ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

RASA AMAN NYAMAN DAN AKTIVITAS

Hari/Tanggal : Rabu, 17 November 2021
Jam : 11:35
Pengkaji : Nurasni
Ruangan : Baji Kamase/214
1. IDENTITAS
a. Nama : Tn. Z
b. Jenis Kelaamin : Laki-laki
c. Umur : 34 tahun
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Menikah
f. Pekerjaan : Petani
g. Pendidikan terakhir : SMP
h. Alamat : Jalan Minasaupa
i. No. CM : 397398
j. Diagnostik medis : Tumor Rektum
PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Tn. M
b. Umur : 30 tahun
c. Pekerjaan :
d. Alamat : Jalan minasaupa
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat Kesehatan Pasien
Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan utama : Nyeri tulang ekor
2) Lama keluhan : Terus menerus
3) Riwayat keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri tulang ekor disertai rasa perut
kembung.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Jumlah saudara :6
2) Penyakit yang serupa : Ada
3) Penyakit menular : Tidak ada
 Genogram
G XI x X X

Keterangan

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

c. Pengkajian Biologis
1) Pasien merasa nyeri dibagian tulang ekor
PQRST :
P : Nyeri bertambah
Q : Berdenyut-denyut
R : Bagian tulang ekor
S : 4 (ringan) skala
T : Kadang-kadang
2) Apakah mengganggu aktivitas?
Iya, pasien sulit karena nyeri yang dirasakan
3) Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?
Kurang efektif
4) Apakah ada riwayat pembedahan?
Tidak ada
d. Aktifitas Istrahat – Tidur
Aktifitas
1) Apakah klien selalu berolahraga?
Klien jarang berolahraga
2) Apakah klien menggunakan alat bantu saat beraktivitas
Klien dibantu keluarga saat beraktivitas karena nyeri
3) Apakah ada gangguan aktivitas
Klien mudah lelah
4) Berapa lama melakukan kegiatan perhari?
Setiap pagi hingga siang
5) Apakah klien mempunyai ketrampilan khusus
Tidak ada
6) Bagimana istrahat klien sekarang ini?
Kurang cukup
Istirahat
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
Di saat pekerjaan rumah telah selesai
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?
Nonton televisi
3) Apakah klien menyediakan waktu khusus untuk istirahat?
Tidak
4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby?
Tidak
5) Bagimana istrahat klien saat sakit sekarang ini?
Kurang cukup
e. Cairan
1) Berapa banyak klien minum perhari?
Klien mengatakan 1 liter sampai 2 liter perhari
2) Minuman apa yang disukai klien yang biasa diminum klien?
Air putih
3) Apakah ada minuman yang disukai/pantang?
Tidak ada
4) Apakah klien terbiasa minum alkohol?
Tidak pernah
 5) Bagaimana pola pemenuhan cairan perhari?
Tercukupi
6) Ada program pembatasan cairan?
Tidak ada
f. Nutrisi
1) Apa yang biasa dimakan klien tiap hari?
Nasi, sayur dan ikan
2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien?
Bagus, biasa klien makan 3 kali sehari
3) Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?
Klien mengatakan suka makan gorengan dan suka makan makanan yang
berserat tinggi garam
4) Apakah ada Riwayat alergi terhadap makanan?
Tidak ada
5) Apakah ada kesulitan menelan? Menguyah?
Tidak ada
6) Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus?
Tidak ada
7) Apakah ada yang meyebabkan gangguan pencernaan?
Tidak ada
8) Bagaimana kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu? Kekuatan gigi?
Kondisi gigi klien masih lengkap

g. Eliminasi Urine dan Feses

Eliminasi Feses:
1) Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karateristik feses?
Normal, biasanya di pagi hari
2) Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?
Tidak
3) Apakah ada kesulitan?
Tidak
4) Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?
Tidak
 5) Apakah klien menggunakan alat bantu untuk defeksi?
Tidak
Eliminasi Urine:
1) Apakah BAK klien teratur?
Teratur
2) Usaha yang diakukan klien untuk megatasi masalah?
Tidak
3) Bagaimana perubahan pola miksi klien?
Tidak
4) Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat bantu dalam
miksi?
Tidak ada
h. Kebutuhan oksigenasi dan karbondioksida
Pernapasan
1) Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnue?
Tidak ada
2) Apakah yang dilakukan klien untuk mengatasi masala?
Tidak ada
3) Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan? (Ya, jelaskan apa jenisnya)
Tidak ada

4) Posisi yang nyaman bagi klien?

