DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH : 2060.QAH.007.

Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang : 052. A.

: 524113
:
:
: 2021

KWITANSI

Sudah Diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah ( 05 )
Tahun Anggaran 2021

Uang Sebesar : Rp 1,250,000

Terbilang : satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya transport Kader dalam rangka Pelaksanaan Investigasi Kontak
di Desa….. Puskesmas….

NO NAMA GOL. INSTANSI TUJUAN TANGGAL TRANSPORT TANDA TANGAN

1 Desa…. POS Desa…. …. JUNI 2021 Rp 50,000 1

2 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 2

3 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 3

4 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 4

5 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 5

6 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 6

7 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 7

8 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 8

9 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 9

10 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 10

11 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 11

12 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 12

13 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 13

14 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 14

15 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 15

16 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 16

17 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 17

18 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 18

19 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 19

20 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 20

21 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 21

22 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 22

23 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 23

24 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 24

25 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 25

satu juta dua ratus lima

JUMLAH Rp 1,250,000
puluh ribu rupiah

Setuju Dibayar Mengetahui Bendahara Pengeluaran

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Puskesmas…… Pelaksana Kegiatan
Pejabat Pembuat Komitmen

Stempel & TTD Kepala Pusk.

Drs. AGUS TRI CAHYONO, Apt, M.Si Nama Indah Rochayati, A.Md Nama
NIP. 19670415 199303 1 010 NIP NIP. 19801201 201001 2 009 NIP

Penanggung Jawab Pelaksana Kegiatan

Kepala Seksi P2PM

dr.Irma Makiah
NIP.19821012 200903 2 009
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) No. Wajib di isi , dengan ini kami menyatakan dengan -
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Biaya Transport Kader dari Desa…. Rp 50,000

ke Pos Desa …….
terbilang : Seratus ribu rupiah
Jumlah Rp 50,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab…..,………………………...2021

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara / Pegawai Negeri

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan perjalanan dinas
Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. Agus Tri Cahyono, Apt, M.Si Nama

NIP. 19670415 199303 1 010 NIP
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) No. wajib di Isi , dengan ini kami menyatakan dengan -
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Biaya Transport Kader dari Desa…. Rp 50,000

ke Pos Desa……
Terbilang : Lima puluh ribu rupiah
Jumlah Rp 50,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Semarang,…………..2021

Mengetahui/Menyetujui
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan perjalanan dinas
Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. Agus Tri Cahyono, Apt, M.Si Nama

NIP. 19670415 199303 1 010 NIP
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) No. Wajib di isi , dengan ini kami menyatakan dengan -
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Biaya Transport Petugas puskesmas dari Pusk….. Rp 100,000

ke Desa …….
terbilang : Seratus ribu rupiah
Jumlah Rp 100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab…..,………………………...2021

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara / Pegawai Negeri

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan perjalanan dinas
Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. Agus Tri Cahyono, Apt, M.Si Nama

NIP. 19670415 199303 1 010 NIP
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) No. wajib di Isi , dengan ini kami menyatakan dengan -
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Biaya Transport Petugas Pusk. Dari Pusk…. Rp 100,000

ke Desa……
Terbilang : Seratus ribu rupiah
Jumlah Rp 100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Semarang,…………..2021

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara / Pegawai Negeri

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan perjalanan dinas
Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. Agus Tri Cahyono, Apt, M.Si Nama

NIP. 19670415 199303 1 010 NIP
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH : 2060.QAH.007.
Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang : 052. A.
: 524113
:
:
: 2021

KWITANSI

Sudah Diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah ( 05 )
Tahun Anggaran 2021

Uang Sebesar : Rp 2,500,000

Terbilang : dua juta lima ratus ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya transport Petugas Puskesmas dalam rangka Pelaksanaan Investigasi Kontak
di Pusk….. Kab….

NO NAMA GOL. INSTANSI TUJUAN TANGGAL TRANSPORT TANDA TANGAN

1 Puskesmas…… Desa …… …. JUNI 2021 Rp 100,000 1

2 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 2

3 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 3

4 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 4

5 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 5

6 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 6

7 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 7

8 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 8

9 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 9

10 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 10

11 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 11

12 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 12

13 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 13

14 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 14

15 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 15

16 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 16

17 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 17

18 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 18

19 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 19

20 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 20

21 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 21

22 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 22

23 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 23

24 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 24

25 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 25

dua juta lima ratus ribu

JUMLAH Rp 2,500,000
rupiah
NO NAMA GOL. INSTANSI TUJUAN TANGGAL TRANSPORT TANDA TANGAN

Setuju Dibayar Mengetahui Bendahara Pengeluaran

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Puskesmas…… Pelaksana Kegiatan
Pejabat Pembuat Komitmen

Stempel & TTD Kepala Pusk.

Drs. AGUS TRI CAHYONO, Apt, M.Si Nama Indah Rochayati, A.Md Nama
NIP. 19670415 199303 1 010 NIP NIP. 19801201 201001 2 009 NIP

Penanggung Jawab Pelaksana Kegiatan

Kepala Seksi P2PM

dr.Irma Makiah
NIP.19821012 200903 2 009
Belanja Bahan 1. ATK dan Penggandaan a. SPTB
b. Kuitansi satker
c. Kuitansi panjang dari penyedia jasa
d. Nota dari penyedia jasa

Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 1. Transport petugas Pusk a. SPTB

b. Kwitansi satker
c. Surat pernyataan riil transport per individu
d. Surat Tugas dari atasan langsung
di Stempel Desa Tujuan

2. Trasnport Kader a. SPTB

b. Kwitansi satker
c. Surat pernyataan riil transport per individu
d. Surat Tugas dari atasan langsung
di Stempel Desa Tujuan