G.

Data Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian Keperawatan
Hasil Anamnesis Pada Pasien 1 Dan 2 Dengan Efusi Pleura

Identitas Pasien Pasien 1 Pasien 2

Nama Ny. N Ny.N
Jenis Kelamin Perempuan Perempuan
Umur 47 tahun 53 tahun
Status Perkawinan Menikah Menikah
Pekerjaan Wiraswasta IRT
Agama Islam Islam
Pendidikan Terakhir SLTA SMA
Alamat Jalan Perum Karang sutiyoso gg.
Jaya Panderwangi lk I kota
baru, kec.Tanjung
Karang Timur
Diagnosa Medis Efusi Pleura Efusi Pleura
Nomor Register 75.39.XX 00.54.19.21
MRS/Tgl Pengkajian Rabu, 11 Maret 2020/ 24 Maret 2019 / 25
Rabu, 13 Maret 2020 Maret 2019
Keluhan Utama Pasien mengatakan Pasien mengatakan
sesak napas sesak napas
Riwayat Penyakit Riwayat penyakit Pasien datang ke Rs.
Sekarang sekarang pasien yaitu Abdoel Moeloek pada
pasien pada hari Rabu tanggal 24 maret 2019
tanggal 11 maret 2020 melalui UGD pukul
pasien mengatakan 21.23 WIB. Klien
Sesak napas, batuk dan mengatakan sesak
nyeri pinggang. Pasien napas. Pasien menga
tiba di IRD pada pukul takan sesak dan yang
16.00 Wita. Pasien dirasakan hilang timbul,
mengatakan awalnya sesak berat dirasakan
hanya batuk pilek, saat beraktivitas dan
kemudian dirujuk ke sesak terasa ringan saat
 Rumah Sakit Restu Ibu dalam keadaan rileks
dengan diagnose TBC, dan memoposisikan
pasien dianjurkan setengah duduk dan
melakukan pengobatan miring sebelah kanan,
tbc di puskesmas. Pasien mengatakan dada
Setelah berjalan 2 bulan sebelah kanan atas
pengobatan ternyata terasa berat, frekuensi
dokter salah sesak tidak menentu,
mendiagnosa. Selama 2 sesak mengakibatkan
bulan pengobatan TBC, pasien mual dan tidak
sering timbul alergi nafsu makan. sesak
pada makanan. Pasien sudah dirasakan sejak 3
mengatakan pada hari yang lalu, TD
rontgen 1 sudah ada 120/90, RR 28 x/menit,
cairan di S: 36,0 0C, N 92
paru-paru, lalu pada x/menit, SaO2: 98%.
rongen ke 2 cairan
semakin membanyak.
Pasien mengatan jika
banyak beraktivitas
pasien mudah lelah dan
sesak nafas. Pasien
mengatakan pada
tanggang 9 Maret 2020
dilakukan penarikan
cairan di Ruang
Flamboyan A sebanyak
1,1 Liter.
Riwayat Penyakit Pasien mengatakan ada Pasien mengatakan
Dahulu riwayat asma. Pasien tidak pernah masuk
 mengatakan pernah rumah sakitsebelumnya,
dilakukan operasi Pasien tidak pernah
katarak pada tahun 2018 mengalami operasi
di RSUD kanujoso sebelumnya.
djatiwibowo balikpapan.

Pasien mengatakan
alergi makanan yaitu :
udang, ayam, kepiting,
ikan, bayam, susu.
Riwayat Penyakit Pasien mengatakan Pasien mengatakan
Keluarga keluarganya tidak ada keluarga Pasien tidak
yang memiliki riwayat ada yang memiliki
penyakit keturunan, riwayat penyakit TBC,
penyakit kronik ataupun jantung,diabetes militus,
penyakit menular. dan hipertensi.

Pasien mengatakan
Pasien tidak memiliki
riwayat alergi baik
alergi obat maupun
makanan
Psikososial Pasien dapat
berkomunikasi dengan
perawat maupun orang
lain sangat baik dan
lancar serta menjawab
pertanyaan yang
diajukan oleh perawat.
Pasien mengatakan
 penyakit yang ia alami
ini adalah cobaan dari
tuhan dan pasien ikhlas
menjalaninya. Orang
yang paling dekat
dengan pasien adalah
suaminya. Ekspresi
pasien terhadap
penyakitnya tidak ada
gangguan. Pasien
mengatakan interaksi
dengan orang lain baik
dan tidak ada masalah.
Reaksi dan interaksi
pasien tampak
kooperatif dan tidak ada
gangguan konsep diri.
Spiritual Dalam pengkajian
spiritual pada pasien,
pasien mengatakan
sebelum sakit pasien
selalu beribadah sholat
lima waktu. Selama di
rumah sakit pasien
masih selalu
melaksanakan
ibadahnya yaitu sholat
lima waktu.

b. Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan Fisik Pasien 1 Pasien 2
Keadaan Umum a. Pasien dengan posisi a. Pasien terpasang
semi fowler. ifus Rl 500cc
b. Pasien terpasang infus b. Pasien dengan
di sebelah tangan kiri posisi semi
dengan cairan infuse fowler.
RL 500cc.
c. Pasien tidak terdapat
tanda klinis yang
mencolok seperti
adanya sianosis dan
perdarahan.
Kesadaran (GCS) E4M6V5 Composmentis
Tanda-tanda Vital TD : 114/80 mmHg TD : 120/90
HR : 103 x/menit mmHg N :
T : 36,20C 92x/menit
RR :24x/menit RR : 28 x/menit
SPO2 : 97% S : 36,0C
SPO2 : 98 %
Kenyamanan/nyeri P: Pasien mengatakan P: terdapat nyeri tekan
nyeri pada pinggang ulu hati
Q: Nyeri dirasakan seperti Q: Nyeri dirasakan
ditusuk-tusuk seperti terlilit
R: Nyeri di bagian R: Nyeri di bagian ulu
pinggang hati
S: Skala nyeri 4 S: Skala nyeri 4
T: Nyeri dirasakan hilang T: Nyeri dirasakan
timbul. Pasien tampak hilang timbul.
meringis menahan nyeri.
Status a. Pasien mampu secara Sebelum sakit pasien
fungsional/Aktivitas dan mandiri baraktivitas dan
mobilisasi Barthel mengendalikan bekerja seperti biasa,
Indeks rangsangan defekasi setelah sakit pasien
(BAB) =2 hanya terbaring di
b. Pasien mampu tempat tidur dan
mengendalikan aktivitas nya dibantu
rangsangan berkemih oleh keluarga.
secara mandiri
(BAK) Pasien mengatakan
=2 sebelum masuk rumah
c. Untuk membersihkan sakit tidur nya 6-8
diri (cuci muka, sisir jam/hari dan setelah
rambut, sikat gigi) bangun merasa segar.
mandiri = 0
d. Untuk penggunaan Pasien mengatakan
jamban, masuk dan tidur 5-6 jam/hari
keluar (melepaskan,
memakai celana, Pasien mengatakan
membersihkan, tidak dapat tidur
menyiram) mandiri = dengan nyenyak dan
1 sering terbangun saat
e. Pasien mampu tidur karena nyeri
makan secara padaulu hati.
mandiri = 2
f. Untuk perubahan
sikap dari berbaring
ke duduk pasien
mampu secara
mandiri = 3
g. Untuk berpindah atau
 berjalan pasien
memerlukan bantuan
satu orang = 2
h. Pasien mampu
memakai pakaian
secara mandiri = 2
i. Untuk naik turun
tangga memerlukan
pertolongan = 1
j. Untuk mandi mandiri
=1
Skor = 16
ketergantungan
ringan.
Pemeriksaan Kepala Finger print di tengah kepala tidak ada lesi,
Rambut frontal terdehidrasi, kulit rambut tampak bersih,
kepala bersih, bentuk tidak terdapat nyeri
kepala oval, tidak tekan
ditemukan adanya
penonjolan pada tulang
kepala pasien. Penyebaran
rambut merata, warna
hitam, tidak mudah patah
dan tidak bercabang,
rambut terlihat cerah.
Mata Mata lengkap dan simetris konjungtiva ananemis,
kanan dan kiri, tidak ada mata isokor,
pembengkakan pada
kelopak mata, kornea
mata jernih, konjungtiva
 tidak anemis, sclera tidak
ikterik, pupil isokor,
pasien dapat melihat dan
membaca tanpa
menggunakan kacamata,
tekanan bola mata sama
kanan dan kiri,
pergerakan bola mata
mampu ke segala arah,
tidak ada nyeri tekan pada
mata.
Hidung Terdapat pernafasan napas menggunakan
cuping hidung, tidak ada cuping hidung, tidak
secret atau sumbatan pada terjadi gangguan
lubang hidung, mukosa penciuman
merah muda, tidak ada
masalah pada tulang
hidung dan posisi septum
nasi ditengah, ketajaman
penciuman baik, mampu
mencium bau dan
membedakan bau.
Rongga Mulut Tidak ada sianosis, tidak Tidak ada sianosis
ada luka, gigi lengkap dan
terdapat caries gigi, warna
lidah merah muda,
mukosa bibir lembab,
letak uvula simetris
ditengah, tidak ada
gangguan dalam
 mengunyah dan menelan,
fungsi pengecapan
mampu membedakan rasa
manis, asin, asam dan
pahit .
Telinga Daun telinga simetris Daun telinga simetris
kanan dan kiri, ukuran kanan dan kiri
sedang, kanalis telinga
tidak kotor dan tidak ada
benda asing, ketajaman
pendengaran baik pasien
dapat mendengar suara
gesekan jari.
Pemeriksaan Leher Posisi trakea simetris di tidak ada pembesaran
tengah, tidak ada vena jugularis, tidak
pembesaran pada ada pembesaran
kelenjar tiroid dan kelenjar tiroid.
kelenjar lympe, denyut
nadi karotis teraba kuat,
fungsi menelan baik,
tidak ada rasa nyeri saat
menggerakkan kepala
dari sisi ke sisi, vena
jugularis 2 cm di atas
sudut sternum (normal).
Pemeriksaan Torak : Pasien sesak, batuk tidak Pasien mengatakan
system Pernafasan produktif, tidak terdapat sesak saat melakukan
secret, konsistensi tidak aktivitas dan cepat
ada, warna tidak ada, bau lelah, pasien tidak
tidak ada, suara ucapan batuk.
pasien jelas. a. Inspeksi : bentuk
- Inspeksi: Bentuk dada dada asimetris,
simetris kanan kiri, gerakan dinding
frekuensi pernapasan dada asimetris
26x/menit, irama (pergerakan dada
pernapasan tidak kanan tertinggal),
teratur, pola tidak terdapat
pernapasan dispnea, benjolan atau
terdapat pernapasan lesi, tampak
cuping hidung, retraksi dinding
terdapat penggunaan dada.
otot bantu pernapasan, b. Palpasi : tidak
usaha bernapas dengan terdapat nyeri
posisi setengah duduk, tekan,
menggunakan alat vocal fremitus
bantu pernapasan yaitu menurun, ekspansi
nasal kanul 3 lpm. dada
- Palpasi: Vocal tidak maksimal ada
premitus getaran paru ketertinggalan gerak
kanan dan kiri teraba pada dada sebelah
tidak sama kuat saat kanan,
pasien mengucapkan tidak teraba getaran
77, tidak terdapat antara IC 6-8 pada
krepitasi. dada sebelah kanan
- Perkusi : redup di ICS depan
IV dan V anterior c. Perkusi: terdapat
dextra , batas paru suara redup
dan hepar ICS ke 4 antara IC 6-8
sampai ICS ke 6 pada
- Auskultasi: Suara dada sebelah
napas wheezing ICS kanan
 IV dan V anterior d. Auskultasi :
dextra, suara ucapan terdengar suara
jelas. vesikuler pada
Penggunaan WSD: thorax sinistra
Tidak menggunkan WSD. dan terdengar suara
Pada tanggal 9/3/2020 ronkhi pada thorax
dilakukan penarikan dextra antara IC 6-8
cairan, Terdapat cairan depan.
berwarna kuning, jumlah
cairan saat dilakukan
pengkajian 1,1 liter.
Pemeriksaan Jantung : pemeriksaan palpasi dada,
Kardiovaskuler iktus kordis teraba di
intercosta sinistra (ICS) V
di sebelah medial linea
midclavikularis sinistra,
akral hangat. Pada
pemeriksaan perkusi batas
atas kanan jantung di ICS
II linea parasternalis
dextra (tidak melebar).
Batas bawah kanan
jantung ICS III dan IV
linea parasternalis dextra
(tidak melebar). Batas
atas kiri terdapat di SIC II
linea parasternalis sinistra
(pinggang jantung) tidak
melebar. Batas bawah kiri
terdapat di SIC V ke
 medial linea
midclavicularis dextra
(tidak melebar). Pada
pemeriksaan auskultasi
bunyi jantung II aorta dub
yaitu terjadi akibat adanya
getaran menutupnya katup
aorta pada dinding thorak
(bunyi jantung regular).
Bunyi jantung II
pulmonal dup yaitu terjadi
akibat adanya getaran
