RANCANGAN PEMBELAJARAN

KEPERAWATAN ANAK
SKS : 4 SKS

Minggu Kemampuan Bahan Kajian/Materi Pembelajaran Metode Waktu Penilaian

ke akhir yang di Pembelajaran dan Teknik Kriteria/indikato Bobot
harapkan Pengalaman r (%)
1 Melakukan 1. Melakukan asuhan keperawatan Clinical practice, - Tugas - Ketepatan 10%
asuhan pada bayi/anak sakit kronis yang presentasi kasus, terstruktur : membuat
keperawatan pada dirawat di RS dengan gangguan presentasi jurnal, loog book, tugas sesuai
bayi/anak sakit sistem pernafasan meet the expert, portofolio dengan topik
kronis yang a. Melakukan pengkajian mini cek yang diterima
dirawat di RS b. Merumuskan diagnose oleh masing-
dengan gangguan keperawatan masing
sistem pernafasan c. Membuat rencana tindakan
keperawatan Pengalaman : - Tugas
d. Melakukan tindakan - Bertanya disusun
keperawatan baik mandiri - berdiskusi dengan
maupun kolaborasi : menyajikan
- Memberikan oksigen trigger case
- Membersihkan hidung, sesuai topic
menghisap lendir
- Postural drainage/fidioterapi
dada Indikator :
- Persiapan foto thorax
- Persiapan pemeriksaan - Kerjasama
bronchoscope
 - Merawat klien bayi/anak - Komunikasi
dengan WSD (Water sealed
Drainage) - Tanggungjaw
e. Melakukan evaluasi ab
keperawatan
- Menghargai

- Tanggap

- Inisiatif

- Antusias

- Sintesa hasil

- Leadership

Melaksanakan 2. Mampu melaksanakan asuhan Clinical practice, Tugas - Ketepatan 10%

asuhan keperawatan pada klien bayi/anak presentasi kasus, terstruktur : membuat
keperawatan pada sakit akut kronis yang dirawat di RS presentasi jurnal, loog book, tugas sesuai
klien/bayi sakit dengan gangguan sistem meet the expert, portofolio dengan topik
akut kronis yang kardiovaskuler yang meliputi : mini cek yang diterima
dirawat di RS a. Melakukan pengkajian oleh masing-
dengan gangguan b. Merumuskan diagnose masing
sistem keperawatan
kardiovaskuler c. Membuat rencana tinbdakan Pengalaman : - Tugas
keperawatan - Bertanya disusun
d. Melakukan tindakan keperawatan, - Berdiskusi dengan
baik mandiri maupun kolaborasi menyajikan
- Pemberian oksigen trigger case
 - Pemeriksaan EKG sesuai topic
- Mengukur CVP
- Pemasangan infuse Indikator :
- Perawatan pre dan post operasi
- Kerjasama
- Observasi efek samping obat-
obatan - Komunikasi
e. Melakukan evaluasi keperawatan
- Tanggung
jawab

- Menghargai

- Tanggap

- Inisiatif

- Antusias

- Sintesa hasil
Leadership

2 Melaksanakan 3. Mampu melaksanakan asuhan Clinical practice, Tugas - membuat 10%

asuhan keperawatan pada klin bayi/anak sakit presentasi kasus, terstruktur : tugas sesuai
keperawatan pada akut kronis yang dirawat di RS presentasi jurnal, loog book, dengan topik
klien bayi/anak dengan gangguan sistem pencernaan meet the expert, portofolio yang diterima
sakit akut kronis yang meliputi : mini cek oleh masing-
yang dirawat di a. Melakukan pengkajian masing
RS dengan b. Merumuskan diagnosa
gangguan sistem keperawatan Pengalaman : - Tugas
 c. Membuat rencana tindakan - Bertanya disusun
keperawatan - Berdiskusi dengan
d. Melakukan tindakan keperawatan menyajikan
baik mandiri maupun kolaborasi trigger case
- Memelihara kebersihan mulut sesuai topic
- Membilas lambung
- Menyadap cairan lambung Indikator :
- Memberi makanan melalui
- Kerjasama
oral/melalui NGT (maag
slang) - Komunikasi
- Memasang lingkar abdomen
e. Melakukan evaluasi keperawatan - Tanggung
jawab
pencernaan
- Menghargai

