Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Izin Kerja ( SIK ) Perawat Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Pekanbaru
Di
Pekanbaru
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Putri Ajeng Wulandari, Amd.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Semplak Bogor, 01 Desember 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor STR : 050152221-4086868
Alamat Bekerja : Jl. Melati No. 60 Sukajadi
Alamat Rumah : JL. Angkasa no 17A
Nomor Handphone : 0852-6591-0809
Dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan rekomendasi untuk mengurus Surat Izin Kerja
(SIK) Perawat pada RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru sesuai Keputusan PERMENKES RI Nomor :
HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Perawat .Sebagai
bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) di legasir

b. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
c. Pas photo warna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar latar merah
d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Perawat
e. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Berdomisili di Pekanbaru / Surat domisili dari
kelurahan di luar wilayah pekanbaru
f. Fotokopi ijazah terakhir di legalisir
g. Surat Keterangan Kerja dari RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru
h. Surat pernyataan bahwa bekerja di rumah sakit tempat bekerja yang bersangkutan

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Pekanbaru, November 2021

Yang Memohon

Materai 6000

(Putri Ajeng Wulandari,Amd.Kep)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Putri Ajeng Wulandari,Amd.Kep

Tempat /Tanggal Lahir : Semplak Bogor, 01-12-1992
Kewarganegaraan : Indonesia
NIK KTP : 1471084112920001
Alamat Rumah : Jl. Angkasa No 17A
HP : 0852-7139-8803

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya saya benar mempunyai tempat praktik di :

RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya tidak akan melibatkan
Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar.

Pekanbaru, November 2021

Yang membuat pernyataan

( Putri Ajeng Wulandari,Amd.kep )

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Praktek Perawat Kepada Yth:

 Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di
Pekanbaru

Dengan Hormat,

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Putri Ajeng Wulandari,Amd.Kep

Tempat Dan Tanggal Lahir : Semplak Bogor, 01-12-1992

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Kelulusan : 2013

Nomor STR : 050152221-4086868

Tempat Bekerja : RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru

Alamat Rumah 2013 :

Jl. Angkasa No 17A

Nomor Handphone : 0852-7139-8803

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin kerja (SIK ) perawat di RS Islam Ibnu
Sina Pekanbaru, sesuai Keputusan PERMENKES RI Nomor : HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) di legalisir
2. Foto Copy ijazah perawat di legalisir
3. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter
4. Pas Photo warna ukuran 3x4 2 lembar latar merah
5. Rekomendasi dari organisasi profesi perawat
6. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Berdomisili di Pekanbaru / Surat domisili dari
kelurahan di luar wilayah pekanbaru
7. Surat keterangan bekerja dari rumah sakit di tempat bekerja
8. Surat pernyataan bahwa bekerja di rumah sakit tempat bekerja yang bersangkutan

Demikianlah atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, November 2021

Yang memohon

Materai 6000

(Putri Ajeng Wulandari)

Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi DPD PPNI kota Pekanbaru Kepada Yth:
 Ketua DPD PPNI kota Pekanbaru
Di
Pekanbaru
Dengan Hormat,

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Putri Ajeng Wulandari,Amd.Kep

Tempat Dan Tanggal Lahir : Semplak Bogor, 01-12-1992

Jenis Kelamin : Perempuan

Nama Perguruan Tinggi : Stikes Payung Negeri
Tahun Kelulusan : 2013
NIRA PPNI : 14710117421
Nomor STR : 050152221-4086868
Tanggal kadaluarsa STR : 2026
Tempat Bekerja : RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru
Alamat Rumah : JlJl. Angkasa No 17A

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat Rekomendasi dari DPD PPNI kota
Pekanbaru dalam Pembuatan Surat izin kerja (SIK ) perawat di RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru, sesuai
Keputusan PERMENKES RI Nomor : HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktek Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Foto Copy Kartu Tanda Anggota (KTA) Perawat
2. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) di legalisir
3. Foto Copy ijazah perawat di legalisir
4. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter
5. Pas Photo warna ukuran 3x4 2 lembar latar merah
6. Rekomendasi dari organisasi profesi perawat
7. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Berdomisili di Pekanbaru / Surat domisili dari
kelurahan di luar wilayah pekanbaru
8. Surat keterangan bekerja dari rumah sakit di tempat bekerja
9. Surat pernyataan bahwa bekerja di rumah sakit tempat bekerja yang bersangkutan

Demikianlah atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, November 2021

Yang memohon
Materai 6000

(Putri Ajeng Wulandari, Amd.Kep)