menutupnya katup
pulmonal pada dinding
thorak (bunyi jantung
regular). Bunyi jantung I
trikuspidalis lub terjadi
akibat adanya getaran
menutupnya katup
trikuspidalis ( bunyi
jantung regular). Bunyi
jantung I mitral lub terjadi
akibat adanya getaran
menutupnya katup mitral
(bunyi jantung regular).
Tidak terdapat bunyi
jantung tambahan.
Pemeriksaan Sistem BB: 60 kg pasien mengatakan
pencernaan dan Status TB: 155 cm sebelum masuk rumah
Nutrisi IMT: 25 kg/m2 sakit pasien makan 3
Kategori: berat badan kali dalam seharidan
ideal Tidak ada selalu menghabiskan
penurunan berat badan 1 piring setiap makan.
dalam 6 bulan terakhir semenjak masuk
dan nafsu makan baik. rumah sakit nafsu
Saat di rumah pasien makan pasien
memiliki kebiasaan berkurang dan hanya
makan dengan nasi, sayur, menghabiskan sedikit
dan lauk sejumlah 1 porsi atau ½ porsi makanan
sedang sekali makan yang diberikanrumah
dengan frekuensi 3 kali sakit.
sehari pada pagi, siang, Pasien mengatakan
dan malam. Saat di minum dalam sehari
rumah, pasien memiliki sekitar 8-9 gelas.
kebiasaan minum Selama 24 jam
sejumlah ± 700 ml, terakhir pasien
minuman yang diminum makan 3 kali dalam
oleh pasien berupa air sehari.
putih. Di rumah sakit, saat pasien mengatakan
dikaji pasien makan selama di rumah
dengan nasi, sayur lauk sakit tidak
dan buah sejumlah 1 porsi menghabiskan
makan dengan frekuensi makanan yang
makan 3 kali sehari pagi, disediakan. pasien
siang dan malam. Saat mengatakan nyeri
dirumah sakit pasien pada ulu hati nya
minum sejumlah ± 700 dan pasien merasa
cc/hari, minuman yang mual dan tidak
diminum oleh pasien nafsu makan.pasien
berupa air putih. Pasien tampak lemas.
 memiliki alergi Pasien mengatakan
udang,ayam,kepiting,ikan, dirumah frekuensi
bayam dan susu, tidak buang air kecil
memiliki kesulitan dalam normal dalam satu
mengunyah dan menelan, hari 3-4 kali
tidak ada mual dan perhari dengan
muntah. Semenjak konsistensi kuning
sakitpasien makan sendiri. jernih, bau normal.
Pasien mengatakan BAB BAB 1x dalam
1x/ hari terakhir tanggal sehari dengan
12/3/2020 dengan konsistensi padat.
konsistensi lunak. Sedangkan, pasien
mengatakan saat
dirumah sakit
frekuensi buang air
kecil dalam sehari
4-5 kali perhari
dengan warna
kuning jernih dan
bau seperti bau
obat. Sedangkan
dengan BAB dalam
satu hari 1 kali
dengan konsistensi
padat.
Abdomen Inspeksi: a. Inspeksi : tidak
Perut normal, tidak ada lesi dan
terdapat bayangan vena, stomatitis,
tidak terdapat benjolan terdapat distensi.
atau masa, tidak abdomen, klien
terdapat luka operasi, tidak terpasang
tidak terdapat drain. kolostomi,
Auskultasi: b. Auskultasi:
Peristaltik usus bissing usus
12x/menit 10x/mnt
Palpasi: c. Palpasi :
Tidak terdapat acites, terdapat nyeri
tidak terdapat nyeri tekan pada ulu
tekan pada titik Mc. hati pasien, pasie
Burney, tidak terdapat mengatakan
masa, tidak ada nyeri seperti
pembesaran dantidak terlilit dan
ada nyeri pada hepar. hilang timbul
Perkusi: nyeri akan
Tidak terdapat acites, hilang jika klien
Tidak terdapat terdapat berbaring
undulasi, sfiting Dulnes setengah duduk
tidak terdapat cairan, dan menarik
tidak terdapat nyeri napas dalam,
ketuk pada ginjal. dan akan timbul
Pada pemeriksaan 9 jika klien
regio hepar berada di melakukan
regio hypocondrium aktivitas, nyeri
dextra, epigastrica dan tidak menyebar
sedikit ke dengan skala 4.
hypocondrium sinistra, Tidak ada
lambung berada di regio pembesaran
epigastrium, limfa hepar
berada di regio d. Perkusi: terdapat
hypocondrium sinistra, suara timpani
 kandung empedu Pada kuadran
berada pada perbatasan kanan atas.
regio hypocondrium Punggung dan
dextra dan epigastrium, tulang belakang:
kandung kemih berada tidak terdapat
di regio hypogastrium, kelainan Pada
apendiks berada di tulang belakang.
daerah antara regio
inguinalis dextra,
abdominal lateralis
dextra dan bagian
bawah region
umbilicalis.
System Persyarafan Status memori panjang,
perhatian dapat
mengulang, bahasa baik,
dapat berorientasi pada
orang, tempat dan waktu,
tidak ada keluhan pusing,
istirahat tidur 8 jam/hari.
Pasien tidak ada kesulitan
dalam istirahat tidur.
Pada pemeriksaan saraf
kranial.
- nervus I pasien dapat
membedakan bau –
bauan
- nervus II pasien
dapat melihat dan
membaca tanpa
 menggunakan
kacamata
- nervus III pasien
dapat menggerakkan
bola mata ke bawah
dan ke samping
- nervus IV pupil
pasien mengecil saat
dirangsang cahaya nervus
V pasien dapat merasakan
sensasi halus dan tajam
- nervus VI pasien
mampu melihat
benda tanpa menoleh
- nervus VII pasien
bisa senyum dan
menutup kelopak
mata dengan tahanan
- nervus VIII pasien
dapat mendengar
gesekan jari, pada
- nervus IX uvula
pasien berada
ditengah dan simetris
- nervus X pasien
dapat menelan
- nervus XI pasien bisa
melawan tahanan
pada pipi dan bahu
- nervus XII pasien
 dapat menggerakkan
lidah.
Pada pemeriksan reflek
fisiologis, ditemukan
adanya gerakan fleksi
pada tangan kiri dan
tangan kanan saat
dilakukan pemeriksaan
reflek bisep dan
ditemukan adanya
gerakan ekstensi saat
dilakukan pemeriksaan
reflek trisep. Pada
pemeriksaan reflek patella
ditemukan adanya
gerakan tungkai ke depan
pada kaki kanan, reflek
patella ditemukan adanya
gerakan tungkai ke depan
padakaki kiri. Pada
pemeriksaan refleks
patologis berupa reflek
babinsky ditemukan
adanya gerakan fleksi
pada jari-jari.
Sistem Perkemihan Kebersihan sistem
perkemihan pasien bersih,
tidak terdapat keluhan
kencing, kemampuan
berkemih spontan, tidak
menggunakan alat bantu
kateter, produksi urine
550 ml/hari, warna urine
kuning jernih, bau urine
normal, kandung kemih
tidak ada pembesaran,
tidak ada nyeri pada
kandung kemih. Balance
cairan:
Intake
 Minum peroral = 700
cc/ hari
 Cairan infuse = 500
cc/hari
 Obat iv = 35cc/hari
 NGT = 0
 Makanan = Nasi 500
gram/hari = 645 kalori
(100gram=129 kalori).
 Sayur 400 gram/ hari =
200 kalori ( 100gram =
50 kalori)
 Buah 300 gram/hari =
150 kalori (10 0 gram
= 50 kalori)
 Lauk 150 gram/hari =
285 kalori ( 50 gram =
95 kalori) Total =
1.130 kalori 1 kalori=
 0,14 ml/hari. Jadi
1.130 x0,14= 158.2
ml/hari Total
intake=700+500+35+1
5 8.2 = 1.393.2 ml/hari
Output
Urine 550 ml/hari
Drain=300ml/hari
IWL= 37,5 ml/hari
Diare=0
Muntah=0
Perdarahan=0
Fases=20
Total=907,5/hr
Balance cairan: 1.393.2 -
907,5= + 485.7
System Muskuloskletal Pergerakan sendi pasien akral hangat,
dan Itegumen bebas, pada warna merah
pemeriksaan tangan muda, tidak
kanan, tangan kiri kaki terdapat kelainan
kiri, kaki kanan pada jari
didapatkan kekuatan Kekuatan otot:
otot 5. 5 5
5 5

