LAMPI

RAN1.

TATAKERJAKOMISIETI
KHEWAN
I
NSTITUTPERTANI
ANBOGOR(KEHI
PB)

1. KEH I
PB ber
tanggung j
awab unt
uk member
ikan per
ti
mbangan dan ket
erangan per
set
ujuan
kel
ayakan et
ik bagipengguna hewan y
ang menggunakan hewan coba sebagaioby
ek,at
as
per
mint
aanpenggunahewanmel
alui
sur
atpengaj
uanper
mohonankel
ayakanet
ik.
2. Peganganpel
aksanaant
ugasKEH I
PBadal
ah:(
a).ber
upay
asedapatmungki
nunt
ukmel
i
ndungi
kesel
amat
an dan keny
amanan oby
ekpenel
i
tian,pengguna hewan dan i
nst
it
usi
;(b)
.memacu
kesadar
anpenggunahewanakanar
tiet
ikpenel
i
tian;
(c)
.ti
dakmenghal
angidanmenghambatupay
a
penel
i
tian.
3. Ol
ehkar
enadi
per
kir
akanper
mint
aanket
erangankel
ayakanet
ikakanmeny
itawakt
upar
aanggot
a
komi
si,makaper
ludi
cipt
akanmekani
smepeni
l
aiany
angef
ekt
ifdanef
isi
en,y
ait
udi
har
apkanpar
a
anggot
aKEH I
PBt
elahmel
akukanpeni
l
ai uan(
anpendahul pre-
assesment
)ter
hadappr
oposaly
ang
di
maksuddandi
komuni
kasi
kanpadar
apatKEHI
PBber
ikut
nya.
4. Pr
esent
asiusul
andi
adakanber
tuj
uanunt
ukmendapat
kankl
ari
fi
kasit
ent
angbeber
apahaly
ang
di
anggapt
idakj
elas.Wakt
udant
empatsemi
nart
elahdi
tet
apkandal
am per
iodewakt
uter
tent
u
di
l
akukandit
empaty
angdi
tent
ukanKEHI
PBI
PB.Penggunahewandi
undangunt
ukmeny
aji
kanusul
penel
i
tiandidal
am r
apatkel
ayakanet
ik,sedangkanl
amapeny
aji
anadal
ah20-
30meni
tdi
l
anj
utkan
dengandi
skusi
.
5. Anggot
aKEH I
PB di
ber
ikesempat
anunt
ukmenany
akanhal
-haly
ang meny
angkutet
ikkepada
penggunahewandenganal
okasi
wakt
u15-
20meni
t.
6. Padawakt
upeny
aji
andandi
skusidenganpenggunahewan,anggot
aKEH I
PB mengi
sibor
ang
checkl
i
st.
7. Set
elahsemi
nar
,di
l
anj
utkandi
skusii
nter
nalKEH I
PBt
anpadi
hadi
riol
ehpenggunahewanunt
uk
menet
apkanhasi
l
.
8. Rapatmemut
uskansal
ahsat
udi
ant
arapi
l
ihan,
yai
tu:
a.Di
set
ujui
dandi
nyat
akanl
ayaket
ikset
elahadany
akl
ari
fi
kasi
olehpenggunahewan.
b.Di
set
ujui
dandi
nyat
akanl
ayaket
ikset
elahusul
per
bai
kandi
l
engkapi
.
c.Ti
dakdi
set
ujui
.
9. Hasi
lrapatKEHI
PBdi
l
apor
kansecar
ater
tul
i
skepadaket
uaKEHI
PB.
10.Ser
ti
fi
katkel
ayakanet
ikdi
buatdengant
andat
anganKet
uaKEHI
PBdal
am r
angkapdua,
sat
ulembar
y
angasl
idi
ber
ikankepadapenggunahewan,
sat
ulembarunt
ukar
sipKEHI
PB.
LAMPI
RAN2.

Komisi
Eti
kHewan
I
NSTITUTPERTANI
ANBOGOR
Ani
mal Car
eandUseCommit
tee(
ACUC)
GedungAndi Hakim NasoetionLant
ai5,
KampusI PBDramaga, Bogor16680
Tel
p:(
0251)8622093, 8622642,Facsimil
e(0251)8622323
Email
:l
ppm@i pb.ac.
id,
ipb.
lppm@y ahoo.com,htt
p:/
/lppm.
ipb.
ac.
id

