Laporan

Pendahuluan
Profesi KGD
Nama Mahasiswa :
Ainun Nurseha

Kasus/Diagnosa Medis : Cedera

Kepala
Jenis Kasus : Trauma / Non Trauma
Ruangan : IGD
Kasus ke : 2

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

 KOREKSI I KOREKSI II

(………………………………………………) (……………..……...……………………….)
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2022-2023

FORMULIR SISTEMATIKA
LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT UNIVERSITAS FALETEHAN

1. Definisi Cedera Kepala

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada
kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas
(Mansjoer, A. 2011).

Cedera kepala merupakan trauma yang mengenai otak yang dapat mengakibatkan
perubahan fisik intelektual, emosional, dan sosial. Trauma tenaga dari luar yang
mengakibatkan berkurang atau terganggunya status kesadaran dan perubahan
kemampuan kognitif, fungsi fisik dan emosional (Judha & Rahil, 2011). Jadi, dapat
disimpulkan bahwa cedera kepala adalah trauma yang mengenai otak dan salah satu
penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif yang terjadi
karena kecelakaan lalu lintas.

2. Etiologi
Menurut Muttaqin 2008 penyebab cedera kepala dapat dibedakan berdasarkan jenis
kekerasan yaitu jenis kekerasan benda tumpul dan benda tajam. Benda tumpul biasanya
berkaitan dengan KLL (kecepatan tinggi atau rendah), jatuh, pukulan benda tumpul.
Sedangkan benda tajam berkaitan dengan benda tajam (bacok) dan tembak.

3. Manifestasi Klinis
Menurut Menurut Judha (2011), tanda dan gejala dari cidera kepala antara lain :
a. Skull Fracture (Patah Tulang Tenggorak)
Gejala yang didapatkan CSF atau cairan lain keluar dari telinga dan hidung
(othorrea, rhinorhea), darah di belakang membran timphani, periobital ecimos
(brill haematoma), memar didaerah mastoid (battle sign), perubahan
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2022-2023

penglihatan, hilang pendengaran, hilang indra penciuman, pupil dilatasi,

berkurangnya gerakan mata, dan vertigo.
b. Concussion (Gegar Otak)
Tanda yang didapat adalah menurunnya tingkat kesadaran kurang dari 5 menit,
amnesia retrograde, pusing, sakit kepala, mual dan muntah, hilang
keseimbangan secara perlahan atau cepat, pupil biasanya mengecil, dan reaktif
jika kerusakan sampai batang otak bagian atas (saraf kranial ke III) dapat
menyebabkan keabnormalan pupil.

4. Klasifikasi Cedera Kepala

Menurut Iskandar 2017 cedera kepala dapat diklasifikasikan dalam berbagai aspek.
Secara praktis dikenal 3 klasifikasi, yaitu berdasarkan mekanisme cedera, berat-
ringannya dan morfologi.
a. Mekanisme Cedera
Cedera kepala dibagi atas cedera tumpul dan cedera tembus. Cedera kepala
tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan kendaraan bermotor, terjatuh atau
pukulan benda tumpul. Cedera kepala tembus disebabkan oleh luka bacok atau
luka tembak.
b. Berat Ringan Cedera
Untuk mengukur berat-ringannya cedera kepala secara klinis digunakan
Glasgow Coma Scale (GCS) dengan nilai minimal 3 dan nilai maksimal 15. Ini
tercermin dari nilai GCS enam jam pertama atau sesudah resusitasi, dibagi atas
3 katagori :
1) Cedera kepala ringan : GCS 13 –15
2) Cedera kepala sedang : GCS 9 –12
3) Cedera kepala Berat : GCS 3 – 8

5. Patofisiologi (Berdasarkan Kasus Kegawatdaruratan)

Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang membungkusnya.
Tanpa perlindungan ini, otak yang lembut (yang membuat kita seperti adanya) akan
mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Cedera memegang peranan
yang sangat
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2022-2023

besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma
kepala. Lesi pada kepala dapat terjadi pada jaringan luar dan dalam rongga kepala. Lesi
jaringan luar terjadi pada kulit kepala dan lesi bagian dalam terjadi pada tengkorak,
pembuluh darah tengkorak maupun otak itu sendiri.
Terjadinya benturan pada kepala dapat terjadi pada 3 jenis keadaan, yaitu :
a. Kepala diam dibentur oleh benda yang bergerak.
b. Kepala yang bergerak membentur benda yang diam.
c. Kepala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda yang lain
dibentur oleh benda yang bergerak (kepala tergencet).

