14 Mengkopot
b. Tahun 2014-2017 SMPN 3 Mengkopot
c. Tahun 2017-2020 SMAN 1 Merbau
:
1. Pernah menjabat sebagai Sekretaris Keputrian ROHIS
2. Pernah menjadi Sekretaris Sanggar Seni
3. Pernah menjadi angota Kepramukaan
:
1. Pernah menjadi pantia pemilihan Osis di SMA
2. Pernah Menjadi panitia di pemilihan Ketua ROHIS

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota KPR Politeknik Negeri Bengkalis

Yang membuat pernyataan,

( Devitrah Sari )

Fhoto formal
menggunakan Fhoto formal
almamater menggunakan
4x6 almamater
3x4
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : Nary Habibah
NIM : 5203191107
Jurusan/Prodi/Semester : Bahasa/D3 Bahasa Inggris
Adalah Ketua Ledsa (Language Department Student Association) yang memberi pernyataan
kepada mahasiswa berikut,:
Nama :Devitrah Sari
NIM : 5504201024
Jurusan/Prodi /Semester : Bahasa/D4 Bahasa Inggris untuk Komunikasi Bisnis dan
Profesional
Jabatan : Anggota
Bahwasanya mahasiswa tersebut di bebas tugaskan dari Kepengurusan Ledsa (Language
Department Student Association) untuk menjadi calon anggota Komisi Pemilihan Raya (KPR)
Politeknik Negeri Begkalis Tahun 2021 sampai dengan Pemilihan Raya (PEMIRA) Politeknik
Negeri Begkalis Tahun 2021 selesai. Dan jika mahasiswa tersebut gugur dalam penyeleksian
anggota KPR Politeknik Negeri Begkalis Tahun 2021, maka surat pernyataan ini dinyatakan
tidak berlaku.
Demikian surat Penyataan ini dikeluarkan untuk dapat melengkapi persyaratan administasi
dalam perekrutan KPR.

Bengkalis, 7 Juni 2021

Ketua Ledsa

Nary Habibah
NIM.5203191107
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI BENGKALIS HIMPUNAN
MAHASISWA JURUSAN BAHASA
Sekretariat : Gedung C Kampus Politeknik Negeri Bengkalis
Jln. Bathin Alam, Sungai Alam, Bengkalis, Riau 28751
Telepon : (0766) 7008877, Faximile (0766) 22331

Bengkalis, 2 Desember 2021

Nomor : 10.1/SR/LEDSA/VI/2021
Lampiran : 1 (Satu)
Perihal : Surat Rekomendasi dari HMJ
Yth.
Ketua Panitia
Pembentukan BEM 2021
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh,

Puji Syukur kehadirat Allah Subhanaa Waa Ta’ala yang telah mencurahkan rahmat dan
hidayahnya kepada kita semua sehingga kita dapat melaksanakan rutinitas kita dengan baik.
Sholawat serta salam kepada Nabi Muhammad Shalaallahu ‘Alaihi Wassalam, Qudwah dan
figur yang telah membawa kita dari kehidupan jahiliah kepada kehidupan yang penuh
keberkahan.
Sehubungan dengan akan diadakannya Open Recruitment anggota BEM Politeknik
Negeri Bengkalis Tahun 2022, maka dengan ini LEDSA memberikan rekomendasi kepada
mahasiswa dengan nama terlampir sebagai Calon Anggota BEM Politeknik Negeri Bengkalis
Tahun 2021.
Demikian surat ini kami sampaikan agar dapat digunakan sebagai mana mestinya. Atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum waroahmatullahi wabarakatuh.

Hormat Kami,
Pengurus HMJ Bahasa(Ledsa)
Politeknik Negeri Bengkalis

Ketua Umum Sekertaris Umum

Nary Habibah Nur Aida Harahap

5203191107 5203191104

Mengetahui,
Ketua Jurusan Bahasa

Rionaldi,M.Pd
NIP.198402122014041001
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI BENGKALIS HIMPUNAN
MAHASISWA JURUSAN BAHASA
Sekretariat : Gedung C Kampus Politeknik Negeri Bengkalis
Jln. Bathin Alam, Sungai Alam, Bengkalis, Riau 28751
Telepon : (0766) 7008877, Faximile (0766) 22331

Lampiran I
Nama-nama mahasiswa yang di rekomendasikan sebagai Calon Anggota BEM Politeknik
Negeri Bengkalis Tahun 2022 adalah, sebagai berikut :
NO JENIS
NAMA NIM JURUSAN / PRODI / SEMESTER
. KELAMIN
Bahasa/D4 untuk Komunikasi Bisnis dan
1 Devitrah sari 5504201024 Perempuan
Professional