5 5
5 5

Tidak terdapat edema

pada ekstremitas
bawah, tidak terdapat
 kelainan pada
tulang belakang, tidak
terdapat fraktur, tidak
terpasang traksi, spalk,
atau gips,tidak terdapat
kompartemen
syndrome,Tidak
terdapat luka
pembedahan dibagian
Intercostal IV dan V
linea axilaris anterior,
turgor kulit baik< 3
detik, tidak terdapat
edema dikaki pasien.
Penilaian tidak terdapat
pitting edema. Tidak
terdapat ekskoriasis,
psoriasis, dan urtikaria.
Persepsi sensori pasien
tidak ada gangguan,
kelembapan pasien
sangat lembab, aktivitas
pasien untuk berjalan
kadang- kadang
berjalan, mobilisasi
pasien keterbatasan
ringan, nutrisi pasien
baik, gesekan dan
pergeseran tidak
menimbulkan masalah.
 Hasil penilaian risiko
dicubitus pasien yaitu
low risk( berisiko
rendah).
System Endokrin Tidak terdapat
pembesaran kelenjar
thyroid, tidak terdapat
pembesaran kelenjar
getah bening, tidak
terdapat trias DM, tidak
terjadinya hipoglikemi,
tidak terjadinya
hiperglikemi, tidak
terdapat luka gangren,
pasien tidak memiliki
riwayat luka
sebelumnya, tidak
adanya riwayat
amputasi.
Seksualitas dan Bentuk payudara simetris Tidak ada kelainan
Reproduksi kanan dan kiri, warna pada genitalia.
a. Payudara aerola kehitaman, tidak
b. Genitalia ada benjolan pada axilla
dan clavikula.
Pasien mengatakan sudah
menikah, tidak ada
kelainan seksualitas.
Keamanan Lingkungan Penilaian risiko pasien
jatuh dengan skala morse.
Pasien mengatakan tidak
ada riwayat jatuh yang
 baru atau 3 bulan terakhir,
pasien mandiri dalam
aktivitas, pasien saat
berjalan sesak, status
mental pasien normal,
dengan kategori penilaian
risiko jatuh pasien yaitu
berisiko rendah
Personal Hygiene Pasien mengatakan saat di
rumah pasien memiliki
kebiasaan mandi
sebanyak 2 kali sehari,
sikat gigi sebanyak 2 kali
sehari, keramas sebanyak
1 kali sehari, memotong
kuku seminggu sekali saat
panjang. Di rumah sakit
pasien mengatakan diseka
2 kali sehari, keramas 1
kali sehari, dan memotong
kuku jika terlihat panjang.
Pasien tampak bersih dan
rapi. Pasien mengatakan
tidak memiliki kebiasaan
merokok dan minum
minuman beralkohol.

c. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang Pada Pasien 1 Dan 2 Dengan Efusi Pleura
 Pemeriksaan Pasien 1 Pasien 2
Penunjang
Laboratorium 12/3/2020 24/3/109
Hematologi Parameter Hasil Nilai
Hasil: rujukan
Hematokrit : 34,5 (L)
Indeks Eritrosit PATOLOGI
MCV : 14,4 (L) Hemoglobin 8,8
12,0-16,0
MCH : 26,0 (L) Leukosit 21.100
4.800- 10.800
MCHC : 31,9 (H) Eritrosit 3,1 4,2-
5,4
RDW-CV : 16,6 (H) Hemotokrit 26 37-47
EO Sinofil : 0,7 (H) Trombosit 599.00
150.000-
Laju darah lengkap:73(H) 450.000
MCV 85 79-99
Hitung jenis leukosit MCH 28 27-31
Limfosit : 18,1 (L) MCHC 34 30-35
Monosit : 8,5 (H)
Kimia Darah Hitung jenis:
Elektrolit darah - Basofil 0 0-1
Ureum darah : 21 - Eoshinofil 0 2-4
Kreatinin darah : 0,68 - Batang 0 3-5
Rontgen 12/3/2020 - Segmen 8 50-70
Thoraks 1 posisi - Limfosit 8 25-40
Hasil: - Monosit 6 2-8
Terdapat cairan Gula darah 95 <140
(penumpukan cairan paru sewaktu
sebelah kanan) Ureum 14 13-43
Creatinine 0,44
0,55-1,02
Instalasi Patologi
Anatomi: Makroskopis
Diterima cairan fleura
volume 200 ml warna
merah Mikroskopis
Sediaan berlatar belakang
eritrosit, terdiri dari
sebaran satu-satu sel
radang kronik. Tampak sel
tumor.Kesimpulan Pleuritis
 kronik.

d. Penatalaksanan Terapi

Penatalaksaan Terapi Pada Pasien 1 Dan 2 Dengan Efusi Pleura

Pasien 1
a. Dexametasone (iv) 3x1
b. Ketorolac (iv) 3x30 mg
c. Ringer Laktat (iv) 16
Tpm (500cc/24 jam)
Pasien 2
a.IVFD RL 10 tts/mnt
b.Inj. metil predinosolon 5mg/12jam
c.Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
d.Katerolac 30 mg/hari
e.Inj. Levofloxacin 5 mg/24 jam

e. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Pada Pasien 1 Dan 2 Dengan Efusi Pleura