- Tanggap

- Inisiatif

- Antusias

- Sintesa hasil

- Leadership

Melaksanakan 4. Mampu melaksanakan asuhan Clinical practice, Tugas - Membuat 10%

asuhan keperawatan pada klien bayi/anak presentasi kasus, terstruktur : tugas sesuai
keperawatan pada sakit akut/kronis yang dirawat di RS presentasi jurnal, loog book, dengan topik
klien bayi/anak dengan gangguan sistem perkemihan meet the expert, portofolio yang diterima
sakit akut/kronis yang meliputi : mini cek oleh masing-
yang dirawat di a. Melakukan pengkajian masing
RS dengan b. Merumuskan diagnosa
gangguan sistem keperawatan Pengalaman : - Tugas
perkemihan c. Membuat rencana tindakan - Bertanya disusun
keperawatan - Berdiskusi dengan
d. Melakukan tindakan keperawatan menyajikan
baik mandiri maupun kolaborasi : trigger case
- Mengobservasi intake dan sesuai topic
output
Indikator :
- Mengambil urin murni untuk
bahan pemeriksaan - Kerjasama
- Mengambil urin pada anak
dengan kateter menyiapkan - Komunikasi
bahan pemeriksaan urea
clearance test (UCT) dan - Tanggung
kreatinin clearance test jawab
(CCT) - Menghargai
- Menyiapkan bahan
pemeriksaan untuk tes - Tanggap
pemekatan (osmolarity)
- Menyiapkan klien untuk - Inisiatif
tindakan keperawatan BNO
(Blass Nier Overzkiech)/IVP - Antusias
(Intra Vena Pyelogram) - Sintesa hasil
- Menyiapkan klien untuk
tindakan peritonela dialysis - Leadership
dan perawatnya
 e. Melakukan evaluasi keperawatan

3 Mampu 5. Mampu melaksanakan asuhan Clinical practice, Tugas - Membuat 10%

melaksanakan keperawatan pada klien bayi/anak presentasi kasus, terstruktur : tugas sesuai
asuhan sakit akut kronis yang dirawat di RS presentasi jurnal, loog book, dengan topik
keperawatan pada dengan gangguan sistem persyarafan meet the expert, portofolio yang diterima
klien bayi/anak yang meliputi : mini cek oleh masing-
sakit akut kronis a. Melakukan pengkajian masing
yang dirawat di b. Merumuskan diagnosa
RS dengan keperawatan Pengalaman : - Tugas
gangguan sistem c. Membuat rencana tindakan - Bertanya disusun
persyarafan keperawatan - Berdiskusi dengan
d. Melakukan tindakan keperawatan menyajikan
baik mandiri maupun kolaborasi : trigger case
- Merawat anak dalam keadaan sesuai topic
kejang
Indikator :
- Menyiapkan klien untuk
tindakan LP - Kerjasama
- Menyiapkan klien untuk
tindakan EEG (electro - Komunikasi
encephalo graph)
- Menyiapkan klien untuk - Tanggung
pemeriksaan Ct scan jawab
e. Melakukan evaluasi keperawatan
- Menghargai

- Tanggap
 - Inisiatif

- Antusias

- Sintesa hasil

- leadership

Mampu 6. Mampu melaksanakan asuhan Clinical practice, Tugas - Membuat 10%

melaksanakan keperawatan pada klien bayi/anak presentasi kasus, terstruktur : tugas sesuai
asuhan sakit akut/kronis yang dirawat di RS presentasi jurnal, loog book, dengan topik
keperawatan pada dengan gangguan sistem hematologi meet the expert, portofolio yang diterima
klien bayi/anak yang meliputi : mini cek oleh masing-
sakit akut/kronis a. Melakukan pengkajian masing
yang dirawat di b. Merumuskan diagnosa
RS dengan keperawatan Pengalaman : - Tugas
gangguan sistem c. Membuat rencana tindak - Bertanya disusun
hematologi d. an keperawatan - Berdiskusi dengan
e. Melakukan tindakan keperawatan menyajikan
baik mandiri maupun kolaborasi : trigger case
- Mengambil darah untuk sesuai topic
bahan pemeriksaan (darah
Indikator :
perifer. Darah vena, darah
arteri) - Kerjasama
- Mengambil darah untuk
pemeriksaan gula darah - Komunikasi
- Mengambil darah untuk
pemeriksaan bilirubbin - Tanggung
 - Mengambil darah untuk jawab
pemeriksaan hematokrit
- Mengambil darah untuk - Menghargai
pemeriksaan Analisa Gas
- Tanggap
Darah (BGA)
- Memberikan cairan melalui - Inisiatif
vena dengan jarum bersayap
(wingneedle)/abocat - Antusias
- Menyiapkan dan merawat
klien untuk tindakan transfusi - Sintesa hasil
tulang (exchange transfution)
- leadership
- Menolong klien dengan
perdarahan hidung
(epistaksis) dan gangguan
pada sistem hematologi
- Menolong klien bayi dengan
perdarahan tali pusat
f. Melakukan evaluasi keperawatan
4 Melaksanakan 7. Melaksanakan imunisasi meliputi : presentasi kasus, Tugas - Membuat 10%
imunisasi a. Mampu mengidentifikasi presentasi jurnal, terstruktur : tugas sesuai
kebutuhan imunisasi sesuai meet the expert, loog book, dengan topik
kebutuhan yang berlaku. mini cek portofolio yang diterima
b. Melakukan imunisasi pada bayi oleh masing-
dan anak sesuai dengan program masing
pemerintah BCG, DPT,Hepatitis B, Pengalaman :
Polio, Campak, TT anak usia - Bertanya - Tugas
sekolah - Berdiskusi disusun
c. Memberikan pnyuluhan tentang dengan
 efek samping dan penanganannya menyajikan
trigger case
sesuai topic
Indikator :

