PENGKAJIAN KESEHATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Bela Arfitasari

Nim : J230205022
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SEBELAS MARET

No. RM : _____________

PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP ANAK Nama Pasien : _____________

( Dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruang Jenis Kelamin : _____________

rawat ) Tgl Lahir : _____________

Penanggungjawab : _________________ Mohon diisi / ditempel stiker jika

Usia : _________________ ada

Agama : _________________
Pendidikan : _________________
Pekerjaan : _________________
Tanggal Masuk Rumah Sakit Waktu Pemeriksaan Ruangan : _______________
Dokter : _______________
1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. KELUHAN UTAMA
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
 ALERGI / REAKSI
Tidak ada alergi
Alergi Obat, sebutkan ____________________________________
Reaksi ________________________________________________
Alergi Makanan, sebutkan ________________________________
Reaksi ________________________________________________
Alergi lainnya, sebutkan __________________________________
Reaksi ________________________________________________
Tidak diketahui _________________________________________

B. RIWAYAT KELAHIRAN
Usia Kehamilan : ……….. Minggu,
Berat Badan Lahir : ……… gr,
Panjang Badan Lahir : ………. Cm
Persalinan : □ Spontan □ SC □ Forcep □ Vakum Ekstraksi
Menangis : □ Ya □ Tidak
Riwayat Kuning : □ Ya □ Tidak
C. RIWAYAT IMUNISASI DASAR
□ Lengkap : □ BCG, DPT, hepatitis B, Polio, Campak □ Tidak Pernah
□ Tidak Lengkap, sebutkan yang belum ………………
□ Imunisasi Lainnya : ……………………………..
D. RIWAYAT KELUARGA
Nama Ibu :
Umur :
Bangsa :
Status Kesehatan : □ Sehat □ Sakit
Nama Ayah :
Umur :
 Bangsa :
Status Kesehatan : □ Sehat □ Sakit
Anak – anak lain :
∑ Anak : Status Kesehatan : □ Sehat □ Sakit
E. RIWAYAT KESEHATAN
Pernah Dirawat :
□Tidak
□Ya, Kapan …………………………… Diagnosis…………………………………………
Apakah Terpasang alat Implant :
□Tidak
□Ya, sebutkan : ……………………………………………………..
Apakah ada riwayat dalam keluarga ( ayah / ibu dan kakek / nenek ) memiliki penyakit mayor :
□Tidak
□ Ya, Asma/ DM/Cardiovaskuler/ Kanker/ Thalasemia/ Lain-lain …………………….
( lingkari penyakit yang sesuai )
F. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
 Tengkurap Usia …………………………………
 Duduk, Usia …………………………… ● Lain-lain …………………………………………
 Tumbuh gigi, usia ……………………………
 Berdiri, usia ……………………………………
 Bicara, usia ……………………………………..
 Berjalan, usia ……………………………………
 Lain-lain …………………………………………
 ( Usia diatas > 3 Th ) Apakah ada kelainan perkembangan :
□Tidak
□Ya , Sebutkan : ……………………………………………………..
G. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Status Psikologi :
□ Cemas
□ Takut
□ Marah
□ Sedih
□ Kecenderungan bunuh diri
□ Lain-lain, Sebutkan…………………………………………………………………
Status Sosial :
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga : □ Baik □ Tidak Baik
 b. Tempat Tinggal : Rumah / Apartemen / Panti / Lainnya :………...……………………………

H. PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah : ……. / ……. mmHg
Nadi : …………….x/mnt
Pernafasan :……. ..x / mnt
Suhu : ˚C
 Neurologi :
Kesadaran : kompos mentis / apatis / somnolen / spora / coma ( lingkari yang sesuai )
Gangguan neurologis : □ Tidak ada □ Ada, Sebutkan :………………………………………
 Rambut dan Kuku :
Rambut : Warna : Distribusi :
Kutu : Tekstur :
Kulit Kepala : □ Lesi □Berminyak □ Plak bersisik
Kuku : Warna :
Bentuk □ Kering □ Rapuh □ Clubbing
 Kepala
Inspeksi:
Posisi kepala : □ Simetris
Wajah simestris : □ Wajah Simetris □ Molding/ Caputsuccedaneum/Cephalhetoma