No Pasien 1 Pasien 2
Hari / Diagnosa Hari / Diagnosa
Urut
Tanggal Keperawatan Tanggal Keperawatan
Ditemuka
(kode SDKI) Ditemukan (Kode SDKI)
n
1. Rabu, 11 Pola napas tidak Senin, 25 Pola napas tidak
Maret 2020 efektif Maret 2019 efektif berhubungan
berhubungan dengan hambatan
dengan hambatan upaya napas
upaya napas (kelemahan otot
(kelemahan otot pernapasan).
pernapasan). Kriteria mayor:
Kriteria Subjektif:
mayor: a. Pasien
 Subjektif: mengatakan sesak
a. Pasien napas.
mengatakan b. Paisen
sesak napas. mengatkan sesak
Objektif: dirasakan ketika
A. Pasien pasien beraktivitas
tampak Objektif:
terdapat a. tampak sulit
penggunaan bernapas
otot bantu b. pernapasan
pernapasan. dangkal dan cepat
B. Pola napas c. tampak
pasien tampak retraksi dinding
cepat dispnea. dada
Kriteria minor: Kriteria minor:
Subjektif: Subjektif:
a. Pasien a. Pasien
mengatakan mengatakan sesak
sesak dirasakan dirasakan ketika
saat duduk beraktivitas
ataupun Objektif:
berbaring. a. Frekuensi napas
Objektif: 28x/mnt
A. Pasien tampak Terpasang nasal
menggunakan kanul 2 lpm
pernapasan (D. 0005)
cuping hidung.
B. Tampak
bentuk dada
pasien barrel
 chest.
C. Tampak
terdapat
penggunaan
otot bantu
pernapasan.
RR: 26x/menit
(D. 0005)
2. Rabu, 11 Nyeri akut Senin, 25 Risiko Defisit Nutrisi
Maret 2020 berhubungan Maret berhubungan dengan
dengan agen 2019 Faktor Psikologis
pencedera (mis. Stres,
fisiologis keengganan untuk
Karakteristik makan) ditandai
mayor: dengan mual dan
Subjektif: kurangnya nafsu
a. Pasien makan.
mengatakan Karakteristik
nyeri mayor:
pinggang Subjektif:
Obyektif: a. Pasien mengatakan
a.Pasien tampak mual dan tidak
meringis nafsu makan
menahan Obyektif:
nyeri. a. Pasien tampak
b.Pasien lemas
tampak b. Pasien tampak
gelisah. distensi abdomen
c.Frekuensi nadi c. Pasien tampak
pasien menghabiskan ½
 meningkat dari porsi makan
Karakteristik yang di berikan.
minor: (D.0032)
Subjektif:
a.Tidak terdapat
dalam
(SDKI).
Objektif:
a.tekanan darah
pasien
meingkat pola
napas pasien
meingkat
(D.0077)
3. Rabu, 11 Intoleransi Senin, 25 Intoleransi aktivitas
Maret 2020
aktivitas Maret 2019 berhubungan
berhubungan dengan kelemahan
dengan Karakteristik
kelemahan mayor:
Karakteristik Subjektif:
mayor: a. Pasien
Subjektif: mengatakan
a. Pasien mudah lelah
mengatakan b. Pasien
saat mengatakaan sesak
beraktivitas jika banyak
mudah sesak beraktivitas
dan lelah. Objektif:
Objektif: a. Pasien
a. pasien tampak lemas
 tampak b. Aktivitas dibantu
lemas oleh perawat dn
b. pasien saat keluargaa
beraktivitas di c. Pasien
bantu oleh terpasang nasal
suaami kanul 2 lpm
Karakteristik Karakteristi k minor:
minor: Subjektif:
Subjektif: a. pasien sesak saat
a. Pasien beraktifitas
mengatakan b. Pasien
sesak mengatakan
dirasakan saat lemas
beraktivitas. Objektif:
Objektif: Tidak tersedia
Tidak tersedia (D.00 56)
(D.0056)

f. Intervensi Keperawatan
Intervensi Keperawatan Pada Pasien 1 Dan 2 Dengan Efusi Pleura

Hari/ Dx Tujuan dan Perencanaan

Tanggal Keperawatan Kriteria
Hasil
Pasien 1
Rabu, 11 Pola napas tidak Setelah 1.1 Lakukan monitor
pola napas
Maret efekstif berhubungan dilaksanakan
(frekuensi,
2020 dengan hambatan tindakan asuhan kedalaman, usaha
napas)
upaya napas keperawatan
1.2 Lakukan monitor
(kelemahan otot selama 3x24 jam bunyi napas
tambahan (mis.
pernapasan) diharapkan pola
Gurgling, mengi,
napas kembali wheezing, ronci
 efektif. kering)
1.3 posisikan semi
Kriteria hasil:
fowler.
a. Dyspnea 1.4 berikan oksigen
jika perlu.
menurun.
1.5 Ajarkan pasien
Menunjukan teknik batuk
efektif
pola napas
normal/efektif
(RR : 20x/
menit)
b. Penggunaan
otot bantu
nafas menurun
c. Frekuensi
napas
membaik
Rabu, 11 Nyeri akut Setelah dilaksakan 2.1 lakukan
Maret berhubungan dengan Tindakan asuhan identifikasi skala
2020 agen pencedera keperawatan nyeri
fisiologis selama 1x24 jam 2.2 lakukan
diharapkan nyeri identifikasi lokasi,
pinggang pasien karakteristik,
menurun durasi, frekuensi,
Kriteria hasil: kualitas, intensitas
a. keluhan nyeri.
nyeri menurun 2.3Berikan teknik
b. Melaporkan non farmakologis
bahwa untuk
nyeri berkurang mengurangi rasa
dengan nyeri
menggunakan 2.4Kolaborasi
 manajemen pemberian
nyeri skala analgetik, jika
nyeri (0-1). perlu.
c. meringis
menurun
d. penggunaan
analgetik
menurun
Rabu, 11 Intoleransi Setelah dilaksakan 3.1 lakukan
Maret Aktivitas Tindakan asuhan identifikasi
2020 berhubungan keperawatan selama gangguan fugsi
dengan 3x24 jam tubuh yang
kelemahan . diharapkan toleransi mengakibatka
aktivitas meningkat n kelelahan
Kriteria hasil: 3.2 sediakan
a. Kemudahan lingkungan
melakukan nyaman dan
aktifitas rendah stimulus
b. Dyspnea saat 3.3anjurkan tirah
beraktifitas baring
menurun 3.4 anjurkan
c. Perasaan melakukan ativias
lemah secara bertahap
menurun
d. Frekuen
si nadi
membaik
Pasien 2
Masalah Rencana keperawatan
keperawatan Tujuan Rencana tindakan
Pola Napas Tidak Setelah dilakukan Observasi
Efektif berhubungan asuhan keperawatan 1. Observasi tanda-tanda
dengan Hambatan diharapkan pola vital (nadi dan
Upaya Napas napas menjadi efektif pernapasan) / 8 Jam
dengan kriteria hasil: 2. Kaji kualitas, frekuensi,
1. Frekuensi dan kedalaman
pernapasan dalam pernapasan, serta
rentan normal melaporkan setiap
( RR : 24 x/menit) perubahan yang terjadi /
2. Pada pemeriksaan 8 jam
rontgen thorak Mandiri :
tidak ditemukan 3. Berikan Pasien posisi
adanya akumulasi yang nyaman atau
cairan tinggikan kepala (60-90º)
3. Tidak ada bunyi dan bantu mengubah
napas tambahan posisi fowler/semifowler,
4. Tidak ada retraksi miringkan ke arah sisi
dinding dada dan yang sakit
penggunaan alat 4. Lakukan auskultasi bunyi
bantu pernapasan. napas dan catat adanya
bunyi tambahan.
5. Bantu dan ajarkan klien
untuk batuk dan napas
dalam yang efektif.
Kolaborasi :
6. Kolaborasi dengan tim
medis lain untuk
pemberian, foto thoraks
serta obat- obatan
- Inj. metil predinosolon
5mg /12jam
 - Inj. Ranitidine 50 mg / 12
jam
- Katerolac 30 mg/hari
- Inj. Levofloxacin 5
mg/24 jam
2. Risiko Defisit Setelah dilakukan Observasi
Nutrisi berhubungan faktor tindakan asuahan 1. Lakukan pengkajian
psikologis Keperawatan lengkap rasa mual
diharapkan risiko termasuk frekuensi,
defisit nutrisi dapat durasi, tingkat mual,
teratasi dengan dan faktor yang
kriteria hasil: menyebabkan pasien
1. Pasien mual.
mengatakan 2. Monitor mual (
tidak mual misal, frekuensi,
2. Tidak durasi dan tingkat
terjadi keparahan )
penurunan 3. Evaluasi efek mual
BB terhadap nafsu makan
3. Asupan pasien, aktivitas
makanan sehari- hari, dan pola
menjadi tidur pasien Mandiri
adekuat 4. Anjurkan makan
sedikit tapi sering dan
dalam keadaan hangat
5. Kendalikanfaktor
lingkungan penyebab
mual (mis, rangsangan
visual yang tidak
menyenangkan)
 6. Anjurkan pasien
mengurangi jumlah
makanan yang bisa
menimbulkan mual.
7. Berikan istirahat dan
tidur yang adekuat
untuk mengurangi
mual Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian
obat
3.Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Observasi :
berhubungan dengan asuhan keperawatan 1. Monitor respon fisik,
kelemahan diharapkan emosi, social dan
intoleransi aktivitas spiritual setiap 12 jam
dapat diatasi dengan Mandiri :
kriteria hasil: 2. Bantu klien untuk
1. Mampu mengidentifikasi
melakukan aktivitas yang mampu
aktivitas sehari- dilakukan
hari secara 3. Bantu pasien untuk
mandiri, seperti: mengidentifikasi
ke kamar mandi, aktivitas yang disukai
mengganti 4. Bantu pasien untuk
pakaian, makan mengembangkan
dan minum dll. motivasi diri dan
2. Kebutuhan penguatan Kolaborasi :
aktivitas terpenuhi 5.Kolaborasi dengan
tanpa merasa tenaga rehabilitasi
sesak medic dalam
3. Pasien toleran merencanakan program
 terhadap terapi yang tepat.
aktivitasnya.