- Kerjasama

- Komunikasi

- Tanggung
jawab

- Menghargai

- Tanggap

- Inisiatif

- Antusias

- Sintesa hasil

- leadership

Melaksanakan 8. Mampu melaksanakan asuhan presentasi kasus, Tugas - Membuat 10%

asuhan keperawatan pada klien /bayi yang presentasi jurnal, terstruktur : tugas sesuai
keperawatan pada sakit akut/kronis yang dirawat di RS meet the expert, loog book, dengan topik
klien /bayi yang dengan gangguan tumbuh kembang mini cek portofolio yang diterima
sakit akut/kronis a. Mampumengkaji/mengidentifikasi oleh masing-
yang dirawat di tumbuh kembang bayi dan anak. masing
RS dengan Pengukuran TB, BB.LLA. Lingkar Pengalaman :
gangguan tumbuh kepala, lingkar dada - Bertanya - Tugas
kembang b. Mampu menilai perkembangan - Berdiskusi disusun
nayi dan anak balita dsengan dengan
instrumen yang sesuai (misal menyajikan
DDST) interpretasi hasil DDST: trigger case
Normal, delay abnormal sesuai topic
Indikator :

- Kerjasama

- Komunikasi

- Tanggung
jawab

- Menghargai

- Tanggap

- Inisiatif

- Antusias

- Sintesa hasil

- leadership
5 Menerapkan 9. Menerapkan konsep bermain pada presentasi kasus, - tugas sesuai 10%
konsep bermain klien bayi/anak : tersedia proposal presentasi jurnal, dengan topik
pada klien terapi bermain, pelaksanaan terapi meet the expert, yang diterima
bayi/anak : bermain, evaluasi dan dokumentasi mini cek oleh masing-
tersedia proposal terapi bermain masing
terapi bermain,
pelaksanaan Pengalaman : - Tugas
terapi bermain, - Bertanya disusun
evaluasi dan - Berdiskusi dengan
dokumentasi menyajikan
terapi bermain trigger case
sesuai topic
Indikator :

- Kerjasama

- Komunikasi

- Tanggung
jawab

- Menghargai

- Tanggap

- Inisiatif

- Antusias
 - Sintesa hasil

- leadership

5 SEMINAR KASUS Metode: - Tugas Kriteria: 10%

Small group terstruktur: - Ketepatan
discusion, project Seminar membuat
based learning, Kasus tugas sesuai
case study, - dengan
presentasi jurnal, topik yang
presentasi kasus, diterima
meet the expert oleh masing-
masing
Pengalaman: - Tugas
- Bertanya disusun
Berdiskusi- dengan
menyajikan
trigger case
sesuai topik.

Indikator:
- Kerjasama
- Komunikasi
- Tanggungja
wab
- Menghargai
- Tanggap
- Inisiatif
 - Antusias
- Sintesa hasil
Leadership
UJIAN TULIS Metode: - Tugas Kriteria: 10%
Ujian Tulis mandiri: - Ketepatan
Ujian Klinik, menyelesaik
Ujian Tulis an ujian
sesuai
dengan
topik yang
diterima
oleh masing-
masing