Terjadinya lesi pada jaringan otak dan selaput otak pada cedera kepala diterangkan oleh
beberapa hipotesis yaitu getaran otak, deformasi tengkorak, pergeseran otak dan rotasi
otak. Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa contrecoup dan coup.
Contrecoup dan coup pada cedera kepala dapat terjadi kapan saja pada orang-orang
yang mengalami percepatan pergerakan kepala. Cedera kepala pada coup disebabkan
hantaman pada otak bagian dalam pada sisi yang terkena sedangkan contrecoup terjadi
pada sisi yang berlawanan dengan daerah benturan. Kejadian coup dan contrecoup
dapat terjadi pada keadaan ketika pengereman mendadak pada mobil/motor. Otak
pertama kali akan menghantam bagian depan dari tulang kepala meskipun kepala pada
awalnya bergerak ke belakang sehingga trauma terjadi pada otak bagian depan.

Pada keadaan ini, terdapat daerah yang secara mendadak terjadi penurunan tekanan
antara otak dan tulang tengkorak bagian belakang. Pada saat otak bergerak ke belakang
maka ruangan yang tadinya bertekanan rendah menjadi tekanan tinggi. Hal ini sangat
berbahaya bagi pembuluh darah otak karena terjadi penekanan sehingga daerah tersebut
tidak memperoleh suplai darah dan bisa mengakibatkan kematian sel-sel otak.
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2022-2023

6. Pemeriksaan Penunjang dan Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium : tidak ada pemeriksaan laboratorium khusus, tetapi
untuk memonitoring kadar O2 dan CO2 dalam tubuh di lakukan pemeriksaan AGD
adalah salah satu test diagnostic untuk menentukan status respirasi.
b. CT-scan : mengidentifikasi adanya hemoragik dan menentukan pergeseran jaringan
otak.
c. Foto Rontgen : Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur) perubahan struktur
garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.
d. MRI : sama dengan CT-scan dengan/ tanpa kontras.
e. Angiografi serebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral, perdarahan.
f. Pemeriksaan pungsi lumbal: mengetahui kemungkinan perdarahan subarahnoid.
g. EEG (Elektro Ensefalogram) : untuk mengukur aktivitas kelistrikan dari otak untuk
mendeteksi adanya kelainan otak.

7. Penatalaksanaan Medis
a. Penanganan Cedera Kepala Ringan (GCS 13 –15)
Definisi : Pasien sadar dan berorientasi (GCS 13 –15)
1) Riwayat
Nama, umur, jenis kelamin, ras, pekerjaan, mekanisme cedera, waktu
cedera, tidak sadar setelah cedera.
2) Pemeriksaan umum untuk menyingkirkan cedera sistemik
3) Pemeriksaan neurologis terbatas
4) Pemeriksaan rontgen vertebra servikal dan lainnya sesuai indikasi
5) Pemeriksaan kadar alkohol darah dan zat toksin dalam urin
6) Pemeriksaan CT scan kepala merupakan indikasi bila memenuhi criteria
kecurigaan perlunya tindakan bedah saraf sangat tinggi.
7) Hasil :
a) Observasi atau dirawat di RS
(1) CT scan tidak ada
(2) CT scan abnormal
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2022-2023

(3) Semua cedera tembus

(4) Riwayat hilang kesadaran
(5) Kesadaran menurun
(6) Nyeri kepala sedang-berat
(7) Intoksikasi alkohol/obat-obatan
(8) Fraktur tulang
(9) Kebocoran likuor: rhinorea-otorea
(10) Cedera penyerta yang bermakna
(11) Tidak ada keluarga dirumah
(12) GCS < 15
(13) Defisit neurologis fokal
b) Dipulangkan dari RS
- Tidak memenuhi criteria rawat
- Diskusikan kemungkinan kembali ke rumah sakit bila
memburuk dan berikan kertas observasi
- Jadwalkan untuk control ulang
Indikasi CT Scan kepala pada Cedera Kepala Ringan
:
- Nilai GCS kurang dari 15 pada 2 jam setelah cedera
- Dicurigai adanya fraktur kalvaria.
- Adanya tanda-tanda fraktur dasar tengkorak.
- Muntah lebih dari 2 eposide.
- Usia lebih dari 65 tahun.
- Amnesia lebih dari 30 menit.
- Kejang.
- Cedera tembus tengkorak.
- Adanya defisit neurologis.
- Mekanisme cedera yang berat.
b. Penanganan Cedera Kepala Sedang (GCS 9 –12)
1) Pemeriksaan Insisial
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2022-2023

