FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

ORMAWA UNIVERSITAS KUNINGAN 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Fakultas : Fakultas Ekonomi

Alamat : Desa Cileuleuy Kec. Cigugur Kab. Kuningan
No Telepon : 083143223579 Fax : -
Nama Penanggung Jawab Team : Aneu Triana

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk mengikuti
kegiatan memperingati HARI SUMPAH PEMUDA 2021 dengan memenuhi persyaratan sebagai
berikut:
1) Mengirim 1 tim beranggotakan maksimal 12 orang pemain dan 2 orang official beserta
biodata yang jelas.
2) Mentaati semua peraturan, sIstem dan jadwal pertandingan yang telah dan akan
ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.
3) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggungjawab atas perilaku dari seluruh anggota
tim dan supporter selama penyelenggaraan berlangsung.
4) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan
panitia.

Kuningan, 27 Oktober 2021

(Aneu Triana)
 FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN
PESERTA

Nama Team : HIMAKU

Nama PenangungJawab : Aneu Triana
No. Telepon : 083143223579

NAMA PEMAIN TEMPAT / TGL LAHIR NO.

NO PUNGGUN
G
1 Aldi Candra Kuningan, 09 Mei 2000
2 Alfan Fadilah Kuningan, 23 Maret 2000
3 Rana Rivaldi Kuningan, 20 Agustus 2000
4 Resa Maulana A Kuningan, 29 Mei 2001
5 Qori Dodianto Kuningan, 26 Oktober 1997
6 Widiyono Kuningan, 23 Desember
2000
7 Athala Naufal Kuningan, 21 Desember
1999
8 Teuku Faldian Syah Kuningan, 21 Juli 2002
9 Rio Purnama R Kuningan, 17 Desember
2000
10 Fahmi Rahmandani Kuningan, 16 November
1998
11 Lili Noor Ali Majalengka, 13 Desember
2000
12 Iyan Nurhambali Kuningan, 09 Maret 2000

OFFICIAL
1 Aneu Triana Kuningan, 15 September
2000
2 Yusuf Maulana Sakti Bandung, 01 Oktober 2000
 Kuningan, 27 Oktober 2021

Penanggungjawab Panitia