Surat Pernyataan Mutlak Peserta Praktek Kerja Lapangan (PKL)

RSUD dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Bekasi

Yang bertandatangandibawahini :

Nama Lengkap : ______________________________________________

AlamatRumah : ______________________________________________

RT : ____ RW : ____ KEL : _____________________

KEC : ___________________

KOTA : ________________________________________

Nomor HP : _____________________

Denganinimenyatakan :
1. Bahwa selama melaksanakan PKL saya bersedia mematuhi semua peraturan
di RSUD dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Bekasi
2. Bahwa saya tidak akan mengajukan tuntutan hukum jika terjadi penularan
penyakit yang dikarenakan resiko pekerjaan medis.
3. Apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, saya siap bertanggung
jawab sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Diketahui oleh, Bekasi, 2021

Orang Tua

Materai
Rp.10.000,-

---------------------------- -------------------------------

Instalasi Diklat RSUD dr. Chasbullah Abdulmadjid

Kota Bekasi