g. Implementasi Keperawatan
Implementasi Keperawatan Pada Pasien 1 Dan 2 Dengan Efusi Pleura

Waktu
Tindakan Keperawatan Evaluasi
Pelaksanaan
Hari 1
Rabu, 11 Maret 2020 1.1 melakukan monitor pola DS:
19.05 napas ( frekuensi, a. Pasien mengatakan
kedalaman, usaha napas sesak napas.
b. Pasien mengatakan
saat beraktivitas
mudah sesak dan lelah
DO:
a. Pasien tampak
sesak
b. Tampak irama
pernapasan pasien
tidak teratur
c. Pasien tampak
menggunakan
pernapasan cuping
hidung
d. Pasien
menggunakan otot
bantu pernapasan
e. Pasien tampak
menggunakan otot
bantu saat bernapas.

1.2 melakukan monitor bunyi
19.10 napas tambahan (mis,
Gurgling, mengi,
Wheezing, ronci kering)
1.3 memberikan posisi semi
fowler/fowler
19.15
f. TD : 114/80 mmHg
N : 103x/mnt
RR : 26 X/ menit
S : 36,2⁰C
Spo2 : 97%
Ds:
a. Pasien mengatakan
bersedia dilakukan
pemeriksaan
Do:
a. Tampak menggunakan
pernapasan cuping
hidung
b. Pasien tampak
menggunakan otot
bantu pernapasan
c. Tampak terdengar
bunyi napas wheezing
d. RR : 26x/mnt
e. Spo2 : 97%
Ds:
a. Pasien mengatakan
sesak napas.
b. Pasien mengatakan
batuk
Do:
a. Pernapasan pasien
tampak cepat (dispnea)
 b. Tampak irama
pernapasan pasien
tidak teratur
c. Pasien tampak
menggunakan otot
bantu pernapasan.
d. Pasien tampak
menggunakan
pernapasan cuping
hidung
e. Tampak usaha napas
19.25 semi fowler
1.4 berikan oksigen jika perlu
Ds:
a. Pasien mengatakan
sesak napas
b. Pasien menatakan
batuk

Do:
a. Pasien tampak
menggunakan otot
bantu pernapasan
b. Pasien tampak
menggunakan cuping
hidung
20.00 c. Tampak usaha napas
semi fowler
d. Terpasang nasal kanul
3 lpm
 e. Pasien tampak tenang

1.5 mengajarkan pasien Ds:

teknik batuk efektif a. Pasien mengatakan
sesak napas dan batuk
tapi tidak berdahak
b. Pasien bersedia di
ajarkan tekhnik batuk
efektif

Do:
a. Pada pemeriksaan
auskultasi suara napas
wheezing
b. Tampak tidak ada
secret
c. Pasien tampak paham

2.1 melakukan identifikasi Ds :

skala nyeri a. Pasien mengatakan
nyeri di daerang
20.10 pinggang
b. Pasien mengatkan
Nyeri seperti tertusuk
tusuk
c. Pasien mengatkan
Nyeri hilang timbul

Do :
a. Skala nyeri 4
 b. Pasien tampak
meringis
c. Tampak frekuensi nadi
meingkat
d. TD : 114/80 mmHg
N : 103x/mnt
RR: 26 x/ menit
S : 36,2⁰C
Spo2 : 98%

2.2 melakukan identifikasi Ds :

lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
20.15
a. Pasien mengatakan
nyeri di bagian
pinggang
b. Pasien mengatakan
nyeri seperti ditusuk-
tusuk
c. Pasien mengatakan
Nyeri hilang timbul

2.3 memberikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Do :
a. Pasien tampak
meringis
b. Skala Nyeri 4
c. Pasien tampak
menahan nyeri
Ds :
- Pasien bersedia diberi
tindakan terapeutik
20.20 (kompres hangat)
Do :
a. Pasien tampak
meringis
b. Pasien tampak
menahan nyeri
c. Skala nyeri 4
d. Pasien tampak gelisah
2.4 melakukan kolaborasi e. Pasien tampak paham
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri Ds :
- Pasien mengatakan
bersedia diberi
analgetik
Do :
20.30 a. Pasien tampak
meringis
b. Pasien tampak paham
setelah diberi
penjelasan tentang
indikasi analgetik
c. Pasien tampak
3.1 melakukan identifikasi menahan nyeri
gangguan fungsi tubuh d. Skala nyeri 4
mengakibatkan kelelahan e. Pasien tampak gelisah
Ds:
- Pasien mengatan jika
beraktivitas pasien
mudah lelah dan sesak
nafas.
 Do :
a. Pasien tampak lelah.
b. Dalam beraktifitas
20.40 pasien tampak dibantu
3.2 melakukan tirah baring oleh suami
c. Pasien tampak sulit
beraktivitas karena
sesak