Indikator:
- Tanggungja
wab
- Menghargai
- Sintesa hasil

DAFTAR PUSTAKA
Ball. J.W., & Bindler, R. C. (2003). Pediatric Nursing : Caring for Children. New Jersey : Prentice Hall
Barbara, V.W. et. al. 2000. Nursing Care of the General Pediatric SurgicalPatient. Maryland : Aspen Publication
Bowden, V. R., Dickey, S. B., & Greenberg, C. S. (1998). Children and their families:The continuum of care. Philadelphia:
W.B.Saunders Company.
Hay, W, et. al. 1997. Current Pediatric Diagnosis and Treatment, Connecticut : Appleton dan Lange.
Hockenberry, M. J & Wilson, D. (2007). Wong’s Nursing Care of Infants and Children”. (8th edition). Canada: Mosby Company.
Hockenberry, Wilson. (2008). Wong’s Essentials of Pediatric Nursing. (8th ed.). St. Louis: Mosby Elseiver
Karen, M.S. 1996. Wellness Nursing Diagnosis for Health Promotion. Philadelphian : Lippincott.
Mott, SR., James, S.R., & Sperhac, A.M. 1990. Nursing Care of Children and Families. Redwood City : Addison Wesley
Muscari, M.E. (2001). Advanced pediatric clinical assessment: Skills and procedures. Philadelphia: Lippincot
Markum, A.H. (1999). Buku ajar ilmu kesehatan anak. Jilid I. Jakarta: Fakultas Ilmu Kedokteran Universitas Indonesia.
Wong and whaley. 1996. Clinical Manual of Pediatric Nursing, St. Louis : Mosby Year Book
Wong, D.I., Kasprisin C & Hess, C., (1996). Clinical manual of pediatric nursing, St. Louis : Mosby.
Wong. D.L., & Hockenberry, M. J. (2003). Nursing care of infants and children, (7th edition), St. Louis: Mosby.
 BAB 6
SISTEM PENILAIAN

A. PENILAIAN

KOMPONEN BOBOT

HARDSKILLS PRAKTIK KLINIK (pre conference, conference, post 50%

conference, presentasi kasus dan presentasi jurnal)
PENUGASAN (resume jurnal intervensi 20%
keperawatan)
REFLEKSI KASUS 15%
SOFTSKILLS PROFESSIONAL BEHAVIOR 15%
TOTAL 100%

B. Target Pencapaian Ketrampilan Keperawatan Maternitas

Kemampuan Tgl, TT & Nama

D
No Jenis Kompetensi B 
M P 1 2 3 4 5
S
S

1 Pengukuran : TB, BB, LLA, Lingkar dada, 5

Lingkar kepala
2. Pemberian imunisasi : BCG, DPT, 5
Hepatitis B, Polio, Campak, TT anak usia
sekolah
3. Rute imunisasi sesuai jenis vaksin : 5
a. Hep : IM
b. BCG : IC
c. DPT : IM
d. Polio : Oral
e. Campak : SC
4. Melakukan terapi bermain : 5
a. Tersedia proposal terapi bermain
b. Pelaksanaan terapi bermain
c. Evaluasi dan dokumentasi terapi
bermain
5. Melaksanakan DDST : 5
a. Interpretasi hasil DDST :
- Normal
- Delay
- Abnormal
6. Pendidikan kesehatan (HE) tentang : 5
a. Tumbuh kembang
b. Imunisasi (manfaat, efek samping
dan usia tepat)
7. Dokumentasi pelaksanaan tindakan: 5
a. Pengukuran tumbuh kembang
b. Imunisasi
c. Terapi bermain
d. DDST
e. Pendidikan kesehatan