FORMULI
RAPLI
KASI
PEMELI
HARAANDANPENGGUNAANHEWAN/JARI
NGANHEWANUNTUKPENELI
TIAN/
PENGUJI
AN/PELATI
HAN

Bagi
anI:Perny
ataanPenggunahewan/Peneli
tiUt
ama
1. Per
nyataandantandatanganPenggunaHewan/Penel
i
tiUt
ama*
:
Say
a, y
angbertandat
angandibawahini
:

a. Telahmenger tiper at urandiI nstitutPertanianBogordal am penggunaanhewan/j ar i

nganhewan
untuktujuanpenel itian/pel atihan/uj i
*.
b. Penggunahewan/Penel i
tiUt amaber tanggungj awabat assemuapr osedury angdi l
akukanoleh
personily ang terlibatpada penel it
ianny a;ber tanggung j awab mel i
bat kan indivi
dualy ang
memi li
kikuali
fikasi, pengal aman, danpel atihany angmemadaiunt ukmel akukanpr oseduryang
akandi l
akukanpadapenel i
t i
ani ni,danhewany angakandi gunakan.
c. Semuapr osedury angdi l
akukanpadapenel it
ianiniakandi lakukansesuaiy angtercantum pada
protokolyangt elahdi setuj
ui/di sahkanol ehKEH.Addendumakandi ber
ikanpadaKEHI PB,ji
ka
adaper ubahandal am pr osedurDant idakakanadapr osedurbar u,y
angt idakt ercantum dal
am
protokolyangtelahdi set
ujui,dilakukansebel um persetujuanatasaddendum.

20Januar
i2020

Ai
saAr i
ni
Penggunahewan/Penel
i
tiUt
ama
Al
amatdannomorPenggunahewan:

I
nst
it
usi
:Uni
ver
sit
asTadul
ako

Al
amat
:Jl
.Hay
am Wur
uk

Tel
epon:
-

HP:
082292376059

Faks: -
 Emai
l
: mei
aisy
a13@gmai
l
.com

Bagi
anI
I:NarasiProsedur
Mohondij
elaskansecarasi
ngkatt
etapi
spesi
fi
k,ber
dasar
kanper
tany
aanber
ikuti
ni.

I
I.
1. Tuj
uanProsedur:
✓Penelit
ian Pendidi
kan/Pel
ati
han/Trai
ning
ProduksiBahanBiol
ogi
s Penangkaran/Pengembangbi
akan
Lainny
a(sebutkan):
___
______
_ _
____
_____
_______
______
___
___
___

Judul:Uji
Efekti
vi
tasAnt
idi
abet
esEkstrakDaunBenal
uDendropht
hoepet
andr
aL.PadaKay
uJawa
TerhadapTikusPuti
hRatt
usnorvegi
cusYangDii
nduksiAl
oksan

I
I.
2. Ri
ngkasan

Daun benal
u Dendr
opht
hoe pet
andr
a L.pada kay
u Jawa mengandung seny
awa
met
abol
i
tsekunderseper
tif
lav
onoi
ddansaponi
nyangber
per
ansebagaiant
idi
abet
es.
Fl
avonoi
djeni
squer
cet
inmemi
l
ikikemampuanant
idi
abet
esy
angbeker
jadal
am pr
oses
r
egener
asidar
iselbet
apankr
easy
angmeni
ngkat
kanpr
oduksii
nsul
i
n.Saponi
ndapat
menur
unkankadargul
adar
ahdenganmenghambatker
jaenzi
m α-
glukosi
dasey
ang
ber
per
an dal
am mengubah kar
bohi
dratmenj
adigl
ukosa.Penel
i
tian i
nimer
upakan
penel
i
tianeksper
iment
all
abor
ator
ium denganmet
odeRAL(
RancanganAcakLengkap)
y
angt
erdi
ridar
ili
maper
lakuan,
masi
ng-
masi
ngper
lakuant
erdi
ridar
iti
gaekorhewanuj
i
sebagaiul
angan.Per
lakuanA kont
rolnegat
if
,Per
lakuanBekst
rakdanbenal
upada
kay
uJawadosi
s75mg/
kgBB,Per
lakuanCekst
rakdanbenal
upadakay
uJawadosi
s
150mg/
kgBB,Per
lakuanDekst
rakdanbenal
upadakay
uJawadosi
s300mg/
kgBB,
per
lakuanEkont
rolposi
ti
fmet
for
min.Hasi
lpenel
i
tianmenunj
ukkanbahwaekst
rak
daun benal
u pada kay
u Jawa dapatmenur
unkan kadargul
a dar
ah pada hewan
per
cobaan.Dosi
sekst
rak75mg/
kgBBdenganni
l
air
ata-
rat
apenur
unan15,
33%,150
mg/
kgBB denganni
l
ai17,
66% dan300mg/
kgBB denganni
l
ai23%.Kesi
mpul
anny
a
adal
ahekst
rakdaunbenal
upadakay
uJawamemi
l
iki
efekt
ivi
tasant
idi
abet
es.