Berbaring dan duduk
5) Apakah klien terbiasa merokok? Obat - obatan untuk melancarkan pernafasan
Tidak
6) Apakah ada elergi terhadap debu, obat - obatan dll?
Tidak
7) Apakah klien pernah dirawat dengan gangguan pernafasan?
Tidak
i. Kardiovaskular
1) Apakah klien cepat Lelah
Klien merasa cepat lelah
 2) Apakah klien kluhan berdebar – debar? Tidak
Rasa berat didada? tidak
3) Apakah klien menggunakan alat pacu jantung?
Tidak ada
4) Apakah klien dapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler?
Tidak ada
j. Personal Hygiene
1) Bgaimanakah pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll?
Klien mandi 2 kali sehari, dan menggosok gigi 2 kali sehari
2) Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?
Klien mengatakan 2 hari baru cuci rambut
3) Apakah klien melakukan bantuan dalam melakukan personal hygiene?
Pasien melakukan sendiri tanpa bantuan orang
k. Pengkajian psikososial dan spiritual
1. Psikologi
a) Status Emosi
Klien mengatakan kadang marah
b) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
Klien merasa cemas
c) Bagaimana suasana hati klien?
Klien merasa sedih
d) Bagaimana perasaan klien saat ini?
Klien merasa kurang membaik
e) Apa yang dilakukan bisa suasana hati sedih,marah,gembira?
Klien melakukan aktivitas seperti pergi bekerja ke sawah
f) Konsep diri?
Kurang baik
g) Bagaimana klien memandang dirinya?
Klien merasa sangat di pedulikan oleh keluarga
2. Hubungan Sosial :
1) Apakah klien mempunyai teman dekat? Iya
2) Siapa yang dipercayai klien? Teman dekat
3) Apakah klien ikut dalam kegiatanmasyarakat? Tidak
 4) Apakah pekerjaan klien sekarang? IRT, Apakah sesuai kemampuan? Iya
3. Spiritual :
1) Apakah klien menganut satu angga? Iya
2) Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?
Tidak, pasien menjalankan ibadah seperti biasanya.
3) Bagaimana hubugan antara manusia dan tuhan dalam agama klien?
Habluminannas Habluminallah
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
1) GCS ( eyes respon : 4, verbal respon : 5, motorik respon : 6 )
2) TTV : TD : 160/90
Nadi : 75x/menit
Pernapasan : 23x/menit
Suhu : 36,5 ℃
3) Pertumbuhan fisik
TB : 158
BB 60
b. Kepala
1) Kulit bersih, tidak ada pembengkakan, rambut bersih
2) Mata : konjungtiva anemis
3) Telinga : simetris, bersih, tidak ada nyeri
4) Hidung : tidak ada sekret, tidak ada nyeri
5) Mulut : kemampuan berbicara baik
c. Leher
Bentuk, Gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening, tonsil, JVP, Nyeri
telan?
d. Dada
1) Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada, pergerakan selama
pernafasan, jenis pernafasan?
2) Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantung, suara abnormal yang ditemuai
3) Perkusi: batas jantung dan paru? Duliness
e. Abdomen
1) Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena ostomy
 2) Auskultasi: Frekuensi dan intensittas peristaltic
3) Perkusi: Udara, Cairan, massa/tumor?
4) Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia, hepar, lien?
f. Genetelia, Anus dan rectum
1) Inspeksi: warana, terpasang alat bantu, kelainan genetal, simpisis?
2) Palpasi: teraba penumpukan urine?
g. Ekstremitas
1) Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonu otot, kesimetrisan gerak, ada yang
mengganggu gerak?, kekuatan otot, gerakan otot, gerakan bahu, siku, pergelangan
tangan dan jari – jari
2) Bawah: kelengkaan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki, varices, gerakan
otot, gerakan panggul, lutut,pergelangan kaki dan jari – jari
4. Pemerikasaan penunjang
USG abdomen
5. Terapi yang diberikan
6. Klasifikasi data
Data subjektif :
a. Klien mengatakan nyeri tulang ekor
b. klien mengatakan nyeri timbul saat digerakkan
c. klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
d. perut terasa kembung