8. Mengidentifikasi tanda-tanda kebutuhan 5

oksigen :
a. Respiratori rate (irama kedalaman)
b. Suara nafas tambahan
c. Analisa gas darah (BGA)
d. Pola nafas
e. Pemakaian ott bantu pernafasan
f. Retraksi dinding dada
g. Pernafasan cuping hidung
h. Saturasi oksigen (SpO2)
9. Memantau tanda vital dan status 5
prernafasan:
a. Melakuakan monitor vital sign : TD,
Nadi, RR, Suhu
10. Memenuhi kebutuhan oksigen : 5
a. Nasal kanul
b. Face mask
11. Melakukan tindakan keperawatan : 5
a. Fisioterapi dada : clapping, vibrasi,
postural drainage
b. Latihan nafas dalam dan batuk efektif
c. Nebulizing
d. Suctioning
e. Perawatan trakeostomi
f. Test tuberculin (mantaoux tes)
12. Memberikan pendidikan kesehatan : 4
a. TBC
b. Pneomonia
c. Bronchitis/bronkhiolotis
d. bronkhopneumonia
13. Mengidentifikasi tanda gangguan sistem 4
kardiovaskuler :
a. nyeri dada dan rasa tidak nyaman
b. factor-faktor resiko
c. auskultasi bunyi jantung : normal,
mur-mur
 d. nadi
e. capilla refill time
f. akral ekstremitras
g. sianosis perifer
14. Melakuakn tindakan keperawatan : 4
a. pemeriksaan EKG
b. kecukupan cairan dan istirahat
c. pemantauan dan pengukuran CVP
15. Memeberikan pendidikan kesehatan : 4
a. demam rematik
b. gagal jantung kongestif
c. penyakit jantung kongenital
16. Mengidentifikasi sistem pencernaan : 4
a. pembesaran lingkar abdomen
b. bising usus/peristaltic usus
c. tanda-tanda vital : RR, HR
d. nafsu makan
17. Memantau gangguan pemenuhan nutrisi 4
dan gangguan pencernaan :
a. adanya gangguan menelan
b. nafsu makan berkurang
c. mual
d. muntah
e. diare
f. kembung
g. perubahan bising usus
h. turgor kulit menurun
18. Melakuakn tindakan keperawatan : 4
a. pemberian makanan melalui oral
b. pemasangan NGT
c. Pemberian makanan melalui enteral
maupun parenteral
d. Perawatan kolostomi
e. Pemeriksaan laboratorium : albumin,
elektrolit
19. Memberikan pendidikan kesehatan : 4
a. Diare
b. Hirsprung
c. Labiopalatoscisis
d. Atresia ani
e. Appendicitis
f. hepatitis
20. Mengidentifikasi tanda gangguan sistem 4
perkemihan dan factor yang
mempengaruhi pola eliminasi urin :
1. Adanya distensi kandung kemih,
nyeri, hematuri, oliguri, anuri,
 inkontenensia urine, retensi urine
2. Adanya respon psikologis seperti
kecemasan
21. Memantau gangguan perkemihan: 4
1. Adanya distensi kandung kemih
2. Disuria
3. Nocturia
4. Poliuria
5. Hematuria
6. Oliguri
7. Anuri
8. Inkontinensia urine
9. Retensi urine
22. Melakukan tindakan keperawatan: 4
1. Pemasangan kateter
2. Penghitungan intake dan ouput
3. Pemeriksaan laboraturium: BUN,
kreatinin, dan Elektrolit
23. Memberikan pendidikan kesehatan: 4
1. Sindroma nefrotik
2. GGA/GGK
3. Hipo/Epispadia
24. Mengidentifikasi tanda gangguan system 5
persarafan:
1. Tingkat kesadaran
2. Keluhan pasien
25. Melakukan tindakan keperawatan: 5
1. Pemeriksaan GCS
2. Pemeriksaan rangsang meningeal:
kaku kuduk, kernig sign, brudziski
sign, babinski sign
3. Fisioterapi nafas
4. Observasi tanda vital:RR, Nadi, tekan
darah, Suhu
5. Mempersiapkan pemeriksaan sistem
persyarafan
6. Observasi hasil pemeriksaan
laboraturim
26. Memberikan pendidikan kesehatan: 5
1. Meningitis
2. Kejang
3. Hydrocephalus
4. Cerebral palsy
27. Mengidentifikasi tanda gangguan system 5
musculoskeletal:
1. Kekuatan otot
2. Keluhan klien
 3. Tanda – tanda fraktur
28. Melakukan tindakan keperawatan: 5
1. Mengukur kekuatan otot
2. Melatih ROM
3. Pembidaian
4. Membantu memasang & melepas gips
5. Membantu memasang & melepas
traksi
6. Memantau tanda compartement
sindroma
7. Perawatan luka
8. Mengatur posisi & teknik
29. Memberikan pendidikan kesehatan: 5
1. Fraktur
2. Pemasangan gips
3. Pemasangan traksi
30. Mengidentifikasi tanda gangguan system 5
hematologi :
1. Pemeriksaan kesadaran
2. Pemeriksaan pola pernafasan
3. Pemeriksaan perfusi jaringan
31. Melakukan tindakan keperawatan: 5
1. Pemberian tranfusi
2. Pemberian kemoterapi
3. Observasi tanda – tanda vital: RR,
Nadi, tekanan darah, Suhu
4. Mempersiapkan pemeriksaan
penunjang system hematologi
5. Observasi hasil pemeriksaan
laboraturium
32. Memberikan pendidikan kesehatan: 4
1. Anemia
2. Leukemia
3. Hemofilia
4. Thalasemia
33. Mengidentifikasi tanda gangguan system 4
endokrin:
1. Memantau kadar gula darah
2. Tanda – tanda hipo/ hiper glikemia
34. Melakukan tindakan keperawatan: 4
1. Memberikan medikasi sesuai advis
dokter: injeksi insulin, obat oral
2. Pemberian nutrisi/ diet sesuai
kondisi klien
3. Pemeriksaan penunjang system
endokrin
4. Observasi hasil pemeriksaan
 laboraturium
35. Memberikan pendidikan 4
kesehatan:
1. Juvennil Diabetes Mellitus
36. Mengidentifikasi tanda penyakit tropis: 5
1. Tanda, gejala, dan hasil laboraturium
dipantau
2. Keluhan pasien
3. Sumber – sumber infeksi
37 Melakukan tindakan keperawatan: 5
1. Memantau tanda vital: RR, Nadi,
Tekanan darah, suhu
2. Pemberian nutrisi sesuai diet
3. Pemeriksaan laboraturium
4. Observasi hasil pemeriksaan
laboraturium
5. Kolaborasi medikasi
38. Memberikan pendidikan kesehatan: 5
1. Morbili
2. DHF
3. Typhus abdominalis
4. Difteri
39. Observasi tanda & gejala bahaya umum: 4
1. Batuk sukar bernafas
2. Diare
3. Demam
4. Sakit telinga
5. Status gizi & anemia
6. Imunisasi
7. Vitamin A
40. Analisa data dengan tepat: 4
1. Mengelompokkan data sesuai
masalah
2. Menindak lanjuti hasil evaluasi
41. Klasifikasi anak pada MTBS dengan 5
tepat:
1. Observasi tanda bahaya
umum,sukar bernafas
2. Pneumonia
3. Penyakit berat dengan pneumonia
4. Tanpa dehidrasi
5. Dehidrasi ringan, sedang, dehidrasi
berat
6. Malaria
7. Demam bukan malaria
8. Mungkin demam bukan malaria, DB,
demam bukan DBD, mastoiditis
 9. Infeksi telinga akut
10. Infeksi telinga kronis
11. Gizi buruk
12. Anemi & BGM
13. Tidak BGM, tidak anemia