Sama dengan pasien cedera kepala ringan ditambah pemeriksaan darah

sederhana dan pemeriksaan CT scan kepala pada semua kasus.
2) Setelah dirawat inap
Lakukan pemeriksaan neurologis periodic, lakukan pemeriksaan CT
scan ulang bila kondisi pasien memburuk dan bila pasien akan dipulangkan.
3) Hasil :
a) Bila kondisi membaik (90%) : Pulang bila memungkin dan kontrol
di poliklinik
b) Bila kondisi memburuk (10%) : Bila pasien tidak mampu melakukan
perintah sederhana lagi, segera lakukan pemeriksaan CT scan ulang
dan penatalaksanaan selanjutnya sesuai protokol cedera kepala berat.
c. Penanganan Cedera Kepala Berat (GCS 3-8)
Definisi : pasien tidak mampu melakukan perintah sederhana karena kesadaran
yang menurun (GCS 3-8).
1) Pemeriksaan dan penatalaksanaan: penjelasan ada di point 9 yaitu
(Pemeriksaan Fisik (Berdasarkan ABCD/Kasus Kegwatdaruratan).
(Iskandar, 2017)

8. Terapi Farmakologis
a. Cairan Intravena
Cairan intravena harus diberikan sesuai kebutuhan untuk resusitasi dan
mempertahanakan normovolemia. Keadaan hipovolemia pada pasien sangatlah
berbahaya. Namun, perlu juga diperhatikan untuk tidak memberikan cairan
berlebihan. Jangan diberikan cairan hipotonik. Juga, penggunaan cairan yang
mengandung glukosa dapat menyebabkan hiperglikemia yang berakibat buruk
pada otak yang cedera. Karena itu, cairan yang dianjurkan untuk resusitasi
adalah larutan Ringer Laktat atau garam fisiologis. Kadar natrium serum perlu
dimonitor pada pasien dengan cedera kepala. Keadaan hiponatremia sangat
berkaitan dengan edema otak sehingga harus dicegah.
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2022-2023

b. Hiperventilasi
Untuk sebagian besar pasien, keadaan normokarbia lebih diinginkan. Perlakuan
hiperventilasi yang agresif dan lama akan menurunkan kadar PaCO2 yang
menyebabkan vasokonstriksi berat pembuluh darah serebral sehingga
menimbulkan gangguan perfusi otak. Hal ini terjadi terutama bila PaCO2
dibiarkan turun sampai di bawah 30 mm Hg (4,0 kPa) hiperventilasi sebaiknya
dilakukan secara selektif dan hanya dalam batas waktu tertentu. Umumnya,
PaCO2 dipertahankan pada 35 mmH. Hiperventilasi dalam waktu singkat
(PaCO2 antara 25-30 mmHg) dapat dilakukan jika diperlukan pada keadaan
perburukan neurologis akut, sementara pengobatan lainnya baru dimulai.
Hiperventilasi akan mengurangi tekanan intrakranial pada pasien dengan
perburukan neurologis akibat hematoma intrakranial yang membesar, sampai
operasi kraniotomi emergensi dapat dilakukan.
c. Antikonvulsan
Epilepsi pasca trauma terjadi pada 5% pasien yang dirawat di RS dengan cedera
kepala tertutup dan 15% pada cedera kepala berat. Terdapat 3 faktor yang
berkaitan dengan insiden epilepsi: (1) Kejang awal yang terjadi dalam minggu
pertama, (2) Perdarahan Intrakranial, atau (3) Fraktur depresi. Penelitian
tersamar ganda/double blind menunjukkan bahwa fenitoin sebagai profilaksis
bermanfaat untuk menurunkan angka insidensi kejang dalam minggu pertama
cedera namun tidak setelahnya. Fenitoin atau fosfenitoin adalah obat yang biasa
diberikan pada fase akut. Untuk dewasa dosis awalnya adalah 1 g yang
diberikan secara intravena dengan kecepatan pemberian tidak lebih cepat dari 50
mg/menit. Dosis pemeliharaan biasanya 100 mg/8 jam, dengan titrasi untuk
mencapai kadar terapetik serum. Pada pasien dengan kejang berkepanjangan,
diazepam atau lorazepam digunakan sebagai tambahan selain fenitoin sampai
kejang berhenti. Untuk mengatasi kejang yang terus menerus kadang
memerlukan anestesi umum. Sangat jelas bahwa kejang harus dihentikan
dengan segera karena kejang yang berlangsung lama (30 sampai 60 menit) dapat
menyebabkan cedera otak.
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2022-2023