Data objektif

a. Klien nampak meringis

b. Klien nampak memegang tulang ekor
c. Perut nampak kembung
d. Skala nyeri sedang (4-6)
e. Klien nampak lemah
f. TD : 160/90
Nadi : 75x/menit
Pernapasan : 23x/menit
Suhu : 36,5 ℃
7. Analisa Data

N MASALAH
DATA ETIOLOGI
O KEPERAWATAN
1. DS : Nyeri Akut Iskemia dinding usus
a. Klien
mengatakan nyeri Metabolisme anaerob
tulang ekor
b. Klien Pembentukan as.laktat
mengatakan nyeri
timbul saat Pelepasan mediator kimia
digerakkan (bradikinin, bistamin,
c. Klien prostagladin)
mengatakan nyeri
seperti ditusuk- Modulasi, tranduksi,
tusuk transmisi, persepsi
d. Perut terasa
kembung Nosiseptor
DO :
a. Klien nampak Cortex cerebri
meringis
b. Klien nampak Saraf efferent
memegang tulang
ekor Nyeri akut
c. Perut nampak
kembung
d. Skala nyeri
sedang (4-6)
e. Klien nampak
lemah
f. TD : 160/90
Nadi : 75x/menit
Pernapasan :
23x/menit
 Suhu : 36,5 ℃

8. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis
9. Rencana Keperawatan

N DIGNOSA Tujuan/Kriteria hasil Intervensi Keperawatan

O KEPERAWATAN SLKI SIKI
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
berhubungan dengan tindakan keperawatan Observasi :
agen cedera fisiologis selama 3x24 jam 1. Identifikasi lokasi,
diharapkan tingkat karakteristik, durasi,
nyeri klien menurun frekuensi, kualitas,
dengan kriteria hasil : intensitas nyeri.
(L. 08066) Tingkat 2. Identifikasi skala nyeri
Nyeri 3. Identifikasi respon nyeri
1. Keluhan nyeri dari non verbal
meningkat menjadi 4. Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan
2. Meringis dari memperingan nyeri
sedang menjadi Terapeutik
menurun 1. Kontrol lingkungan
3. Kesulitan tidur dari yang memperberat rasa
sedang menjadi nyeri (mis. Suhu
menurun ruangan, pencahayaan,
4. Frekuensi nadi kebisingan)
sedang menjadi 2. Pertimbangkan jenis
membaik dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa
nyaman.

IMPLEMENTASI

N Hari/Tanggal Diagnosa Implemantasi dan hasil

O
1. Kamis, 18 November Nyeri Akut 09.30
2021 1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
kualitas, intensitas nyeri.
Hasil :
P : Nyeri timbul saat tidak
melakukan aktivitas
Q : Ditusuk-tusuk
R : Bagian tulang ekor
S : 4 (sedang) skala NRS
T : hilang timbul