Keterangan :
1. M : Mandiri
2. DPS : Dibantu Pembimbing Sebagian
3. BS : Bantuan Seluruhnya

Lembar Presensi harian

No Hari/Tgl Kehadiran Keterangan

Datang Paraf Pulang Paraf
Preceptor Preceptor
 FORMAT PENILAIAN
PRE/POST CONFERENCE

Nama mahasiswa : ..............................................................

NIM : ..............................................................
Judul : ..............................................................
Tanggal penilaian : ..............................................................
Tempat : ..............................................................

No Aspek Penilaian Bobot Skor Nilai Skor x Bobot

1 2 3 4
1 Kesiapan dalam pre/post 10
Conference
2 Pengetahuan Tentang konsep 20
Penyakit
3 Pengetahuan tentang Asuhan 25
keperawatan:
a. Pengkajian pasien
b. Identifikasi tujuan dan
diagnose keperawatan
c. Identifikasi intervensi
d. Kemampuan implementasi
asuhan keperawatan
e. Identifikasi evaluasi
asuhan keperawatan
4 Kemampuan memberikan 25
masukan (tanggapan,
pendapat, ide) terhadap askep
yang
didiskusikan

5 Kemampuan memberi respon 20

 (kognitif dan afektif)
terhadap masukan

Total 100
Keterangan :
Skor :
1 : Kurang
2 : Cukup
3 : Baik
4 : Sangat Baik
Jombang, ……………………....
Preceptor Klinik

…………………........................
 FORMAT PENILAIAN PRESENTASI JURNAL

Waktu (Hari/Tanggal/Jam) : ……………………..

Judul jurnal : ……………………..
Presenter : ……………………..

Nama Nilai
No 1 2 3 4 5 6
Mahasiawa Akhir

Keterangan :
a. Kemampuan mempresentasikan resume jurnal
b. Kemampuan mengkolerasikan isi jurnal dengan seting klinik/RS atau
evidence based nursing
c. Kemampuan penguasaan pengetahuan selama presentasi
d. Kemampuan melakukan analisa jurnal berdasarkan referensi yang lain
e. Organisasi/efisiensi dalam penyampaian analisa jurnal
f. Performance mahasiswa : attitude, sistematik, dan skill komunikasi

No Nama Mahasiswa 1 2 3 4 Nilai Akhir

Keterangan :
a. Partisipasi selama diskusi
b. Tingkat persiapan pengetahuan/knowledge selama diskusi
c. Kemampuan mendiskusikan prinsip-prinsip dasar terhadap skill/kasus
yang didiskusikan
d. Performance mahasiswa : critical thingking, attitude, dan logical thingking
dalam penyampaian pendapat/pertanyaan
Kriteria penilian :
A : 80 – 100, B : 70 – 79, C : 60 - 69
Jombang, ……………………....
Preceptor Klinik

…………………........................
 FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS

Waktu (Hari/Tanggal/Jam) : ……………………..

