LEMBAR KUESIONER

Dengan hormat,
Sehubungan dengan penelitian yang saya lakukan di Puskesmas Se
Kota Semarang, bersama ini saya memohon kesediaan Saudara/i untuk
mengisi daftar pernyataan yang terlampir guna dijadikan sumber data
yang obyektif dan faktual dalam penyusunan skripsi saya, yang berjudul :
“HUBUNGAN PENGETAHUAN PETUGAS LOKET PENDAFTARAN TENTANG BPJS
DENGAN KUALITAS PELAYANAN PUSKESMAS BANDARHARJO SEMARANG TAHUN
2015”.
Kuesioner ini hanya untuk kepentingan ilmu dan untuk melengkapi
keperluan penelitian saja, dan sama sekali tidak berpengaruh terhadap
status dan kedudukan Saudara/i. Kerahasiaan identitas dan keamanan
jawaban Saudara/i dijamin sepenuhnya. Oleh karena itu, mohon sekiranya
Saudara/i dapat memberikan jawaban yang obyektif, sesuai dengan fakta
yang Saudara/i hadapi dan rasakan.
Atas kesediaan dan kerja sama Saudara/i, saya mengucapkan terima
kasih.
Hormat saya,
Peneliti

AKIDAH BIDUNIYAH
NIM. D11.2011.01310

IDENTITAS RESPONDEN
1. Inisial :
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
3. Usia : …… tahun
4. Pendidikan : a. Tidak sekolah c. SMP e. S1
b. SD d. SMA f. D3
5. Pekerjaan : a. PNS/Polri/TNI c. Karyawan swasta
b. Buruh pabrik d. Nelayan
e. Lainnya, sebutkan ……..
6. Lama Kepesertaan BPJS : ……. tahun
 Petunjuk pengisian : Jawablah pernyataan berikut dengan memberikan tanda
contreng[√ ] pada kolom jawaban yang Anda pilih.

DAFTAR PERNYATAAN
N
PERNYATAAN SKOR
O
Y Kualitas Pelayanan
1. Menurut saya, informasi mengenai layanan BPJS yang diberikan
petugas loket sangat jelas
Ya
Tidak
2. Petugas loket puskesmas menjelaskan secara detil syarat untuk
pengguna layanan BPJS
Ya
Tidak
3. Menurut saya, petugas loket secara terperinci menjelaskan langkah-
langkah pelayanan kepada pasien BPJS
Ya
Tidak
4. Petugas loket puskesmas sangat efisien dalam memberikan
pelayanan
Ya
Tidak
5. Menurut saya, petugas loket puskesmas mampu memanfaatkan
waktu pelayanan secara maksimal
Ya
Tidak
6. Waktu yang dibutuhkan petugas loket puskesmas untuk memberikan
layanan kepada pasien BPJS sangat singkat
Ya
Tidak
7. Pelayanan yang diberikan petugas loket puskesmas sangat cepat
Ya
Tidak
8. Petugas loket puskesmas dapat diandalkan dari segi kecepatan
pelayanan
Ya
 Tidak
9. Petugas loket puskesmas memeriksa dengan teliti setiap kelengkapan
syarat BPJS
Ya
Tidak
10. Petugas loket puskesmas bersedia melayani sepenuh hati
Ya
Tidak
11. Petugas loket puskesmas segera memberikan penjelasan kepada
pengunjung mengenai layanan BPJS
Ya
Tidak
12. Petugas loket puskesmas bersedia memberikan bantuan kepada
pasien BPJS yang kebingungan
Ya
Tidak

X PENGETAHUAN
1 Petugas loket puskesmas mengerti setiap prosedur pelayanan pasien
BPJS
Ya
Tidak
2 Petugas loket puskesmas mengerti bahwa setiap fasilitas berhak
 diterima pengguna asuransi BPJS
Ya
Tidak setuju
3 Petugas loket puskesmas mengerti hak setiap pengguna BPJS
Ya
Tidak
4 Petugas loket puskesmas menguasai dengan baik prosedur
pelayanan kepada pasien BPJS
Ya
Tidak
5 Petugas loket puskesmas menerapkan pelayanan yang ramah
kepada pengguna BPJS
Ya
Tidak
6 Petugas loket puskesmas mampu memberikan inforasi tentang
prosedur BPJS kepada pasien
Ya
Tidak
7 Setiap prosedur pelayanan di loket dilakukan dengan baik oleh
petugas
Ya
Tidak
8 Setiap bentuk pertanyaan dari pengguna BPJS mampu dijawab
dengan jelas oleh petugas loket BPJS
Ya
Tidak
9 Petugas loket menanyakan kepada pengguna BPJS, apabila ada
yang tidak dimengerti mengenai prosedur BPJS di Puskesmas
Ya
Tidak
10 Petugas loket puskesmas memeriksa kembali kelengkapan data
persyaratan pasien BPJS
Ya
Tidak

Periksa dan telitilah kembali jawaban yang telah Anda kerjakan,

pastikan tidak ada pernyataan yang terlewatkan
TERIMA KASIH