Ds :
- Pasien mengatakan
bersedia dianjurkan
untuk tirah baring
Do :
a. Pasien tampak paham
20.45 b. Pasien tampak rileks
3.3 menganjurkan melakukan c. Pasien sulit
aktivitas secara bertahap berkativitas karena
sesak napas

Ds :
- Pasien mengatakan
bersedia melakukan
aktifitas secara
bertahan
Do :
a. Pasien tampak paham
yang di anjurkan
perawat
21.00 melakukan visite b. Pasien saat beaktivitas
 keperawatan masih dibantu oleh
suami
S:
a. Pasien mengatakan
masih terasa sesak
b. Pasien mengatakan
masih batuk-batuk
c. Pasien mengatakan
jika beraktivitas akan
sesak napas dan lelah.
d. Pasien mengatakan
sudah tidak nyeri di
daerah pinggang
O:
a. Pasien tampak tidak
meringis menahan
nyeri lagi
b. Skala nyeri 1
c. Pasien tampak lemah
d. Pasien tampak gelisah
e. Pasien tampak sesak
TTV:
TD: 118/80 mmHg
N: 80X/menit
T: 36,0⁰C
RR: 24X/Menit
Spo2:98%
A:Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan Intervensi
Hari 2
Waktu Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Evaluasi

Kamis, 12 Maret Visite keperawatan S:

2020 a. Pasien mengatakan
14.00 sesak dan batuk
mulai berkurang
b. Pasien mengatakan
nyeri sudah hilang
c. Pasien mengatakan
jika beraktivitas
masih sesak
O:
a. Pasien tampak masih
sesak
b. Pasien tampak masih
menggunakan otot
c. pernapasan
d. Pasien masih
menggunakan
pernapasan cuping
hidung
e. Pasien tampak lemah
TTV:
TD: 120/70 mmHg
N: 84X/menit
RR: 22X/menit
T: 36,0⁰C
SPO2: 98%
- Pasien tampak
terpasang nasal kanul 3
lpm

14.15
Menginstruksikan pada
pengunjung dan pada pasien
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan
pasien
14.25
1.1 Melakukan monitor pola
napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
14.30 1.2 Melakukan monitor bunyi d. RR : 22x/mnt
napas tambahan (mis.
A:Masalah belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Ds:
- Pasien dan pengunjung
mengatakan mengerti
cara mencuci tangan
yang benar
Do:
- Pasien dan salah satu
pengunjung tampak
melakukan cara cuci
tangan yang baik
Ds:
- pasien mengatakan
sesak berkurang
- pasien mangatakan
batuk sudah berkurang
Do:
a. pasien tampak
menggunakan nasal
kanul saat sesak saja
b. pasien tampak sesak
sudah berkurang
c. pasien tampak posisi
semi fowler
 Gurgling, mengi, Ds:
wheezing, ronci kering) - Pasien mengatakan
bersedia dilakukan
pemeriksaan
Do:
a. Pasien sedikit lebih
tenang
b. Wheezing pada pasien
berkurang
c. Pasien tampak
menggunakan otot
bantu pernapasan
berkurang
d. Pasien tampak
menggunakan cuping
hidung berkurang
14.50
1.3 Memberika posisikan Ds:
semi fowler/fowler - Pasien mengatakan
sesak napas berkurang.
- Pasien mengatakan
batuk sudah berkurang
Do:
a. Pasien tampak
menggunakan otot
bantu pernapasan
berkurang.
b. Pasien tampak
menggunakan
pernapasan cuping
 hidung berkurang
c. Pasien tampak tenang
15.10
1.4 Memberikan oksigen jika Ds:
perlu - Pasien mengatakan
sesak napas berkurang
Do:
a. Pasien tampak
menggunakan otot
bantu pernapasan
b. RR : 22x/mnt
c. Terpasang nasal kanul
jika sesak saja
d. Spo2 : 98 %
15.20
1.5 Mengajarkan pasien Ds:
teknik batuk efektif - Pasien mengatakan
batuk berkurang
- Pasien mengatakan
sesak berkurang
Do:
a. Pada pemeriksaan
auskultasi suara napas
Wheezing berkurang
b. Tampak tidak ada
secret

3.1 Melakukan identifikasi Ds:

15.30 gangguan fungsi tubuh - Pasien mengatakan jika
yang mengakibatkan beraktivitas sesak dan
 kelelahan
16.00 3.2 Mengajurkan tirah baring
16.15 3.3 Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
mudah lelah sudah
berkurang
Do :
a. Pasien tampak lelah
berkurang
b. Pasien tampak posisi
semi fowler
c. Pasien tampak tenang
Ds :
- Pasien mengatakan jika
beraktivitas sesak dan
mudah lelah berkurang
Do :
a. Pasien tampak paham
b. Pasien tampak rilex
c. Pasien beraktivitas
secara bertahap
d. Pasien beraktivitas
masih dibantu oleh
suami
Ds :
- Pasien mengatakan
sesak nafas dan lelah
sudah berkurang
Do :
a. Pasien tampak tenang
b. aktifitas pasien masih
dibantu oleh suami
 c. Pasien beraktivitas
secara bertahap

16.30 Melakukan vasitie S:

keperawatan a. Pasien mengatakan
sesak sudah berkurang
b. Pasien mengatakan
batuk sudah berkurang
c. Pasien mengatakan
nyeri sudah sembuh
O:
a. Pasien tampak sesak
berkurang
b. Pasien tampak
memakai Nasal kanul
jika sesak saja
c. Penggunaan otot bantu
pernapasan berkurang
d. Penggunaan cuping
hdung berkurang
TTV :
TD: 120/ 80 mmHg
HR: 80X/Menit
RR: 22 X/menit
T: 36,0Oc
Spo2: 98%
A: Masalah sebagian
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Hari 3
 Waktu Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Evaluasi
Jumat, 13 Maret 2020 Visite keperawatan S:
21.00 a. Pasien mengatakan
sudah tidak sesak
napas dan batuk
b. Pasien mengatakan
jika beraktivitas
sudah mulai tidak
sesak
c. Pasien mengatakan
jika beraktivitas lelah
berkurang
O:
a. Pasien tampak
tidak sesak
b. Pasien sudah tidak
menggunakan otot
pernapasan
c. Pasien sudah tidak
menggunakan
cuping hidung
d. Pasien tampak
lemah berkurang
TTV:
TD: 120/80 mmHg
N: 80X/menit
RR: 20X/menit
T: 36,0⁰C
SPO2: 99%
e. Pasien sudah tidak
 menggunakan nasal
kanul
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