I
I.
3. Wakt
uPel
aksanaan

Penel
it
iandi
laksanakandi
labol
ator
ium FMI
PAUKI
T.Wakt
upenel
i
tianpadabul
anOkt
ober
-
November2019.
I
I.
4. Deskr
ipsi
andPr
osedur

1.Pembuat
anEkst
rakDaunBenal
uPadaKay
uJawaDaunbenal
ukay
uJawadi
dapat
dar
idesa Poi
garKabupat
en Bol
aang Mongondow.Daun benal
u kay
u Jawa segar
di
ber
sihkandar
isi
sa-
sisat
anahy
angmel
ekatpadakul
i
tdenganai
rmengal
i
rsampai
ber
sih,set
elah di
ber
sihkan daun benal
u kay
ujawa di
pot
ong-
pot
ong.Kemudi
an
di
ekst
raksi
.Ekst
raksidi
l
akukandengancar
amaser
asisel
ama5x24j
andandi
ulang
sebany
ak2kal
i
.Kemudi
andi
sar
ingdandi
evapor
asi
sampai
mendapat
kanekst
rakkent
al.

2.Per
siapan Hewan Uj
iHewan uj
iyang di
gunakan adal
ah t
ikus put
ih.Hewan
di
adapt
asi
kandenganl
i
ngkunganl
abol
ator
ium ±1mi
nggu,
set
elahi
tuhewandi
ti
mbang
dandi
bagi
menj
adi
5kel
ompoky
angt
erdi
ridar
i3ekort
iapkel
ompok.

3.Pembuat
anLar
utanCMC1%Lar
utanCMCdi
buatdengancar
amel
arut
kan1grCMC
dal
am 10mlaquadespanasl
aludi
aduksampaihomogen,kemudi
andi
tambahkan
aquadessampai
100ml
.

4.Pembuat
anLar
utanUj
iMet
for
minLar
utanMet
for
mindi
buatdengancar
ameni
mbang
12,
6mgmet
for
mindandi
l
arut
kandenganl
arut
anCMC1%sampai
10ml
.

5.Pembuat
anLar
utanUj
iEkst
rakDaunBenal
uPadaKay
uJawa.
Dosi
s75mg/
kg:1,
35
mgekst
rakdaunbenal
upadaKay
ujawadi
l
arut
kandenganCMC1%sampai10ml
.1ml
unt
uk1hewanuj
i
,Dosi
s150mg/
kg:2,
7mgekst
rakdaunbenal
upadaKay
ujawa
di
l
arut
kandenganCMC1%sampai10ml
.1mlunt
uk1hewanuj
i
,Dosi
s300mg/
kg:5,
4
mgekst
rakdaunbenal
upadaKay
ujawadi
l
arut
kandenganCMC1%sampai10ml
.1ml
unt
uk1hewanuj
i
,

6.Per
lakuanHewanUj
iSebel
um di
ber
iper
lakuansemuahewanuj
idipuasakansel
ama
12j
am (
tet
apdiber
imi
num)
.Hewanuj
idi
puasakant
erl
ebi
hdahul
uagaral
oksandapat
l
ebi
hmudadancepatber
eaksidal
am meni
ngkat
kankadargul
adar
ah.Semuahewanuj
i
y
angt
elahdi
puasakandit
imbangber
atbadanny
akemudi
andi
per
iksakadargul
adar
ah
puasa (
Gd1)
. Kemudi
an di
l
akukan pember
ian al
oksan 90 mg/
kg BB secar
a
i
ntr
aper
it
oneal
.Set
elahpember
ianal
oksandi
l
akukanpemer
iksaankembal
ikadargul
a
dar
ahhi
nggadi
ket
ahuit
ikusber
adapadakondi
sidi
abet
es(
Gd2)
.Hewanper
cobaan
kemudi
andi
ber
iper
lakuansel
ama7har
idandi
ukurkadargul
adar
ahset
elahper
lakuan
(
Gd3)
.Pengambi
l
andar
ahdi
l
akukanmel
alui
ekordengancar
amember
sihkanuj
ungekor
denganal
kohol
,sel
anj
utny
adar
ahdi
ambi
lsecar
aint
rav
enamel
aluiuj
ungekort
ikus,
 di
l
akukanpemi
j
atanpadaekoragardar
ahkel
uar
.Kadargul
adar
ahdi
ukurdenganal
at
gl
ukomet
er(
Aut
hochek)menggunakanst
ri
pgul
adar
ah.Kadargul
adar
ahGd2di
j
adi
kan
sebagai
kadargul
adar
ahawal
dal
am penel
i
tian.

7.Pengamat
anKadarGul
aDar
ahPengamat
anper
tamakadargul
adar
ahdi
l
akukan
set
elahhewanuj
idi
puasakansel
ama12j
am at
ausebel
um di
ber
ikanal
oksan(
Gd1)
,dan
pengamat
ankeduadi
l
akukanset
elahpeny
unt
ikanal
oksan(
Gd2)
,kemudi
andil
anj
utkan
sampaipadahar
ike7set
elahper
lakuanat
aupember
ianekst
rak(
Gd3)
.Per
sent
ase
penur
unandi
hit
ungdenganr
umussebagaiber
ikut:Per
sent
asepenur
unankadargul
a
dar
ah= 2− 3 2 100%

I
I.
5. Hewany angdigunakan
TableII.5.
Spesies:
Breed/St r
ain/Stock(
ji
kaada)
:-
Umur Jeni
skel
amin Ber
at Juml
ah
- - - 15ekor

I
I.6. Just
if
ikasi
Juml
ahHewan

Peneli
ti
an i
nimerupakan j
enis penel
i
tian eksper
iment
allabor
atori
um menggunakan met
ode
rancanganacakl
engkap(RAL)denganjumlaht i
kusputi
hyangdigunakansebany
ak15ekordan
dibagimenj
adi5per
lakuandengan3kaliul
angan.