d. Manitol
Manitol digunakan untuk menurunkan tekanan intrakranial (TIK) yang
meningkat. Sediaan yang tersedia cairan manitol dengan konsentrasi 20% (20
gram setiap 100 ml larutan). Dosis yang diberikan 0.25 – 1 g/kg BB diberikan
secara bolus intravena. Manitol jangan diberikan pada pasien yang hipotensi,
karena manitol tidak mengurangi tekanan intrakranial pada kondisi hipovolemik
dan manitol merupakan diuretic osmotic yang potensial. Adanya perburukan
neurologis yang akut, seperti terjadinya dilatasi pupil, hemiparesis maupun
kehilangan kesadaran saat pasien dalam observasi merupakan indikasi kuat
untuk diberikan manitol. Pada keadaan tersebut pemberian bolus manitol (1
g/kg BB) harus diberikan secara cepat (dalam waktu 5 menit) dan pasien segera
di bawa ke CT scan ataupun langsung ke kamar operasi bila lesi penyebabnya
sudah diketahui. (Iskandar, 2017)

9. Pemeriksaan Fisik (Berdasarkan ABCD/Kasus Kegawatdaruratan)

a. Primary Survey
1) Airway
a) Curigai pasien mengalami trauma cervical (multiple trauma, jejas klavikula,
trauma kapitis, biomekanikal mendukung) indikasikan pemasangan neck
collar.
b) Look, listen, feel.
- Cairan (gurgling) : miringkan pasien (logroll), fingersweep, suction.
- Pangkal lidah jatuh kebelakang (snoring) : head tilt, chin lift, jaw thurst.
Berikan OPA jika pasien tidak sadar, Berikan NPA jika pasien sadar dan
reflek gag (+).
- Crowing : ETT dan nedlle cricothyroidotomy
2) Breathing
a) Hitung frekuensi nafas.
b) Cek saturasi oksigen menggunakan oxymetri.
c) Lakukan pemeriksaan IAPP (Inspeksi, Auskultasi, Perkusi, Palpasi).
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2022-2023

3) Circulation
a) Cek nadi, tekanan darah, akral, CRT, sianosis.
b) Stop bleeding jika ada perdarahan.
c) Lakukkan pembidaian/balut tekan.
d) Tentukan derajat perdarahan dan lakukan resusitasi cairan / darah sesuai
derajat.
4) Disability
a) Mengkaji GCS ( eye, verbal, motorik).
b) Melihat pupil Isokhor/unisokhor.
c) Mengaji lateralisasi motoric.
5) Exposure: Lakukkan dengan cara lepas pakaian pasien lihat bagian depan
apakah ada luka lain selimuti pasien lalu lakukan logroll dan palpasi bagian
belakang pasien dari kepala hingga kaki.
6) Foley catether
a) Lihat adakah kontra indikasi pemasangan kateter pada pasien.
b) Buang urine pertama yang keluar (diuresis).
c) Kaji urine kedua (jumlah, warna).
7) Gastric tube
a) Indikasi pemasangan (distensi abdomen, mencegah aspirasi, memasukkan
obat dan makanan).
b) Pasang NPA jika tidak ada kontra indikasi basis crani (raccoon eye,
otorrhea, rinorea, battle sign.
c) Pasang OGT bila ada kontra indikasi.
8) Heart monitor: Indikasi (riwayat penyakit jantung, aritmia, >40 tahun).
9) Re-Evaluasi
a) ABC
b) Monitoring perdarahan.
c) Monitoring urine output
d) Cek tanda tanda vital.
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2022-2023

b. Secondary Survey
1) BTLS (Bentuk Tumor Luka Sakit) head to toe. Jelaskan dari kepala sampai
ekstremitas