 Mata
Mata Eksternal :
□ Simetris □ Bersih □ Jarak kantus ……… □Epitacantai Fold
Distribusi Merata : □ Bulu Mata □ Alis
Warna :
Sklera :……………., Konjungtiva :………….., Pupil PERRLA :……………………..
Gerak Ekstraokuler : …………………., Reflek berkedip:……………, Lapang perifer :……….
Penglihatan :
Kekuatan otot mata :……………….., Snellen :………………..
 Telinga
Telinga Eksternal :
□ Lubang kulit aurikel :……….
□ Simetris:……………………..
□ Serumen, warna :……………..
□ Cairan tambahan :……………..
□Nyeri mastoid :…………………
Saluran telinga:………….., Membran timpani:……………………
Kemampuan pendengaran:…………………………………………
 Pernafasan :
Irama : □ Reguler □ Irreguler
Retraksi dada : □ Tidak ada □ Ada
Bentuk dada : □ Normal □ Tidak normal, sebutkan ……………………………….
Pola nafas : □ Normal □ Tidak normal, sebutkan ……………………………..
Suara nafas : □ Normal □ Tidak normal, sebutkan ……….………………………
Nafas cuping hidung : □ Tidak ada □ Ada
Sianosis : □ Tidak ada □ Ada
Alat bantu nafas :
□ Spontan
□ Kanul / RB Mask / NRB Mask ( lingkari yang sesuai ) O2 ………… L/mnt
□ Ventilator, setting ……………………………..…………………………………………………
 Sirkulasi :
Sianosis : □ Tidak ada □ Ada
Edema : □ Tidak ada □ Ada
Pucat : □ Tidak ada □ Ada
Akral : □ Hangat □ Dingin
Intensitas Nadi : □ Kuat □ Lemah □ Bounding
CRT : □ < 3 detik □ > 3 detik
Irama Nadi : □ Reguler □ Irreguler
Clubbing finger : □ Tidak ada □ Ada
Bunyi jantung : □ Normal □ Tidak normal : ……………………………………………..
 Gastrointestinal :
Mulut : □ Mukosa lembab □ Mukosa kering □ Stomatitis
□ Labio / palatoschizis □ Perdarahan gusi □ Lain-lain ………………….
Muntah : □ Ya □ Tidak
Mual : □ Ya □ Tidak Ascites : □ Tidak Ada □ Ada
Peristaltik usus : ………. x/mnt Lingkar perut : ………… cm
 Eliminasi :
Defekasi
Pengeluaran : □ Anus □ Stoma, sebutkan…………………………………………
Frekuensi : ……………………… x/hr
Karakteristik Feses :
□ Normal □ Cair □ Hijau □ Dempul □ Terdapat darah □ Lain-lain ……………….
Urin
Pengeluaran : □ Spontan □ Kateter urine □ Cytostomy
 Kelainan : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan……………………………………………
Diuresis : …………………… ml / jam □ Lain-lain ………………………
 Integumen
Warna kulit : □ Normal □ Pucat □ Kuning
Kelainan : □ Tidak ada □ Ada
Risiko Dikubitus : □ Tidak ada □ Ada, Lokasi ……………………………………………
Luka : □ Tidak ada □ Ada, Lokasi ………………………………………….
 Muskuloskeletal
Kelainan tulang : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan …………………………………………
Gerakan anak : □ Bebas □ Terbatas
 Genital
□ Normal □ Kelainan, sebutkan ……………………………………………………………
I. SKRINING NYERI
1. Adakah rasa nyeri □ Tidak □ Ya Pencetus : ………………………….
Lokasi ……………………………………………..
Frekuensi : ………………………………................
Durasi ………………………………………………
2. Skor Nyeri
3. Tipe Nyeri : □ Terus menerus □ Hilang timbul □ Nyeri teka □ Nyeri Lepas
4. Karaketeristik nyeri :
□ Terbakar □ Tertusuk □ Tumpul □ Tertekan □ Berat □ Tajam □ Kram
5. Nyeri mempengaruhi
□ Tidur □ Aktifitas fisik □ Konsentrasi □ Emosi □ Nafsu makan □ Tidur