Per
lakuanA:
Kont
rol
negat
if,
tidakdi
ber
iper
lakuan

Per
lakuanB:
diber
idosi
sekst
rakdaunbenal
upadakay
uJawa75mg/
kgBB

Per
lakuanC:
diber
idosi
sekst
rakdaunbenal
upadakay
uJawa150mg/
kgBB

Per
lakuanD:
diber
idosi
sekst
rakdaunbenal
upadakay
uJawa300mg/
kgBB

Per
lakuanE:
kont
rol
Posi
ti
f,di
ber
imet
for
min
I
I.
7. Kual
i
fikasi
Per
sonel

Jumlahpersonelyangt
erl
ibatdal
am penel
i
tiani
niber
juml
ah3or
angy
ait
uter
dir
idar
i1ket
ua
penel
it
idan2or anganggota.

Tabel
II.
7.

Nama Pendi
dikan Peranandalam Pelat
ihan,danpengalaman
peneli
ti
an beker
jadenganhewany ang
di
gunakan/proseduryang
di
lakukan(l
amany a)
AisaAri
ni Mahasi
swi Ketua -
Hilda Mahasi
swi Anggota -
paundanan
Abidahindah Mahasi
swi Anggot
a -

Bagi
anI
II
:Per
ti
mbanganEt
ik
I
II
.1. HewanPenel
i
tian

Alasan penggunaan spesies/

jaringan adal
ah hasi ldaripeneli
ti
an inidihar
apkan dapat
member i
kani nformasil
ebihlanjutkepadapr akt
isikesehatanumum dankesehat anhewan
tentangUjiEfekti
vi
tasAnt
idi
abetesEkst r
akDaunBenal uDendrophthoepet
andraL.PadaKay u
JawaTer hadapTikusPuti
hRattusnor v
egicuYangDiinduksi
Aloksan.

I
II
.2. Apakahpenel
i
tiani
nimer
upakanpengul
anganpenel
i
tiany
angper
nahdi
l
akukan?

✓Tidak(Lanjut
kankeII
I.
3.)
Ya
Mohondij
elaskanal
asankepent
inganunt
ukpengul
angani
ni.

I
II
.3. Apakahhewany angakandi gunakanpadapenel i
tianinipernahdigunakanuntukpenelit
ian
sebelumny a?
✓Ti dak( Lanj
utkankeI I
I.
4.)
Ya
Mohondi sebut
kanpr oseduryangper
nahdi l
akukant erhadaphewant ersebutdiatas.Mohon
dij
elaskanapakahadakemungki nanprosedurtersebutdiatasakanmempengar uhihasi
l
penelit
ianpadapr oseduryangakandil
akukan.

I
II
.4. Ber
apal
amahewanakandi
per
gunakandal
am pr
osedur
?

Dal
am kur
unwakt
u1bul
an,
ter
hit
ungdar
ibul
anOkt
ober-Nov
ember2019

I
II
.5. Pr
osedurPenggunaanHewan
I
II
. 1Anest
5. hesi
a
KEHdapatmember i
kanref
er St
ensi andar
dPr
ocedur
eforAnest
hesi
aandMoni
tor
ing
Ani
malunderAnesthesi
a
 I
II
.5.1.
1Apakahhewandal am prot
okoli
niakandianest
hesi
?
✓Ti dak( Lanj
utkankeII
I.5.
2)
Ya
Sil
ahkanl engkapitabel
berikutini
.Termasukuntuksemuakomponenanest
hesi
,pr
e-
anesthesi,sedasi
,dantranquil
izer
.

I
II
.5.
1.2.
Tabel

Obat
/Komponen) Dosi
s(mg/kgBB) Rut
e

-Unt
ukhewankeci lr
odent
,dapatdiber
ikandalam mg/100gr
am.
-Uni
tsebaiknyati
dakdi
sebutkandalam ml/kgBBataudalam uni
tvol
ume/BB.IU/BB
at
auUnit/BBdapatdiber
ikanpadakomponenseper t
ihormonataulai
nny
ayangsecar
a
umum diberi
kandal
am unit
.

I
II
.5.
1.3.Jel
askanf
rekuensi
proseduranest
hesidi
l
akukanpadaset
iaphewan.