Judul jurnal : ……………………..
Presenter : ……………………..

Nama Nilai
No 1 2 3 4 5 6
Mahasiawa Akhir

Keterangan :
1. Kemampuan mempresentasikan resume jurnal
2. Kemampuan mengkolerasikan isi jurnal dengan seting klinik/RS atau
evidence based nursing
3. Kemampuan penguasaan pengetahuan selama presentasi
4. Kemampuan melakukan analisa jurnal berdasarkan referensi yang lain
5. Organisasi/efisiensi dalam penyampaian analisa jurnal
6. Performance mahasiswa : attitude, sistematik, dan skill komunikasi

No Nama Mahasiswa 1 2 3 4 Nilai Akhir

Keterangan :
a. Partisipasi selama diskusi
b. Tingkat persiapan pengetahuan/knowledge selama diskusi
c. Kemampuan mendiskusikan prinsip-prinsip dasar terhadap skill/kasus
yang didiskusikan
d. Performance mahasiswa : critical thingking, attitude, dan logical thingking
dalam penyampaian pendapat/pertanyaan
Kriteria penilian :
A : 80 – 100, B : 70 – 79, C : 60 – 69

Jombang, ……………………....
Preceptor Klinik

…………………........................
 CATATAN SIKAP DAN ETIKA PROFESIONAL

Komponen Catatan

Sikap

Komunikasi

Kedisiplinan

Percaya diri

Efisiensi &
Efektivitas
kerja
Kesimpulan Sufficient / Unsufficient*
 FORM PENILAIAN LONG CASE/KASUS KELOLAAN

Nama mahasiswa : ..............................................................

NIM : ..............................................................
Judul : ..............................................................
Tanggal penilaian : ..............................................................
Tempat : ..............................................................

Tanda tangan
Skor
preceptor
No Pnilaian ketrampilan Bobot
Akademi Akademi
Klinik Klinik
k k
1 Menyusun pengkajian 15
data dasar lengkap :
a. Menggunakan
komunikasi efektif baik
dengan
pasien/keluarganya,
atau tenaga kesehatan
yang lainnya.
b. Membuat prioritas
sesuai dengan
kebutuhan/kondisi
pasien
c. Menggunakan teknik
atau instrument
pengkajian yang sesuai
d. Memasukkan data
subjektif dan objektif
yang sesuai dengan
kondisi pasien
(fisiologis, psikososial,
perkembangan,
budaya, dan spiritual
2 Menegakkan diagnosa 10
keperawatan:
a. Menyusun diagnosa
keperawatan sesuai
dengan hasil
pengkajian
b. Melakukan validasi
melalui komunikasi
yang efektif dengan
pihak-pihak yang
terkait
(pasien/keluarganya,
dan tenaga kesehatan
 yang lain)
c. Menyusun diagnosa
keperawatan sesuai
dengan terminologi
dalam NANDA
3 Menyusun prioritas 5
keperawatan:
Menyusun prioritas
berdasarkan kebutuhan
atau kondisi pasien yang
berdasarkan pada
landasan teori

4 Menyusun perencanaan: 10
a. Merumuskan tujuan
1. Spesifik
2. Dapat diukur
3. Dapat dicapai
4. Relevan
5. Batas waktu
b.Sasaran dan tujuan
diarahkan pada
pencapaian
kemandirian
c. Mengidentifikasi
intervensi
keperawatan yang
sesuai
5 Implementasi: 20
a. Memperhatikan aspek
keselamatan pasien
(patient safety)
b. Teliti, hati-hati dan
sistematis
c. Menunjukkan
konsistensi dan sesuai
dengan perencanaan
keperawatan beserta
hasil yang diharapkan
d. Mengkomunikasikan
tindakan keperawatan
dengan
pasien/keluarganya
sebelum implementasi
e. Sesuai dengan
evidence based
practice
 f. Menunjukkan
kompetensi dalam
melakukan
ketrampilan
keperawatan dan
sesuai dengan seting
praktek
6 Evaluasi: 20
a. Mencatat respon
pasien terhadap
tindakan keperawatan
yang telah diberikan
b. Didasarkan pada
ketercapaian outcome
yang diharapkan
c. Digunakan untuk
memperbaiki diagnosa,
perencanaan, dan
outcome sesuai
kebutuhan
7 Responsi: 20
a. Kemampuan analisis
dan critical thinking
b. Penguasaan kasus
c. Kemampuan
argumentasi
Kriteria penilian :
A : 80 – 100, B : 70 – 79, C : 60 – 69

Jombang, ……………………....
Preceptor Klinik

…………………........................
 FORM PENILAIAN TUTORIAL

Nama mahasiswa : ..............................................................