a) Kepala: Bentuk kepala simetris atau tidak, ada tumor atau tidak, ada luka
atau tidak, ada sakit ada tidak.
b) Mata: Bentuk mata simetris atau tidak, ada tumor atau tidak, ada luka atau
tidak, ada sakit ada tidak.
c) Hidung: Bentuk hidung simetris atau tidak, ada tumor atau tidak, ada luka
atau tidak, ada sakit ada tidak.
d) Telinga: Bentuk telinga simetris atau tidak, ada tumor atau tidak, ada luka
atau tidak, ada sakit ada tidak.
e) Mulut: Bentuk mulut simetris atau tidak, ada tumor atau tidak, ada luka
atau tidak, ada sakit ada tidak.
f) Leher: Bentuk leher simetris atau tidak, ada tumor atau tidak, ada luka
atau tidak, ada sakit ada tidak.
g) Dada: Bentuk dada simetris atau tidak, ada tumor atau tidak, ada luka atau
tidak, ada sakit ada tidak.
h) Punggung: Bentuk punggung simetris atau tidak, ada tumor atau tidak, ada
luka atau tidak, ada sakit ada tidak.
i) Abdomen: Bentuk abdomen simetris atau tidak, ada tumor atau tidak, ada
luka atau tidak, ada sakit ada tidak.
j) Genetalia: Bentuk genetalia simetris atau tidak, ada tumor atau tidak, ada
luka atau tidak, ada sakit ada tidak.
k) Ektermitas: Bentuk ekstremitas simetris atau tidak, ada tumor atau tidak,
ada luka atau tidak, ada sakit ada tidak.

2) Colok lubang: Ada sumbatan pada lubang hidung, telinga, mulut, anus atau tidak.
3) Cek tanda tanda vital. Tekanan darah normalnya 120/80 mmHg atau 110/70
mmHg, nadi normalnya 60-100 x/menit, respirasi normalnya 16-24 x/menit,
suhu normalnya 36,5ºC-37,5ºC.
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2022-2023

4) Anamnesis KOMPAK

- Keluhan: Keluhan yang dirasakan saat ini

- Obat: Terakhir obat yang diminum
- Makanan: Terakhir makanan yang dimakan
- Penyakit: Penyakit penyerta seperti jantung, ginjal, dll
- Alergi: Ada alergi makanan/obat/lainnya atau tidak
- Kejadian: Mekanisme kejadiannya seperti apa

5) Pemeriksaan diagnostic

- Cek darah lengkap

- Rontgen: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur) perubahan struktur
garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.
- CT Scan: Mengidentifikasi adanya hemoragik dan menentukan pergeseran
jaringan otak.
- MRI: Sama dengan CT-scan dengan/ tanpa kontras

6) Transfer/Rujuk: Keadaan umum pasien membaik atau tidak, kesadaran

membaik atau tidak, GCS (E4, M6, V5) membaik atau tidak, tanda-tanda vital
(TD, Nadi, Respirasi, Suhu) membaik atau tidak, tindakan dan terapi apa saja
yang telah diberikan.
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2022-2023

10. Patoflow

Penyebab-penyebab trauma kepala

Cedera Kepala
Ekstra cranial Tulang kranium Intra cranial
Terputusnya jaringan otot, kulit Fraktur Tulang Laserasi/perdarahan
dan vascular Terputusnya kontinuitas tulang Jaringan otak
Gangguan suplai darah ke otak Nyeri Akut Cerebral hematome
Iskemik jaringan serebral Disfungsi batang otak
Penurunan Kapasits Adaptif Intrakranial Gangguan nervus 1-12
Gangguan Persepsi Sensori
Perdarahan serebral
Kerusakan jaringan otak
Perubahan sirkulasi CSS
Peningkatan TIK
Penurunan kesadaran
Penurunan reflek batuk
Penumpukan secret
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2022-2023

11. Analisa Data

Masalah
Data Analisa Data & Patoflow
Keperawatan
Data Subjektif : - Penyebab-penyebab trauma D.0066
Data Objektif : kepala Penurunan
Mayor : Cedera kepala Kapasitas
- TD meningkat dan Ekstra kranial Adaptif
tekanan nadi melebar Terputusnya jaringan otot, Intrakranial
- Bradikardia kulit, dan vaskular
- Pola napas ireguler Gangguan suplai darah ke
- Tingkat otak
kesadaran Iskemik jaringan serebral
menurun Penurunan Kapasitas
- Respon pupil Adaptif Intrakranial
melambag atau
tidak sama
- Reflex
neurologis
terganggu
Minor
- Gelisah dan agitasi
- Muntah
- Tampak lesu/lemah
- Fungsi
kognitif
terganggu
- TIK >20 mmHg
- Papiledema
- Postur
deserebrasi
(ekstensi)
- Postur dekortikasi
(fleksi)
Laporan Pendahuluan Profesi KGD2022-2023

