HASIL PEMERIKSAAN FORENSIK KLINIK

Hari/Tanggal Pemeriksaan :

Pukul :

No RM :

I IDENTITAS PASIEN/KORBAN

Nama :

Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

Warga Negara :

II ANAMNESA/WAWANCARA

1
III PENAMPILAN UMUM

A. Penampilan Emosi

 Bagaimana keadaan emosi pasien? Apakah pasein murung, sedih, dsb?

Emosi :

B. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum :
- Kesadaran :
TTV :

- Tekanan darah :
- Denyut nadi :
- Pernapasan :
- Suhu :
Head to toe :

- Kepala :
- Wajah :
- Leher :
- Thorax :
- Abdomen :
- Ekstremitas :

IV STATUS LOKALIS LUKA/CEDERA

A. Deskripsi luka harus dituliskan secara lengkap region, koordinat, jenis luka, ukuran
bentuk, arah, dsb.

2
B. Luka yang ada digambarkan pada rekam medis dan diberi gambaran singkat

C. Sebaiknya ambil luka pada foto yang ada

3
4
D. Laporan visum ditulis berdasarkan apa yang tertulis pada rekam medis menggunakan
bahasa Indonesia yang baik dan benar.

Peserta ujian Penguji

(Yasmiranda) (dr. Aberta Karolina, S.F.M)