NIM : ..............................................................
Judul : ..............................................................
Tanggal penilaian : ..............................................................
Tempat : ..............................................................

No Hari/Tgl Kasus 1 2 3 4 Nilai TTD

Akhir

Keterangan:
1. Partisipasi selama diskusi
2. Tingkat persiapan pengetahuan/knowledge selama diskusi
3. Kemampuan mendiskusikan prinsip-prinsip dasar terhadap skill/kasus
yang didiskusikan.
4. Performance mahasiswa: critical thinking, attitude, dan logical thingking
dalam penyampaian pendapat/pertanyaan

Kriteria penilian :
A : 80 – 100, B : 70 – 79, C : 60 – 69

Jombang, ……………………....
Preceptor Klinik

…………………........................

LEMBAR KEGIATAN BST (Bed Side Teaching)

 Preceptor
No Hari/Tgl Topik Umpan Balik
Nama Paraf

REKAPITULASI NILAI AKHIR STASE

Rangkuman nilai stase
Skor Rata-
No Nama Kegiatan Bobot (a) Hasil (axb)
Rata (b)
A.Proses
1 Tutorial 15%
2 Pre/post Conference 20%
3 Presentasi kasus 10%
4 Presentasi Jurnal 10%
5 BST 5%
B. Ujian Akhir Stase
7 Long Case 25%
9 CBT/PBT 15%
Jumlah A+B
Perilaku Profesional Baik/Cukup/Kurang

Kriteria penilian :
A : 80 – 100, B : 70 – 79, C : 60 – 69

Mahasiswa adi nyatakan lulus apabila mendapatkan nilai minimal B

Jombang, ……………………....
Preceptor Klinik

…………………........................

FORM LAPORAN INSIDEN MAHASISWA

RAHASIA
 DILAPORKAN KEPADA PRESEPTOR
Insiden KNC, KTC, KTD dan Kejadian Sentinel

A. Data Pasien
1. Nama : ................................................................................................................. ....
2. No. RM : ......................................................... Ruang: ..........................................
3. Jenis Kelamin: laki-laki/perempuan
4. Penanggungjawab biaya Pasien: pribadi/BPJS
5. Tanggal masuk RS: .............................................................................................

B. Rincian Kejadian
1.Tanggal dan waktu insiden:..............................................................................
2. Insiden : ..............................................................................................................
3. Kronologis Insiden:

4. Jenis Insiden* (Lingkari sesuai pilihan)

a. Kejadian Nyaris Cidera/KNC (Near Miss)
b. Kejadian Tidak Cidera/KTC (No Harm)
c. Kejadian Tidak Diharapkan/KTD (Adverse Event)
d. Kejadian Sentinel/Sentinel Event
5. Orang pertama yang melaporkan insiden*
a. Pasien
b. Perawat
c. Keluarga/Pendamping pasien
d. Pengunjung
e. Lain-lain:.....................................
6. Insiden yang terjadi pada:
a. Pasien
b. Mahasiswa
c. Lain-lain:.........................................
7. Tempat insiden:
Lokasi kejadian: ................................................................(tempat pasien
berada).
8. Kasus penyakit:
.....................................................................................................
9. Unit/Departemen terkait yang menyebabkan
insiden: ..........................................
10. Akibat insiden terhadap pasien:
 d. Tidak cidera
e. Cidera ringan
f. Cidera reversibel/cedera sedang
g. Cidera irreversibel/Cedera berat
h. Kematian
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan
hasilnya: ..................................................................................................................
......... ...........................................................................................................................
........................................................................................................................... ..........
.................................................................................................................
12. Tindakan dilakukan
oleh: .......................................................................................

Nama
Terang: .......................................................................................................................
Tanda
Tangan: ......................................................................................................................
Tanggal :
.......................................................................................................................
Jam :
.......................................................................................................................

Mengetahui Preseptor Kepala Departemen

(........................................) (..........................................)

Keterangan: Form ini diisi apabila mahasiswa mengalami insiden.