Data Subjektif : Penyebab-penyebab trauma D.0001 Bersihan

Mayor : - kepala Jalan Napas
Minor : Cedera kepala Tidak Efektif
- Dipsnea Ekstra kranial
- Sulit bicara Terputusnya jaringan otot,
- Orthopnea kulit, dan vaskular
Perdarahan serebral
Data Objektif : Kerusakan jaringan otak
Mayor : Perubahan sirkulasi CSS
- Batuk tidak efektif Peningkatan TIK
- Tidak mampu batuk Penurunan kesadaran
- Sputum berlebih Penurunan reflek batuk
- Mengi, wheezing, Penumpukan secret
dan/atau ronkhi kering Bersihan Jalan Napas Tidak
Minor : Efektif
- Gelisah
- Sianosis
- Bunyi napas menurun
- Frekuensi
napas berubah
- Pola napas berubah

Data Subjektif : Penyebab-penyebab trauma D.0085

Mayor : kepala Gangguan
- Mendengar Cedera kepala Persepsi Sensori
suara Intra kranial
bisikan/melihat Laserasi/perdarahan jaringan
bayangan otak
- Merasakan sesuatu Serebral hematom
melalui indra Disfungsi batang otak
perabaan,
Laporan Pendahuluan Profesi KGD2022-2023

penciuman, dan Gangguan pada nervus 1-12

pengecapan Gangguan Persepsi Sensori
Minor :
- Menyatakan kesal
- Menyatakan senang
dengan suara-suara

Data Objektif :
Mayor : Bicara sendiri
Minor :
- Menyendiri
- Melamun
- Konsentrasi buruk
- Distorsi sensori
- Disorientasi waktu,
tempat, orang dan
situasi
- Respon tidak sesuai
- Curiga
- Bersikap seolah
mendengar sesuatu
- Melihat ke satu arah
- Mondar-mandir

Data Subjektif : Penyebab-penyebab trauma D. 0077 Nyeri

Mayor : kepala Akut
- Pasien mengeluh nyeri Cedera kepala
Minor : - Tulang cranium
Fraktur tulang
Data Objektif :
Laporan Pendahuluan Profesi KGD2022-2023

Mayor : Terputusnya kontinuitas

- Tampak meringis tulang
- Bersikap protektif Nyeri Akut
- Gelisah
- Frekuensi
nadi
meningkat
- Sulit tidur
Minor :
- Hipertensi
- Pola napas dan nafsu
makan berubah
- Proses
berfikir
terganggu
- Menarik diri
- Berfokus pada diri
sendiri
- Diaphoresis

12. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul dan Prioritas Diagnosa

a. Penurunan Kapasitas Adaftif Intrakranial berhubungan dengan Edema Serebral
b. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Sekresi Yang Tertahan
c. Ganggua Persepsi Sensori berhubungan dengan Hipoksia Serebral
d. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik
Laporan Pendahuluan Profesi KGD2022-2023

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Perencanaan

(SDKI) Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI) Rasional
(SLKI)
1. D.0066 SLKI label : L.06049 SIKI label : I.06194
Penurunan Kapaitas Kapasitas Adaptif Manajemen Peningkatan
Adaptif Intrakranial Intrakranial Tekanan Inrakranial
berhubungan dengan
Edema Serebral Setelah dilakukan intervensi Observasi
dibutikan dengan : selama 6-8 jam maka - Identifikasi penyebab TIK. - Untuk mengetahui adanya
Kapasitas Adaptif - Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK yang akan
DS : Intrakranial meningkat peningkatan TIK. menyebabkan gangguan
- dengan kriteria hasil : - Monitor CVP. neurologi.
- Tingkat kesadaran - Monitor intake dan output - Untuk mengetahui adanya
DO : meningkat cairan syok hipovolemik yang
- Tekanan Darah - Sakit kepala menurun - Monitor status pernafasan. diitandai oleh CVP rendah
meningkat - Sakit kepala menurun - Penurunan status pernafasan
- Tekanan nadi - TD dan tekanan nadi Terapeutik menandakan adanya
melebar membaik - Minimalkan stimulus dengan gangguan pada pernafasan.
Laporan Pendahuluan Profesi KGD2022-2023

- Bradikardia - Bradikardia membaik menyediakan lingkungan - Agar kondisi pasien tidak