I
II
.5.
1.4.Ber
apal
amaper
kir
aandur
asi
set
i oseduranest
appr hesi
?

I
II
.5.
1.5.Jel
askanbagai
manahewandi
moni
torsel oseduranest
amapr hesii
nidi
l
akukan?

I
II
. 2.Pai
5. ndanDi
str
ess

I
II
.5.
2.1.Apakahpenel it
iani nimelibatkan,mi
nimalsatuprosedur,y
angdiketahui
menyebabkanat aumempuny aipotensimenyebabkanlebi
hdar i
rasasakitsesaat
moment
( arypain)dandi stress?
✓Tidak( Lanj
utkankeI II
.5.3)
Ya, Prosedur:_ _
___
____ ______
_ _
________
___
____
Mohondi lengkapipert
any aandi bawahi ni
.

I
II
.5.
2.2Bagai
manahewanakandi
moni
tor
?

II
I.
5.2.3Apakahanalgesiaakandi ber
ikanpadahewanpenel i
ti
an?
Ti
dak
Mohondi j
elaskanalasannya,termasukjikapenggunaananal
gesi
amer
upakan
kontrai
ndi
kasi padahasilpeneli
ti
anini.
Ya
 Mohondi
l
engkapi
tabel
ber
ikuti
ni.

Agen Dosi
s(mg/kg Rut
e Fr
ekuensi
&Dur
asi
BB)

Al
oksan 90mg/
kgBB Diber
ikan 7har
i
secar
a
i
ntrav
er i
toneal

-KEHdapatmember
ikanr
efer
ensi
rekomendasi
dosi
si
.

I
II
.5.
3.Admi nist
rasiobat/reagent/vaccine/sel /substances,dsb
Mohondi sebutkandal am tabeldi bawahi ni
,semuakomponenobat /agen/subst ansi
(sel nagen anest
ai hesia,pre-anesthesia,sedasi,tranqui
li
zer
,dan anal
gesia)yangakan
digunakandal am peneliti
an.Termasukkomponeny angdit
eli
ti
,maupuny angdigunakan
dalam prosedur(sepert
i anti
biot
ikpost-surgery,ji
kaada).

I
II
.5.
3.1.Tabel

Jeni
sagen Dosi
s(mg/kgBB) Rut
e Fr
ekuensi
dan
Dur
asi

KEHdapatmember
ikanr
efer
ensi
dosi
syangdi
rekomendasi
kan

I
II
.5.3.
2.Mohondi sebutkanageny angdiketahuimemi li
kikont
rai
ndi
kasiatau
mempengar uhivali
dasidatapenelit
ian,
ji
kadiberikanpadahewanpeneli
tian.
(Termasukageny angdi gunakanuntukveteri
narycare).
Tidak(Lanj
utkankeI I
I.
5.4)
Ya( mohondisebutkan):______
____
______
__ _
_____
__ _
_____

I
II
. 4.Sur
5. viv
alSur
ger
y
I
II
.5.
4.1Apakahpenel
i
tiani
nimel
i
bat
kanpr sur
osedurbedah/ ger
y?
✓Ti
dak(
Lanj
utkankeI
II
.5.
5.)
Ya,
Secar
aspesi
fi
k:
Ter
minal
(Nonsur
viv
al)
(Lanj
utkankeI
II
.5.
5.)
Sur
viv
al(
Mohondi
l
engkapi
tabel
ber
ikuti
ni)

Exper
imental Juml ahmajor Jumlahminor Jenisbedah
gr
oup survi
valsur
ger
y sur
viv
alsur
geryper (surger
y)
(j
umlah perhewan* hewan**
hewan)
- - - -

I
II
. 5.Adj
5. uvant
sdanPr
oduksi
Ant
ibodi
 KEHdapatmemberi
kanrefer St
ensi andar
dPr
ocedur
eMoni
tor
ingAni
mali
nAdj
uvant
s
andAnt
ibodyPr
oduct
ion.

I
II
.5.
5.1.Apakahpenel
i
tiani
nimel
i kanadj
bat uvantat
aupr
oduksi
ant
ibodi
?
✓Ti
dak(
Lanj
utkankeI
II
.5.
6.)
Ya(
sil
ahkanl
engkapi
per
tany
aanber
ikut
)

I
II
.5.
5.2.Bagai
manahewanakandimoni
tordankat
agor
iapay
angakandi
gunakanunt
uk
mengakhir
iproduksi
padahewany
angdi
gunakan?

I
II
.5.
6.Uj
iTi
ngkahLaku

I
II
.5.
6.1.Apakaht
estbehav
ior
/ti
ngkahl
akuakandi
l
akukan?
✓Ti
dak(
lanj
utkankeI
II
.5.
7.)
Ya(
lengkapi
III
.5.
6.2.
)

I
II
.5.
6.2.
Apakahhewanakandil
ati
hsebel
um pengambil
andat
apadapenel
i
tiani
ni,
dengan
membatasiaksesmakan/minum sel
amaprosesi
ni?
Ti
dak(
lanj
utkankeI
II
.5.
7.)
✓Ya

Jel
askanmet
oda,
juml
ahpember
ian,
danmet
odahewandi
moni
tor
.