J. SKRINING GIZI
Tinggi Badan : …………… Cm
Berat Badan : ……………… Kg
Lingkar Kepala : …………….. Cm
K. INFORMASI PSIKOSOSIAL
a) Komposisi Keluarga :
b) Sumber Keuangan :
c) Lingkungan Rumah :
d) Lingkungan Masyarakat :
e) Perubahan Keluarga/Gaya Hidup :
f) Pendidikan Anak dan Penggunaan obat-obatan :
SKRINING GIZI ANAK USIA 1 BULAN -18 TAHUN ( MODIFIKASI STRONG – KIDS )
No Pertanyaan Jawaban
Apakah pasien memiliki status nutrisi kurang atau buruk secara klinis
?
Tidak ( 0
1 ( Anak kurus/sangat kurus, mata cekung, wajah tampak tua “ tua “, Ya ( 1 )
)
edema, rambut tipis dan jarang, otot lengan dan paha tipis, iga
gambang, perut kemps, bokong tipis dan kisut )
Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir ?
Atau Tidak ( 0
2 Ya ( 1 )
Untuk bayi < 1 tahun berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir ? )
Jika pasien menjawab tidak tahu, dianggap jawaban “ Ya “
Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut ?
Tidak ( 0
3  Diare profuse( ≥5x/hr ) dan atau muntah ( >3x/hr ) Ya ( 1 )
)
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
Apakah terdapat penyakit dasar atau keadaan yang mengakibatkan Tidak ( 0
4 Ya ( 2 )
pasien beresiko mengalami malnutrisi ( lihat tabel dibawah) ? )
Total Skor

Daftar Penyakit atau keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi

 Diare Persisten ( ≥2 minggu ) ● Infeksi HIV
● Wajah Dismorfik ( aneh )
 Prematuritas ● Kanker
● Penyakit metabolic
 Penyakit jantung bawaan ● Penyakit hati kronik ● Retardasi metabolic
 Kelainan bawaan 1 atau lebih ( celah bibir&langit-labit, atresia ani, dll )
 Penyakit Ginjal Kronik
● Keterlambatan Perkembangan
● Penyakit Paru Kronik
● Luka Bakar
 Penyakit Akut Berat ● Terdapat stoma usus halus ● Rencana operasi mayor
Paru : pneumonia, asma, dll ● Trauma ● Obesitas
Hati : Hepatitis, dll ● Konstipasi Berulang
Ginjal : GGA, GNA, dll ● Gagal tumbuh ( ukuran pendek & mungil )
Skor 0 ( risiko malnutrisi kecil ) lapor ke DPJP
Skor : 1-3 ( berisiko malnutrisi sedang ) laporkan ke DPJP dan disarankan
Jika Skor : 4-5 ( automatic policy ) lapor ke dokter pemeriksa dan disarankan untuk dirujuk ke
poliklinik Gizi
L. STATUS FUNGSIONAL
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH ANAK ( SKALA HUMPTY DUMPTY )
Paremeter Kriteria Skor Nilai
Skor
Umur Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Gangguan Neurologis 4
Perubahan dalam oksigenasi ( masalah saluran nafas, 3
dehidrasi, anemia, anorexia, sinkop, sakit kepala, dll
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Gangguan Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2
kognitif
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi/anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau box/ mebel 3
Lingkungan
Pasien berada ditempat tidur 2
Pasien diluar ruang rawat 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam 2
operasi/ obat
>48 jam 1
penenang/efek
anestesi
Penggunaan Penggunaan obat : sedative ( kecuali pasien ICU, yang 3
obat menggunkan sedasi dan paralisis ) hipnotik, barbiturate,
fenotialin, antidepresan, laksatif/ diuretika, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Total
Skor : 7-11 Risiko jatuh rendah; ≥12 – Risiko jatuh tinggi
M. KEBUTUHAN EDUKASI
Hambatan Pembelajaran :
Tidak ada Pendengaran Lain lain
Penglihatan Kognitif
Budaya/kepercayaan Emosi
Bahasa Motivasi
Edukasi yang diperlukan :
Stimulasi tumbuh kembang Nutrisi
Perawatan Luka Perawatan Stoma
Managemen nyeri Medikasi
 Lain –lain ….. Jaminan Finansial