- Pola napas - Pola napas membaik yang tenang. bertambah buruk.
ireguler - Reflex neurologis - Berikan posisi semi fowler. - Posisi semi fowler dapat
- Tingkat membaik - Atur ventilator agar PaCO² menurunkan tekanan
kesadaran - Respon pupil optimal. intracranial.
menurun membaik - PaCO² yang tidak optimal
akan menyebabkan gagal
ventilasi akut.
2. D.0001 Bersihan SLKI label : L.01001 SIKI label : I.01011
Jalan Napas Tidak Bersihan Jalan Napas Manajemen Jalan Napas
Efektif berhubungan
dengan Sekresi Yang Setelah dilakukan intervensi Observasi
Tertahan dibuktikan selama 6-8 jam maka - Monitor pola, bunyi napas - Perubahan pola, bunyi
dengan : Bersihan Jalan Napas dan sputum. napas, dan ada sputum
DS : meningkat dengan kriteria menandakan adanya
- Dispnea hasil : Terapeutik gangguan pada pernafasan.
- Sulit bicara - Batuk efektif - Pertahankan kepatenan jalan - Posisi semi-fowler atau
- Orhopnea meningkat napas dengan head-tilt dan fowler dan pemberian
- Produksi sputum chin-lift (jaw-thrust jika suction serta oksigen dapat
DO : menurun curiga trauma servikal). mengurangi sesak napas.
Laporan Pendahuluan Profesi KGD2022-2023

- Batuk tidak - Mengi, wheezing - Posisikan semi-fowler atau - Membantu pasien secara
efektif menurun fowler. mandiri dalam membuang
- Tidak mampu - Frekuensi dan pola - Lakukan penghisapan lender secret.
batuk napas membaik kurang dari 15 detik. - Pemberian obat tertentu
- Frekuensi dan - Berikan oksigen. dapat membuat kapasitas
pola napas serapan oksigen meningkat.
berubah Edukasi
- Ajarkan teknik batuk efektif.

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.

3. D.0085 Gangguan SLKI label : L.13123 SIKI label : I.08241

Persepsi Sensori Persepsi Sensori Minimalisasi Rangsangan
berhubungan dengan
Hipoksia Serebral Setelah dilakukan intervensi Observasi
dibuktikan dengan : selama 6-8 jam maka - Periksa status mental, status - Untuk mengetahui adanya
sensori, dan tingkat gangguan pada persepsi
Laporan Pendahuluan Profesi KGD2022-2023

DS : Persepsi Sensori meningkat kenyamanan (mis nyeri, sensori.

- dengan kriteria hasil : kelelahan). - Untuk mengurangi
- Verbalisasi keparahan pada persepsi
DO : mendengar bisikan Terapeutik sensori.
- Menyendiri menurun - Diskusi tingkat toleransi - Membatasi stimulus
- Melamun - Verbalisasi melihat terhadap beban sensori (mis lingkungan dapat
- Konsentrasi bayangan menurun bising, terlalu terang). memberikan rasa nyaman
buruk - Verbalisasi merasakan - Batasi stimulus lingkungan pada pasien.
- Disorientasi sesuatu melalui indra (mis cahaya, suara, aktivitas). - Dengan melakukan
waktu, tempat, penciuman, - Jadwalkan aktivitas harian aktivitas dan tindakan
orang atau pengecapan dan dan waktu istirahat. dalam satu waktu dapat
situasi perabaan menurun - Kombinasikan tindakan meminimalkan gangguan
- Respon tidak - Distorsi sensori dalam satu waktu, sesuai pada persepsi sensori.
sesuai menurun kebutuhan. - Agar pasien dapat
- Perilaku halusinasi menerapkan cara tersebut
menurun Edukasi dengan mandiri.
- Respon sesuai - Ajarkan cara meminimalisasi - Mengatasi gangguan
stimulus membaik stimulus (mis, mengatur persepsi sensori dapat
pencahayaan ruangan, dibantu dengan pemberian
mengurangi kebisingan, obat dan meminimalkan
Laporan Pendahuluan Profesi KGD2022-2023

membatasi pengunjung). tindakan.

Kolaborasi
- Kolaborasi dalam
meminimalkan tindakan.
- Kolaborasi pemberian obat
yang mempengaruhi persepsti
stimulus

4. D.0077 Nyeri Akut SLKI label : L.08066 SIKI label : I.08238

berhubungan dengan Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
Agen Pencedera Fisik
dibuktikan dengan : Setelah dilakukan intervensi Observasi
selama 6-8 jam maka - Identifikasi lokasi, - Untuk mengetahui
DS : Tingkat Nyeri menurun karakteristik, durasi, keparahan nyeri.
- Mengeluh nyeri dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas - Untuk mengetahui pemicu
- Keluhan nyeri nyeri, skala nyeri, respon dan penetral terhadap
DO : meringis, gelisah, nyeri non verbal. nyeri.
- Tampak meringis menarik diri, dan - Identifikasi factor yang - Untuk mengetahui adanya
- Bersikap anoreksia menurun . memperberat dan alergi terhadap obat
tertentu.
Laporan Pendahuluan Profesi KGD2022-2023