I
II
. 7.Hazar
5. dousAgents(radi
oakti
f,bahanki miadanagenbi ol
ogis)
.
Jika hazardous agentakan dipergunakan dal am penel it
ian,si
lahkan menghubungi
l
aboratori
um dimanaproseduriniakandi lakukan,sebelum mengir
imkanapl i
kasii
nipada
KEH.Mengi ngatpenti
ngnyakonf i
rmasit ersedi
anyaf asi
li
tasdenganbi osaf
etylev
elyang
sesuaiuntukagenyangdigunakandal am peneli
ti
an.

II
I.
5. 1.Apakahhazar
7. dousagent sakandiper
gunakandal
am penel
it
iani
ni?Atau,adakah
ageny ang
di
pergunakandalam peneli
ti
anini
mempuny air
esi
koterhadapkesehatan
personelyangter
li
bat,
maupunhewanl aindifasi
li
tashewan?
✓Tidak(Lanj
utkanIII.
5.8.)
Ya( Jel
askansecaraspesi fi
kdosi
s,yangakandi gunakanadal
ahhewanhi
dup
ataukahjari
ngan,efekt erj
adaphewan,bahayaterhadapmanusia,car
amoni
tor
,
halyangharusdilakukanunt ukmeli
ndungi
personel).

Agen:___________
_____
_____
_____
_____
_____
_ _
_____
_____
RumusKi mi a(j
ikaada):_
_____
_____
_____
_______
_____
_____
Karsi
nogenik: Ya Ti
dak
Ageninfeksius: Ya Tidak
Bahankimi aberacun: Ya Ti
dak
Lai
nnya( sebutkan):
 I
II
.5.
7.2.Bi
osaf
etyl
evelber
apakahy
angakandi
gunakanunt
ukagen/pr
oseduri
ni?

I
II
.5.
7.3.Di
manakahpr
oseduri
niakandi
l
akukan?Di
labor
ator
ium FMI
PAUki
t

I
II
.5.
7.4.Ji
kaada,j
elaskanprosedurpenanganandanmet
odapembuangan/
pemusnahansubstansidan
buangandarihewan.

I
II
.5.
7.5.Apakahr
adi
oisot
opakandi
gunakandal
am penel
i
tiani
ni?
✓Ti dak(Lanjut
kanI
II
.6.
8.)
Ya ( Sebut
kan waktu par
uh dan met
oda penanganan/pembuangan si
sa
buangan).

I
II
.5.
8.Pengambil
anDarah
II
I.
5.8.
1.Apakahpengambi
l
andar
ahakandi
l
akukanpadapenel
i
tiani
ni?
Ti
dak(Lanj
utkankeI
II
.5.
9.)
✓Ya(Lengkapit
abel
beri
kutini
)
Vol
ume
Exper
iment
al Rute (
ml ,
orml/kgBB) Fr
ekuensi
Gr
oup

I
II
.5.
9.PakanKhususatauPembatasanAksesMakanan/Minum
(sebut
kanjumlahpemberi
an,komposi
si,
dur
asi)
II
I.
5. 1.Apakahspeci
9. aldi
etakandi
beri
kanpadapenel
it
iani
ni?
✓Ti
dak
Ya(
jel
askan)

I
II
.5.
9.2.Apakahmet
odapembat
asanaksesmakanan/mi
num akandi
l
akukan?
Ti
dak(
Lanj
utkankeI
II
.5.
10.
)
✓Ya

Jelaskanmetodapembat asan,j
umlahpember
ian,
hewandi
moni
tor
.
KEHdapatmember ikanref ensiSt
er andar
dPr
ocedur
eformoni
tor
ingani
malunderf
ood
and/orwaterdepr
ivation.
I
II
. 10.AgenPar
5. aly
ticum

I
II
.5.
10.1.Apakahpar
aly
ticagent/neuromuscul
arat
aubl
ocki
ngagentl
ainny
aakan
di
beri
kanpadahewandal am penel
it
ianini
?
Ti
dak(Lanjut
kankeII
I.
5.11.
)
Ya(Jel
askankepent
inganpenggunaanageni
ni,
dosi
s,f
rekuensi
,danmet
odaunt
uk
memonit
orhewan).

I
II
. 11.Eut
5. hanasi
a
KEHdapatmember
ikanr
efer St
ensi andar
dPr
ocedur
eunt
ukHumaneEut
hanasi
a.