N. CATATAN
Rujukan :
□ Dietisien □ Fisioterapis
□ Terapi Wicara □ Perawatan paliatif
□ Unit pelayanan jaminan □ lain-lain ………………….
O. DATA FOKUS
Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Sirkulasi

Nutrisi dan Cairan

Eliminasi
Aktivitas dan
Istirahat

Psikologis Pertumbuhan dan

Perkembangan

Lingkungan Keamanan dan

Proteksi
 TATALAKSANA BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan : Alamat :

Nama anak : Nama Ibu :
Umur : BB: ……kg Suhu : …….oc
Anak sakit apa ? Kunjungan pertama? Kunjungan ulang? _____

PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN

(lingkari semua gejala yang ditemukan)
MEMERIKSA STATUS GIZI
 Lihat apakah anak tampak sangat kurus? Ya/Tidak
 Lihat dan raba adanya pembengkakan di kedua punggung kaki/ tangan?

 Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi
badan (TB)
BB : 10 kg TB : 87 cm
- BB menurut PB atau TB : <-3 SD sampai -2 SD
- BB menurut PB atau TB > 3 SD
- BB menurut PB atau TB : > -2 SD
Kesimpulan : Kurus
 Tentukan lingkar lengan atas (LILA) untuk anak umur 6 bulan atau
lebih
- LILA 11,5 cm - >12,5 cm
 - LILA >12,5 cm
- LILA < 11,5 cm
 Jika BB menurut PB atau TB< -3 SD ATAU Lingkar Lengan Atas
<11,5 cm
 Periksa komplikasi medis :
- Apakah ada tanda bahaya umum ? Ya/Tidak
- Apakah ada klasifikasi berat? Ya/Tidak
Jika tidak ada komplikasi medis, nilai pemberian asi pada anak umur < 6
bulan
- Apakah anak memiliki masalah pemberian asi ?
LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN
 Apakah ibu menyusui anak ini ? Ya/ Tidak
Jika “ya” berapa kali sehari ? kali
Apakah menyusui juga dimalam hari ? ya tidak
 Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? Ya/ Tidak
Jika “ya” makanan atau minuman apa?
Berapa kali sehari ?
Alat apa yang digunakan untuk memberi minum anak?
 Jika anak GIZI KURANG :
Berapa banyak makanan atau minuman yang diberikan pada anak?

Apakah anak mendapat makanan tersendiri ? Ya/Tidak

 Siapa yang memberi makan ? ______ dan bagaimana caranya ? _________
 Selama sakit ini apakah ada perubahan pemberian makan ? Ya/Tidak
Jika “ya” bagaimana ? ________________________________________

Penjelasan Tindakan
1. Konseling Pemberian Makanan
a. Berikan anjuran memvariasikan makanan yang bergizi seperti sayur, buah dan makanan hewani
b. Berikan makan setidaknya satu mangkok setiap kali makan
c. Berikan makan 3-4 kali sehari
d. Tawarkan 1-2 kali makanan selingan di antara waktu makan
e. Apabila anak menolak makanan tawarkan untuk mencicipi beberapa kali serta tunjukkan bahwa ibu juga menyukai makanan
tersebut
f. Mengajak berbicara anak selama memberikan makan dan juga kontak mata dengan anak
2. Kunjungan ulang setelah 7 hari apabila masalah belum teratasi
O. PENGELOMPOKKAN DATA
Masalah
No Data Subjektif dan Objektif Analisis Data
Keperawatan
P. PRIORITAS DIAGNOSA :

Q. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
R. IMPLEMENTASI

No Hari/Tanggal/Jam No Implementasi Respon Paraf

Diagnosis Nama
Perawat
S. EVALUASI
Hari/Tanggal/Jam No Evaluasi Paraf Nama Perawat
Diagnosis