Diagnosa Keperawatan (NANDA)

1. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...............
2. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
6. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Format 4
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : ……………............. Nama Mahasiswa: ..............................

Ruang : ............................... NIM : ..............................
No. M.R. : ...............................
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Format 5
CATATAN PERKEMBANGAN
(Catatan perkembangan dibuat setiap hari)

Nama klien :
Diagnosa Medis :
Ruang rawat :

Tgl Diagnosa Implemantasi Evaluasi Tanda-

Keperawatan tangan
Format 6
FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Nama Mahasiswa : ……………...........................

NIM : .............................................
Ruangan : .............................................
No Aspek Yang Dinilai 1 2 3 4 5
1 Konsep dasar penyakit yang dibuat
Pemahaman konsep anatomi
2
fisiologi penyakit
3 Pemahaman patofisiologi penyakit
Pemahaman pemeriksaan fisik,
4
laboratorium dan diagnostik
Pemahaman timbulnya pengakajian,
5 diagnosa keperawatan yang sering
muncul
6 Daftar Pustaka
Total Skor
Nilai : Total skor x 100 = ..........................
30
Keterangan :
5 : Memahami LP, dituliskan dan lengkap
4 : Memahami LP, dituliskan benar tapi kurang lengkap
3 : Kurang memahami LP, dituliskan Benar dan lengkap
2 : Kurang memahami LP, dituliskan benar dan kurang lengkap
1 : Tidak memahami LP, dituliskan tidak lengkap dan salah

Preseptor Akademik

............................................

Format 7
 PENILAIAN SOFT SKILL

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :
No Aspek yang dinilai 1 2 3 4
1 Disiplin:
 Datang & pulang tepat waktu
 Tidak meninggalkan tugas
 Berpakaian seragam lengkap
 Membiasakan pendokumentasian
 Kebersihan diri
2 Komunikasi:
 Berbicara santun
 Jelas dan sistematis
 Mengikuti intruksi
 Berkolaborasi
 Tulisan informative
3 Tanggung Jawab:
 Jujur, ikhlas dan bertanggung jawab
 Melakukan tugas yang diberikan
 Pengumpulkan tugas tepat waktu
 Berkonsultasi /merujuk jika
menemukan kendala
4 Etika dan Moral:
 Mempertimbangkan faktor etik
 Menghargai privasi klien
 Tidak melakukan perbuatan amoral
 Menjunjung moral akademik
5 Caring:
 Memperhatikan kebutuhan klien
 Memenuhi kebutuhan klien
 Mendukung program keperawatan
klien