FORMAT PENGUMPULAN DATA DESA/RW/RT

1. DATA UMUM
Nama Desa :PAMENGKANG
Tipe Desa :
Kecamatan :KRAMATWATU
Kabupaten : SERANG
Provinsi : BANTEN
Nama Kepala Desa : H. DARSANA

1. DATA GEOGRAFIS
1) Luas wilayah :
2) Jumlah penduduk : 4.777 jiwa laki laki 2.446jiwa perempuan 2.331 jiwa
3) Jumlah RW :3
4) Jumlah RT :9
5) Jumlah KK :
1.271
6) Keadaan geografis : Dataran rendah / tinggi / pesisir laut
7) Ketinggian : ......................M, dari permukaan laut
8) Batas wilayah : Utara : TELUK BANTEN
Barat : TONJONG
Selatan : PEGADINGAN
Timur : KASUNYATAN

2. DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT ELOMPOK UMUR DAN JENIS KELAMIN

No. Kelompok Umur Laki-laki Perempuan Jumlah %
1. 0-4 22 19 41
2. 5-9 23 20 43
3. 10-14 27 18 45
4. 15-19 24 19 43
5. 20-24 25 19 44
6. 25-29 18 24 42
7. 30-34 21 24 45
8. 35-39 28 22 50
9. 40-44 16 18 34
10. 45-49 16 16 36
11. 50-54 22 12 34
12. 55-59 10 10 20
13. 60-64 14 12 26
14. 65-69 6 1 7
15. 70-74 5 1 6
16. 75-79 0 2 2

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TINGKAT PENDIDIKAN

 No. Tingkat Pendidikan Jumlah %
1. Tidak pernah sekolah 32
2. Belum sekolah 32
3. Tidak / belum tamat SD 99
4. Tamat SD / sederajat 319
5. Tamat SLTP / sederajat
6. Tamat SLTA / sederajat
7. Perguruan tinggi / sederajat
Jumlah

4. DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT MATA PENCAHARIAN

NO MATA PENAHARIAN JUMLAH %
1 Petani 64
2 Pekerja buruh / pabrik 639
3 Pedagang 53
4 PNS / ABRI 22
5 Wirasuwasta 175
6 Pensiun -
7 Lain lain
Jumlah 953

5. DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT AGAMA

NO AGAMA JUMLAH %
1 Islam 4.777
2 Protestan -
3 Katolik -
4 Hindu -
5 Budha -
Jumlah 4.777

6. LEMBAGA / ORGANISASI MASYARAKAT YANG ADA

NO MATA PENAHARIAN ADA TIDAK Keterangan
1 LKMD √
2 PKK -
3 Dasa wisma -
4 Kejar paket A -
5 Kejar pake B -
6 Pramuka -
7 Taruna karya &Organisasi olah raga √
8 Kelompok akseptor -
9 Kelompok arisan -
10 Kelompok remaja masjid √
11 Kelompok pengajian √
12 Kelompok Oragnisasi agama lain -
 13 Dana sehat √
14 KPKIA √
15 BKB -
16 LAIN- LAIN
a. ............
b. ..........

7. LETAK TERHADAP PUSAT FASILITAS KOTA

1) Kota Kecamatan : 5 KM, PP ditempuh : ...........................jam
2) Puskesmas terdekat : 5 KM, PP ditempuh : ...........................jam
3) RSU tedekat : 5 KM, PP ditempuh : ...........................jam
4) Jenis transportasi : KM, PP ditempuh : ..........................jam
5) Jalan utama desa : 2 KM, PP ditempuh : ..........................jam

8. DATA SUMBER DAYA

1) Sarana pendidikan formal
- Jumlah TK :1
- Jumlah SD :-
- Jumlah SLTP / Sederajat :-
- Jumlah SLTA / Sederajat :-
- Jumlah madrasah :1
- Lain –lain :
2) Sarana Ibadah
- Jumlah Masjid :5
- Jumlah pura :-
- Jumlah Vihara :-
3) Sarana Olahraga :5

9. DATA FASILITAS KESEHATAN YANG ADA DI MASYARAKAT

1) Puskesmas Induk :
2) Puskesmas Pembantu :
3) Puskesmas Keliling : Ada, tapi tidak sering
4) Dokter Peraktek :
5) Bidan Praktek :
6) Balai Pengobatan :
7) Polindes / PSI :
8) Pengobatan Tradisonal :
9) Posyandu : Ada, setiap bulan
10) Pos Obat Desa :
11) Tanaman Obat Keluarga :

10. DATA TENAGA KESEHATAN YANGA ADA DI DESA/ RW / RT

1) Dokter :
2) Perawat :
3) Bidan :
4) Petugas Gizi :
 5) Kader Kesehatan :
6) Dukun Paraji :
7) Guru UKS :
8) PLKB :
9) LAIN LAIN :

11. DATA ANGKA KEMATIAN DALAM 1 TAHUN

a. Umum : penyebab kematian terbanyak
b. Bayi : penyebab kematian terbanyak
c. Balita : penyebab kematian terbanyak
d. Ibu : penyebab kematian terbanyak

12. DATA KELARIHAN MULAI JANUARI 2020 S/D DESEMBER 2020

a. Kelahiran hidup : Jumlah Bayi
b. Kematian mati : Jumlah Bayi

13. JUMLAH BALITA KURANG GIZI

a. Jumlah Total : 1 Bayi

14. NAMA TOKOH MASYARAKAT

NO NAMA JABATAN KETERANGAN
1. H. Khodiman RW
2.
3.
4.
5.

15. SUMBER AIR MINUM

1. ISI ULANG

2.

3.

16. SUMBER PENERANGAN

1. LISTRIK
2.
3.

17. DATA TAMBAHAN (Jika ada data lain yang mendukung thd data desa / rw /rt )