Jam 09.50
2. Mengidentifikasi respons
nyeri nonverbal.
Hasil :
Paisen nampak meringis
dan berfokus pada diri
sendiri
Jam 10.00
3. Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan
 memperingan nyeri.
Hasil : Pasien mengatakan
nyeri bertambah ketika
merubah posisi dan tidur
tidak teratur dan ringan
saat m elakukan teknik
relaksasi dan aktivitas
sehari-hari.
Jam 10.15
Terapeutik
4. Berikan teknik
nonfarmakologi latihan
relaksasi napas dalam.
Hasil : pasien dapat
melakukan secara
komperatif dan nyeri dapat
berkurang.
Jam 10.30
Edukasi
5. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri. Hasil :
paisen dapat memahami
apabila melakukan teknis
relaksasi napas dalam yang
dapat mengurangi nyeri
yang dirasakan.
Jam 10.40
Kaloborasi
6. Kaloborasi pemberian
analgesik.
Hasil : membantu proses
penyembuhan pasien dan
untuk mengurangi nyeri.
2. Jumat, 19 November Jam 14.15
2021 1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri. Hasil :
P : Nyeri berkurang
Q : Ditusuk-tusuk
R : Bagian tulang ekor
S : 3 (ringan) skala MRS
T : kadang-kadang
Jam 14.25
2. Mengidentifikasi respon
nyeri non verbal.
Hasil : Pasien tampak
meringis dan berfokus
pada diri sendiri
Jam 14.35
3. Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri.
Hasil : pasien mengatakan
nyeri bertambah ketika
kurang melakukan
aktivitas dan tidur tidak
teratur dan ringan saat
melakukan teknik relaksasi
dan aktivitas sehari-hari.
Jam 14.45
Terapeutik
4. Mengajarkan teknis
nonfarmakologis untuk
mengurngi rasa nyaman.
Hasil : Pasien mampu
melakukan teknis relaksasi
 napas dalam dan
mengatakan nyerinya agak
berkurang saat
melakukannya.
Jam 14.55
Edukasi
5. Jelaskan prosedur latihan
relaksasi napas dalam.
Hasil : Pasien dapat
memahami dan melakukan
teknik relaksasi napas
dalam.
Jam 15.00
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian
analgetik.
Hasil : untuk membantu
proses penyembuhan
pasien dan untuk
mengurangi nyeri.

3. Sabtu, 20 November Jam 14.10

2021 1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri. Hasil :
P : Nyeri berkurang
Q : Ditusuk-tusuk
R : Bagian tulang ekor
S : 2 (ringan) skala NRS
T : Hilang timbul
Jam 14.20
2. Mengidentifikasi respon
nyeri non verbal. Hasil :
 Pasien sedikit meringis
sambil memegang tulang
ekornya tapi dapat
mengontrol nyeri yang
dirasakan dengan langsung
melakukan teknik napas
dalam.
Jam 14.30
3. Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri. Hasil :
pasien mengatakan nyeri
bertambah ketika kurang
melakukan aktivitas dan
tidur tidak teratur dan
ringan saat melakukan
teknik relaksasi dan
aktivitras sehari-hari

Jam 14.40
Terapeutik
4. Beriksn teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyaman.
Hasil : Pasien mampu
melakukan secara
komperatif mengatakan
nyerinya berkurangf saat
melakukannya.
Jam 14.50
Edukasi
5. Jelaskan prosedur latihan
relaksasi napas dalam.
 Hasil : pasien dapat
memahami dan melakukan
teknik relaksasi napas
dalam.
Jam 15.00
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian
analgetik.
Hasil : untuk membantu
proses penyembuhan
pasien dan untuk
mengurangi nyeri

EVALUASI

NO TANGGAL/JAM DIAGNOSA CATATAN

KEPERAWATAN PERKEMBANGAN
1. Kamis 18 Nyeri akut S: Paien Mengatakan:
November 2021 berhubungan dengan
Nyeri pada tulang ekor
agen cedera fisiologis.
P : Nyeri timbul saat tidak
melakukan aktivitas
Q : Ditusuk-tusuk
R : Bagian tulang ekor
S : 4 (sedang) skala NRS
T : hilang timbul
O: Pasien Nampak:
1. Meringis
2. Memegang tulang ekor
A: Status kenyamanan belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan:
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identivikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyaman.
5. Jelaskan prosedur teknik
napas dalam

2. Jumat 19 Nyeri akut S: Pasien Mengatakan:

November 2021 berhubungan dengan
Pasien mengeluh nyeri pada
agen cedera fisiologis.
bagian tulang ekor
O: Pasien Nampak:
meringis
A: Status Kenyamanan belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan:
1. Identifikasi lokasi,
 karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identivikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyaman.
5. Jelaskan prosedur teknik
napas dalam

3. Sabtu, 20 Nyeri akut S : Pasien mengatakan :

November 2021 berhubungan dengan Nyeri sudah mulai menurun tidak
agen cedera fisiologis seperti saat awal
O : Pasien tampak :
Meringis
A : Status kenyamanan belum
teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identivikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyaman.
5. Jelaskan prosedur teknik
napas dalam