I
II
.5.
11.
1.Apakaheut
hanasi
aakandi
l
akukanpadahewandal
am penel
i
tiani
ni?
Ti
dak(Lanjut
kankeII
I.
5.11.
3)
Ya(Lanj
utkankeI
II
.5.
11.2)

I
II
.5. 2a.Kapaneut
11. hanasiaakandil
akukandanmetodaapay angakandi
gunakan?
I
II
.5.
11.
2b.Apayangdil
akukantehadapkadav
erbekaspenel
i
tian?

I
II
.5.
11.
3.Bi
l
ati eut
dakdi hanasi
a,apay
angakandi
l
akukanpadahewant
ersebut
?

I
II
.5.
12.Kemat
i endpoi
anHewansebagai nt

I
II
.5.
12.
1.Apakahkemat
ian(
yangbukandi
eut
hanasi
a)di
gunakansebagai
“endpoi
nt”
penel
i
tian?
Ti
dak(Lanj
utkankeIII
.5.
13.)
Ya(Mohondijel
askanmetodadanf requensimemoni
torhewan,
danpr
osedurunt
uk
memini
malkanrasasakit,
stress,
dandi st
ress)
.

I
II
.5.
13.Rest
rai
nJangkaPanj
ang
I
II
.5.
13.
1.Apakahhewanakanmenj
alani
rest
rai
nyangpanj
ang(
lebi
hdar
i12j
am)
?
Ti
dak(Lanjut
kankeII
I.
5.14.
)
Ya(Jel
askanmetoda,f
rekuensi
,dandur
asi
.)

I
II
.5.
14.Tr
anspl
antasi
atauI
nduksi
Tumor
KEHdapatmemberi
kanrefer St
ensi andar
dPr
ocedur
eunt
ukTumorDev
elopmenti
nSt
udy
Ani
mal.

I
II
.5.
14.
1.Apakahpenel
i
tiani
nimel
i
bat
kant
umor
?
Ti
dak( Lanjut
kankeIII
.5.
15.
)
Ya(Jelaskanjeni
stumor,si
tus,
def
isiensi
fungsihewanyangakanter
jadi
,met
oda,
danfr
ekuensi
monitor.Jelaskanpulaendpoi
ntyangdigunakanuntukt
erminasi
hewandari
penel
i
tianini
).
I
II
.5.
15.Uj
iToksi
sit
as

I
II
.5.
15.
1.Apakaht
estt
oxi
si
tasakandi
l
akukanpadapenel
i
tiani
ni?
Ti
dak(Lanj
utkankeII
I.
5.16.)
Ya(Jel
askanjeni
stoksi
sitas,
metoda,danfrekuensimoni
torhewan,
endpoi
ntkat
agor
i
y
angakandigunakanuntukment er
minasihewandar i
penel
i
tian)
.

I
II
.5.
16.KoleksiJar
inganatauOrgan
Identi
fi
kasijar
inganyangakandi
kol
eksi
dar
ipenel
i
tiani
ni,
danmet
oda(
eut
hanasi
a,
surgery/bi
opsi).

I
II
.5.
17.Pemel i
haraanHewan
Untukpenel it
ianyangmenggunakanhewanhi dup.
II
I.
5.17.1.Jenispengandangan:
I
ndivi
dual Pasangan ✓Kelompok
II
I.
5.17.2. Fasi
l
itasmanayangakandi gunakanuntukpenel
i
tian?(
mohondi
l
engkapi
denganukurankandangdanf asi
l
itaspendukungyangada).
LAMPI
RAN3

CHECKLI
ST
LEMBARPENI
LAIANKELAYAKANETI
KPENELI
TIAN
MENGGUNAKANHEWAN

Penggunahewan : Ai
saAr
ini
Utama
Penil
aianKel
ayakan : Kay
aket
ik
Eti
k
HasilPeni
lai
an : 1.LayakEtik
2.UsulPerbaikan
3.TidakLayakEtik

No Per
ihal Check
Li
st
1. Juml ahhewany angdi pakai
a.1–10
b.10-20 ✓
c.>20
2. Manf aatpenel it
iandansumbangant erhadapi lmu
penget ahuan
a.SangatBesar
b.Besar ✓
c.Kecil
d.Tidakada
3. Perlakuant erhadapSuby ekPenel it
ian
a.Semuasuby ekmendapat kanperlakuansama ✓
b.Per l
akuant erhadapsuby ektidaksama, dipil
i
h
secar aacak
c.Perlakuant erhadapsuby ektidaksama, dipil
ih
berdasar kankr i
ter
ia
4. Perlakuant ambahant erhadapsuby ekpenel i
tian
yangber esi
ko
a.Terdapatpengamanant erhadapl i
ngkungan ✓
sekitar,seti
apsaat
b.Terdapatpengamanant ambahan, waktu
tert
ent u
c.Tidakadapengamanant ambahansel ama
penelti
an

Bogor
,.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Peni
l
ai,

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
LAMPI
RAN4.

PERMOHONANPENILAI
AN
KELAYAKANETI
KAPENELI
TIANPADAHEWAN

Hal
:Per
mohonanPeni
l
aianEt
ikaPenel
i
tian.