protektif - Frekuensi nadi, pola memperingan nyeri, - Mengontrol lingkungan

- Gelisah napas, TD nafsu pengetahuan dan keyakinan dan memfasilitasi istirahat
- Frekuensi nadi makan dan pola tidur tentang nyeri. dan tidur dapat mengurangi
meningkat membaik - Monitor efek samping rasa nyeri.
- Sulit tidur penggunaan analgetik. - Intervensi sesuai keparahan
- Tekanan darah nyeri.
Terapeutik
meningkat - Dengan adanya
- Kontrol lingkungan yang
- Pola napas pengetahuan tentang nyeri
memperberat rasa nyeri.
berubah pasien dapat
- Fasilitasi istirahat dan tidur.
- Nafsu makan meminimalkan rasa nyeri.
- Pertimbangkan jenis dan
berubah - Membantu pasien dalam
sumber nyeri dalam
memonitor dan
pemilihan strategi meredakan
menggunakan analgesic
nyeri.
secara mandiri.
Edukasi - Pemberian dosis analgesic
- Jelaskan penyebab, periode, sesuai dengan keparahan
dan pemicu nyeri serta nyeri.
strategi pemicu nyeri.
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri dan
menggunakan analgetik
Laporan Pendahuluan Profesi KGD2022-2023

secara tepat.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu.
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2022-2023

Dibawah ini adalah Evidance based Practice yang ditemukan terkait dalam menunjang
penanganan dan pengelolaan pada kasus cedera kepala :

1. (2017) Effect Of 30° Head-Up Position On Intracranial Pressure Change In

Patients With Head Injury In Surgical Ward Of General Hospital Of Dr. R.
Soedarsono Pasuruan
Hasil Penelitian: Hasil penelitian menunjukkan p-value 0,010 (<0,05) pada tingkat
kesadaran dan nilai p 0,031 (<0,05) pada tekanan arteri rata-rata, yang
menunjukkan bahwa terdapat pengaruh yang signifikan secara statistik posisi head-
up 30 ° terhadap tingkat kesadaran dan tekanan arteri rata-rata.
2. (2020) Penerapan Teknik Head Up 30° Terhadap Peningkatan Perfusi Jaringan
Otak pada Pasien yang Mengalami Cedera Kepala Sedang
Hasil Penelitian: Setelah diberikan terapi peninggian kepala 30° pada Tn.A dan
Tn.I tidak mengalami sesak dibuktikan dengan RR dalam batas normal dan
peningkataan kesadaran.
3. (2019) Pengaruh Posisi Head Up 30 Derajat Terhadap Nyeri Kepala Pada Pasien
Cedera Kepala Ringan
Hasil Penelitian: Hasil uji statistik menggunakan uji dependen t-test menunjukkan
ada pengaruh posisi head up 30 derajat terhadap nyeri kepala pada cedera kepala
ringan (P value = 0,002; α<0,05).
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2022-2023

DAFTAR PUSTAKA

Arif, H. K., & Atika, D. A. (2019). Pengaruh Posisi Head Up 30 Derajat Terhadap Nyeri
Kepala Pada Pasien Cedera Kepala Ringan. Jurnal Ilmu Keperawatan Dan
Kebidanan, 10(2), 417–422.

dr. Iskandar, M.Kes. Sp. BS. Diagnosis Dan Penanganan Cedera Kepala Di Daerah Rural.
National symposium & workshop “Aceh Surgery Update 2” Banda Aceh 16 –17
September 2017.

Judha M & Rahil H. N (2011). System Pernafasan dalam Asuhan Keperawatan

Yogyakarta
: Gosyen Publishing.

Muttaqin, A. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.

Jakarta : Salemba Medika.

Pertami, S. B., Sulastyawati, S., & Anami, P. (2017). Effect Of 30° Head-Up Position On
Intracranial Pressure Change In Patients With Head Injury In Surgical Ward Of
General Hospital Of Dr. R. Soedarsono Pasuruan. Public Health of Indonesia, 3(3),
89–95. https://doi.org/10.36685/phi.v3i3.131

Wahidin, N. S. (2020). Penerapan Teknik Head Up 30° Terhadap Peningkatan Perfusi

Jaringan Otak Pada Pasien Yang Mengalami Cedera Kepala Sedang. Nursing Science
Journal NSJ, 1(1), 7–13.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta :
DPP PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Cetakan II.
Jakarta : DPP PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intevensi Keperawatan Indonesia Cetakan II.
Jakarta : DPP PPNI