PEDOMAN PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Jenis Kelamin :
e. Pendidikan :
f. Suku/ Bangsa :
g. Status Perkawinan :
h. Golongan Darah :
i. Alamat :
j. Tanggal Masuk RS :
k. Tanggal Pengkajian :
l. No Medrec :
m. Diagnosis Medis :

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Hub Dengan Pasien :
f. Alamat :

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
c. Riwayat Kesehatan Dahulu :
d. Riwayat Kesehatan Keluarga :
e. Genogram :

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum:
Penampilan Umum :
Kesadaran (GCS) :

b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah :
Nadi :
Respirasi Rate :
Suhu :
Berat Badan :
Tinggi Badan :

c. Sistem Integumen
Warna kulit, kebersihan, kelembaban, turgor kulit, edema, elastisitas kulit, tekstur kulit, lesi,
vaskularisasi, kondisi rambut, kuku, jaringan skar, achymosis, massa (bentuk, ukuran, lokasi,
mobilisasi) petechiae, pruritus

d. Sistem Penginderaan
Ketajaman penglihatan, gerakan bola mata, lapang pandang, reflek mata, ketajaman auditorius,
 penciuman, pengecapan, perabaan.

e. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung, kebersihan, warna mukosa, edema, eksudat, pernafasan cuping hidung,
kesimentrisan deformitas, ekspansi, krepitasi, vocal fremitus, deviasi trakhea, pola pernafasan,
keteraturan, kedalaman, penggunaan otot pernafasan tambahan, perkusi.

f. Sistem Pencernaan
Bentuk mulut, kebersihan, perdarahan, mukosa mulut, jumlah gigi, karies, kebersihan lidah,
kemampuan menggigit, mengunyah, menelan, distensi abdomen, perkusi, bising usus, bruit, batas
hepar, splen, titik Mc.Barney, hemoroid, frekuensi BAB, keluhan, konsistensi, warna feses

g. Sistem Kardiovaskular
Tekanan darah, heart rate, regularis, bruit, mur mur, CRT, JVP, perkusi, S1 dan S2

h. Sistem Perkemihan
Frekuensi, jumlah, warna, nyeri saat berkemih, inkontinensia, retensi, perubahan pancaran urine,
distensi blader, nyeri ketuk ginjal

i. Sistem Persarafan
Fungsi cerebral, fungsi cranial, fungsi sensori, fungsi refleks

j. Sistem Endokrin
Pembesaran thiroid, kelenjar getah bening, moonface, akromegali

k. Sistem Muskuloskeletal
Bentuk, kesimetrisan, paresis, fraktur, deformitas, kekuatan otot, range of motion

l. Sistem Reproduksi
Laki-Laki : bentuk, kebersihan, kesimetrisan testis, massa, lesi, nyeri.

Perempuan : bentuk, labia mayora, labia minora, orifisium, vagina, kebersihan, lesi, massa, siklus
menstruasi, kesimetrisan mamae, lesi pada mamae, peradangan, pengeluaran pada puting.

m. Pola Kesehatan Menurut Gordon

1) Pola Manajemen Kesehatan Dan Persepsi Kesehatan
2) Pola Metabolik – Nutrisi
3) Pola Eliminasi
4) Pola Aktivitas – Latihan
5) Pola Istirahat – Tidur
6) Pola Persepsi – Kognitif
7) Pola Konsep Diri – Persepsi Diri
8) Pola Hubungan – Peran
9) Pola Reproduksi – Seksualitas
10) Pola Toleransi Terhadap Stress – Koping
Pola Keyakinan – Nilai

n. Data Penunjang
 Data Laboratorium
 Data Radiologi
 Data Therapy, dll
B. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnosis keperawatan berdasarkan prioritas dan penulisan diagnosa PES

D. PERENCANAAN
Nama :
Tanggal Masuk RS :
Umur :
No Medrec :
Jenis Kelamin :
Ruang :
Diagnosis Medis :

No Diagnosis Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama
Hari / Diagnosis
No Implementasi Evaluasi Perawat &
Tanggal Keperawatan
Paraf

F. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ Diagnosis Catatan Nama Perawat
No
Tanggal Keperawatan Keperawatan & Paraf
S :
O :
A :
P :