FORMULIR FOOD RECALL 1 X 24 JAM

Identitas responden

Nama Responden : NABILA QADIRA AZZAHRA BB : 40 Kg

Umur : 19 TH TB : 155 Cm

Jenis Kelamin : Perempuan Nama Petugas : MUHAMMAD IQBAL

Tanggal : 03 Januari 2021 Pembimbing : Novitri Syuryadi

Hari Minggu, 03 Januari 2021

Estima Berat
Nama Bahan
Waktu Hidangan URT si Bersih Ket
Makanan
Makan (gram) (gram)
Proses Porsi Estimasi
Nama
Pengolahan (URT) (gram)
1
Mie goreng Direbus 100 Mie 100 100 100 dikonsumsi
bungkus
Telur 1 butir 60 52,5
Makan Telur mata sapi Digoreng 1 butir 60
Minyak 2 Sdm 22 22 dikonsumsi
pagi 08.00
Susu 2 sdm 22 22
susu Air didih 2 sdm 22 Gula 1 sdm 20 20 dikonsumsi
Air 1 gelas 250 ml 250 ml
Selingan
Buah mangga - 1 Buah 150 Manga 1 Buah 150 97,5 dikonsumsi
10.00
2
Makan Nasi Direbus 200 Beras 1 gelas 200 200
centong
sang 12.00
Tahu Digoreng 2 potong 40 tahu 2 potong 40 40 dikonsumsi
 8 ekor
Udang Digoreng 80 Udang 2 sdm 80 54,4
sedang
Selingan
- - - - - - - - -
15.00
2
Nasi Direbus 200 beras 1 gelass 200 200
centong
Makan Ayam bakar Dibakar 1 potong 60 Dada atas 1 potong 60 60 dikonsumsi
malam
Tumis kangkung 30 kangkung 5 sdm 50 30
19.00
Ditumis 2 sdm Bawang putih 1 siung 6 5,28 dikonsumsi
Cabai merah 4 buah 10 8,5
Teh hangat Air didih 1 2 Teh bubuk 1 gelas 100 100
kantong Gula 2 sdt 20 20 dikonsumsi
Air 1 gelas 250 250
 Tabel Analisis Zat Gizi Data Food Recall
No Nama bahan Berat Energy Protein Lemak KH Retinol Fe Vit C Ca Zn
makanan ( gram ) ( Kkal ) ( gram ) ( gram ) ( gram ) ( mg ) ( mg ) ( mg ) ( mg ) ( mg )
1. kangkung 30 28 1,1 0,2 5,5 - 5,2 5 15 0,4
2. Beras giling 200 360 6 0,6 79,6 0 - 0 - 0,5
3. Susu 20 513 24,6 30,0 36,2 280 0,6 6 125 0
4. Gula 40 394 0,0 0,0 9,4 0 0,1 0 5 0
5. Tahu 40 115 9,7 8,5 2,5 - 4,1 0 22 1,3
6. Udang 54,4 91 21 0,2 0,1 18 8,0 0 36 1,3
7. Mangga 97,5 52 0,7 0,0 12,3 1,0 12 140,0 0
8. Ayam bakar 60 296 5,6 14,7 0,6 16 0,8 - 108 0
9. Minyak goreng 33 59,4 0 6,6 0 0 - 0 -
10 Telur ayam lokal 52,5 1031 8,508 10,12 0,730 18,79 - 0 - 1,0
.
11 Bawang putih 5,28 5,19 0,23 0,010 1,129 0 - 0,792 0 0
.
12 Air 650 0 0 0 0 0 0 0 0
.
13 Teh 100 35,0 0 0 8,5 0 0 0 0 0
.
14 Cabai merah 8,5 2,635 0,085 0,025 0,620 39,95 - 1,53 - 0
.
jumlah 1.391,18 2.982,22 77,523 70,955 156,079 372,74 19,8 25,322 758 4,5
5

AKG Indiviu 1.636,36 43,63 43,63 261,81 436,36 10,90 54,54 7,278 1
AKG 2019 2250 60 65 360 600 15 75 1000 11

AKG % 132,54 % 129,20 % 109,16 43,35 % 62,12 % 132 % 33,76 % 45,1 % 40,90 %
%