Formulir Skrining Sebelum Vaksinasi COVID-19 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia Jika terdapat 3 atau

(>60 tahun) lebih jawaban Yam

Nama : Instansi & Pekerjaan : 1. Apakah anda kesulitan untuk naik 10 aka vaksin tidak dapat
Tgl. Lahir & Umur : anak tangga? diberikan
NIK : No. HP (aktif) : 2. Apalah anda sering merasa kelelahan?
3. Apakah anda memiliki paling sedikit 5
Alamat :
dari 11 penyakit (Hipertensi, Diabetes,
Kanker, Penyakit Paru Kronis,
Serangan Jantung, Gagal Jantung
Hasil Pemeriksaan Kongestif, Nyeri Dada, Asma, Nyeri
Suhu : Sendi, Stroke & Penyakit Ginjal)?
4. Apakah anda mengalami kesulitan
Tekanan Darah : berjalan kira-kira 100 s/d 200 meter?
5. Apakah anda mengalami penurunan
*
Jika tekanan darah >180/110 mmHg, pengukuran tekanan darah diulang 5-10 menit berat badan yang bermakna dalam 1
kemudian, jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda. tahun terakhir?

No Pertanyaan Ya Tidak Tindak Lanjut Kesimpulan

1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya : vaksinasi
Apakah Anda memiliki riwayat alergi diberikan di RS Dapat diberikan Vaksinasi
berat seperti sesak napas, bengkak dan
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat Vaksinasi ditunda / rujuk
lainnya karena vaksin?
Tidak diberikan
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya : merupakan
Apakah Anda memiliki riwayat alergi kontra indikasi untuk
berat setelah vaksin Covid-19? vaksinasi ke 2
2 Apakah Anda sedang hamil? Jika sedang hamil
dengan umur Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memberikan informasi di atas dengan sejujur-
kehamilan <12 jujurnya.
Minggu, vaksinasi
ditunda sampai umur
kehamilan >12 Tabalong, …………………..
minggu
3 Apakah Anda mengidap penyakit seperti Jika Ya : vaksinasi Yang membuat pernyataan, Petugas Pemeriksa,
Autoimun asma, lupus? ditunda jika dalam
kondisi akut atau
belum terkendali
4 Apakah anda sedang mendapat Jika Ya : vaksinasi …………………………… …………………………………..
pengobatan untuk gangguan pembekuan ditunda dan dirujuk
darah, kelainan darah, defisiensi imun
dan penerima produk darah/tranfusi?
5 Apakah anda sedang mendapat Jika Ya : vaksinasi
pengobatan imunosupresan seperti ditunda dan dirujuk
kortikosteroid dan kemoterapi?
6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya : vaksinasi
berat dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk
Pertanyaan No. 7 dilanjutkan apabila
terdapat penilaian kelemahan fisik pada
sasaran vaksinasi