SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Selaku orangtua/wali dari :

Nama :
TTL :
Alamat :

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi izin kepada anak kami diatas untuk
mengikuti pemilihan duta wisata Kangmas Diajeng Kota Blitar tahun 2021 dan akan
memberikan dukungan sepenuhnya serta bertanggungjawab bilamana terjadi sesuatu hal
selama mengikuti kegiatan tersebut sejak awal sampai dengan akhir kegiatan.

Demikian surat izin ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blitar, ……………………
Orangtua/wali

(………………………..…)