KepadaYth.
KomisiEt
ikHewan
I
nsti
tutPert
ani
anBogor

DenganHor
mat
,
Say
ayangber
tandat
angandi
bawahi
ni,
Nama :
AisaAr
ini
I
nst
it
usi :
Uni
ver
sit
asTadul
ako
Judul
Penel
i
tian :
Uji
Efekt
ivi
tasAnt
idi
abet
esEkst
rakDaunBenal
uDendr
opht
hoepet
andr
aL.
PadaKay
uJawaTer
hadapTi
kusPut
ihRat
tusnor
vegi
cusYangDi
i
nduksi
Aloksan
Penel
i
tiandi
danai
oleh :
Beasi
swapemer
int
ah
Ber
samai
nisay
alampi
rkanmasi
ng-
masi
ng:
-Pr
oposal
-For
mul
i
rPeni
l
aianEt
ikaPenel
i
tiany
angt
elahdi
i
sil
engkap
Mohondapatdi
prosesunt
ukmendapat
kankel
ayakanet
ikapenel
i
tianmenggunakanhewan.

Demi
ki
an,
atasper
kenanny
adi
sampai
kant
eri
makasi
h.
Bogor
,20Januar
i2020
Pemohon,

Ai
saAr
ini
Tembusan:
- KepalaLPPM I
PB
LAMPI
RAN5.

KOMI SIETIKHEWAN
I
NSTI TUTPERTANI ANBOGOR
LembagaPenel i
ti
andanPengabdi ankepadaMasy ar
akat
Instit
utPertanianBogor
GedungAndi Haki m NasoetionLant
ai5,
KampusI PBDr amaga, Bogor16680
Telp:(
0251)8622093, 8622642, Facsimil
e(0251)8622323
Email:
lppm@ipb.ac.i
d,ipb.l
ppm@y ahoo.com,htt
p:/
/lppm.i
pb.
ac.
i
d

TANDATERI
MA

Tel
aht
eri
maber
kaspemohonankel
ayakanet
ikapenel
i
tian:

Nama :
AisaAr
ini
I
nst
it
usi :
uni
ver
sit
asTadul
ako
Judul
Penel
i
tan :
Uji
Efekt
ivi
tasAnt
idi
abet
esEkst
rakDaunBenal
uDendr
opht
hoepet
andr
aL.Pada
Kay
uJawaTer
hadapTi
kusPut
ihRat
tusnor
vegi
cusYangDi
i
nduksi
Aloksan
Penel
i
tiandi
danai
oleh :
Beasi
swapemer
int
ah
Ber
kas :
1.Pr
oposal
2.I
sian

Bogor
,20Januar
i2020
Pener
ima,

(
Nur
ulf
uadi
,SKM.
,M.
Si)
LAMPI
RAN6.

KOMI SIETIKHEWAN
I
NSTI TUTPERTANI ANBOGOR
LembagaPenel i
ti
andanPengabdi ankepadaMasy ar
akat
Instit
utPertanianBogor
GedungAndi Haki m NasoetionLant
ai5,
KampusI PBDr amaga, Bogor16680
Telp:(
0251)8622093, 8622642, Facsimil
e(0251)8622323
Email:
lppm@ipb.ac.i
d,ipb.l
ppm@y ahoo.com,htt
p:/
/lppm.i
pb.
ac.
i
d

Hal :
Present
asi
Peni
l
aianEt
ikaPenel
i
tian

KepadaYth.
Nurul
fuadi
,SKM.,M.Si
AnggotaKomisiEt
ikHewan
I
nstit
utPert
ani
anBogor

Mohonkehadirannyaunt
ukmeni
lai
Kel ayakanEti
kaPenggunaanHewansebagaiberi
kut:
Nama :AisaAr i
ni
Insti
tusi :Universit
asTadulako
Judul Kegiat
an :Uj
i Efekti
vi
tasAnti
diabet
esEkstr
akDaunBenaluDendropht
hoe
petandraL.PadaKayuJawaTer hadapTikusPutihRat
tusnorv
egi
cusYangDii
nduksiAl
oksan

Kegi
atandi
danai
oleh :
Beasi
swapemer
int
ah

Pr
esent
asidil
aksanakanpada
Hari
/tanggal :
Seni
n21Januari2020
Pukul :
08.
00WIB-Selesai
Tempat :
Ruanguj
i
anfakultaskedokt
eranHewan
Ber
samainidi
lampir
kanmasing-
masing1(satu)eksempl
ar:
-Proposal
-For muli
rPeni
lai
anEti
kaPeneli
ti
anyangt el
ahdi
i
siIengkap.
Demi
ki
an,
atasper
hat
ianny
adi
sampai
kant
eri
makasi
h.

Bogor,21Januar
i2020
Ketua,

St
.IkaFi
tr
asy
ah,
S.Gz.
,M.
Si