21.10 1.1 Melakukan monitor pola Ds:

napas (frekuensi, - pasien mengatakan
kedalaman, usaha napas)
sudah tidak sesak
Do:
a. pasien sudah tidak
menggukanan nasal
kanul
b. pasien tampak sudah
tidak menggunakan
cuping hidung
c. pasien sudah tidak
menggunakan otot
bantu pernapasan
d. RR : 20 x/mnt
Spo2: 99%

21.20 Ds:
1.2 Melakukan monitor bunyi
- Pasien mengatakan
napas tambahan (mis,
Gurgling, mengi, bersedia dilakukan
wheezing, ronci kering) pemeriksaan
Do:
a. Pasien sudah tidak
terdengar suara
wheezing
 b. Pasien sudah tidak
menggunakan otot
bantu pernapasan
c. Pasien tidak
menggunakan cuping
hidung
d. Pasien tampak tidak
sesak

Ds :
21.25 3.1 Melakukan identifikasi - Pasien mengatakan
gangguan fungsi tubuh sesak sudah berkurang
yang mengakibatkan
kelelahan saat beraktivitas
- Pasien mengatakan
saat beraktivitas lelah
sudah berkurang
Do :
a. Pasien tampak tidak
gelisah lagi
b. Pasien tampak lemah
berkurang
c. Pasien tampak tenang
d. Pasien Tampak
beraktivitas dibantu
oleh suami

21.30 Ds :

3.2 Menganjurkan tirah baring - Pasien mengatakan

saat beraktivitas lelah
sudah berkurang

21.40
3.3 Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
22.00
Melakukan visite keperawatan
Do :
a. Pasien tampak
beraktivitas masih di
bantu
b. Pasien tampak
melakukan tirah baring
Ds :
- Pasien mengatakan
saat beraktivitas lelah
berkurang
Do :
a. Pasien tampak tenang
b. Pasien tampak
melakukan aktivitas
secara bertahap
c. Pasien melakukan
aktivitas masih dibantu
oleh suami
S:
a. Pasien mengatakan
sudah tidak sesak
b. Pasien mengatakan
saat berkativitas lelah
berkurang
c. Pasien mengatakan
sudah tidak Sesak saat
beraktivitas
d. Pasien mengatakan
 batuk sudah tidak ada
O:
a. Pasien tampak sudah
tidak sesak
b. Pasien tampak sudah
tidak menggunakan
nasal kanul
c. Wheezing sudah tidak
terdengar
d. Tidak menggunakan
otot bantu pernapasan
e. Pasien sudah tidak
menggunakan cuping
hidung
TTV :
TD: 120/ 80 mmHg
N: 80X/Menit
RR: 20 X/menit
T: 36,0Oc
Spo2: 99%
A: Masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
PASIEN 2

No dx Waktu Implementasi Paraf

dan Tanggal
1. 25 Maret 2019 1. Memeriksa tanda- tanda vital
08.15 WIB (tekanan darah, nadi,
pernapasan
dan suhu)/8 jam
2. Mengauskultasi dada sebelah kiri
pasien.
3. Memposisikan klien semi fowler,
 miringkan ke arah sisi yang sakit
yang nyaman atau tinggikan kepala
(60-90º)
4. Mengajarkan klien untuk batuk dan
napas dalam yang efektif.
5. Kolaborasi obat :
- Inj.Methyl prednisolon 5mg/IV
- Inj.Ranitidine 50mg/iv
- Ketorolac 30mg/drip
- Inj.Levofloxacyn 5mg/iv

25 Maret 2019 1. Memeriksa tanda- tanda vital

(tekanan darah, nadi, pernapasan
16.15
dan suhu)
2. Mengauskultasi pada dada sebelah
kiri pasien.
3. Memposisikan klien semi fowler,
miringkan ke arah sisi yang sakit
yang nyaman atau tinggikan kepala
(60-90º)

1. Mengevaluasi klien untuk batuk dan

25 Maret 2019 napas dalam yang efektif.
20.15 WIB 2. Kolaborasi obat
- Inj. Ranitidine 50mg/ IV
- Inj. Metil Predinosolon 5mg /IV

2.
26 Maret 2019
1. Memeriksa tanda-tanda vital (tekanan
08.20 WIB darah, nadi, pernapasandan suhu)/8
jam
2. Mengauskultasi dada sebelah kiri
pasien.
3. Memposisikan klien semi fowler,
miringkan ke arah sisi yang sakit yang
nyaman atau tinggikan kepala (60-
90º)
4.Mengajarkan klien untuk batuk dan
napas dalam yang efektif.
5.Kolaborasi obat :
Inj.metil predinosolon 5mg /IV
Inj. Ranitidine 50 mg /IV Ketorolac
30 mg/drip
Inj. Levofloxacin 5 mg/IV

26 maret 2019
 08.15 WIB 1. Memeriksa tanda- tanda vital
(tekanan darah,nadi,pernapasandan
suhu)
2. Mengauskultasi dada sebelah kiri
pasien.
3. Memposisikan klien semi fowler,
miringkan ke arah sisi yang sakit
yang nyaman atau tinggikan kepala
(60-90º)
4. Mengajarkan klien untuk batuk dan
napas dalam yang efektif.
5. Kolaborasi obat :
- Inj. Levofloxacin 5 mg/IV
- Inj. metil predinosolon 5mg/IV
- Inj. Ceftriaxone 1 g /IV
- Inj. Ranitidine 50 mg / IV
3.
27 maret 2019 1. Memeriksa tanda-tanda vital
09.30 WIB (tekanan darah, nadi, pernapasandan
suhu)/8 jam
2. Mengauskultasi dada sebelah kiri
pasien.
3. Memposisikan klien semi fowler,
miringkan ke arah sisi yang sakit
yang nyaman atau tinggikan kepala
(60- 90º)
4. Mengajarkan klien untuk batuk dan
napas dalam yang efektif.
5. Kolaborasi obat :
- Inj.Metil predinosolon 5mg /IV
- Inj. Ranitidine 50 mg / IV
- Ketorolac 30 mg/drip
- Inj. Levofloxacin 5 mg/IV

27 maret 2019 1. Memeriksa tanda-tanda vital

16.15 WIB (tekanan darah, nadi, pernapasandan
 suhu)/8 jam
2. Mengauskultasi dada sebelah kiri
pasien.
3. Memposisikan klien semi fowler,
miringkan ke arah sisi yang sakit
yang nyaman atau tinggikan kepala
(60- 90º)
27 maret 2019 4. Mengevaluasi klien untuk batuk dan
20.15 WIB napas dalam yang efektif.
5. Kolaborasi obat :
- Inj. Metil predinosolon 5mg /IV
- Inj. Ranitidine 50 mg / IV

h. Evaluasi Keperawatan