65 

   
 FORM G

TANDA TERIMA LAPORAN MAGANG

Esa
@ Unggul
PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS ESA UNGGUL
I

Telah terima I (satu) buah laporan Magang

nama '
Atas .M.U.hamr.nal....\J.v!:.1t.e.4u...
NrM , .?gtJ3llll

Tohr,^ )otz

Nama Penerima Jabatan Tanggal Tanda tangan

Dosen Pembimbing
\nkatn &\v,o..r,, Sknr,rt{r

PembimbingLapangan
!"/, (Mdyo.,l , sr (Lahan Magang)

Penguji

Sekretariat Program Studi

Kesehatan Masyarakat
 FORM B

FORMULIR BIMBINGAN MAGANG

@
UniYarrilat
Eii'Liaggul
PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITASESAUNGGUL t

(Diisi oleh Dosen Pembimbing)

Nama
f\Av V,annr^nA 0U u"{s,^r^,^

NIM Lou lrxt(

Judul Magang

Dosen Pembimbing

Paraf
No Tanggal Materi Konsultasi
Pempimbing
\\ -4 ->ot\ U €u\^ &./,rt Ma.qano tw
e, zct * z1* )ol\ ko^.1*a &"/Dt Mry,^o 9
't
w
3 76 'z\ - *otg 6uA,u\ trao.crr^q lon^ k(erangrt a ( h0
kor^*p, kto*, \
{ a1 *1' Totr bab r NL
I
f. t\ - S -4otg Bat ] ( ]ft"
6. \ - s -Adt3 bot t s/) bao F I w
7 tB -s - 3ot1 Vo,LT%Ba[N 'dfu-
I Aa- S-2otz ?,oL 1 Yl Bao N w
q, e€*s-2,ot\ V"L L\ % Vr N}
[o. ?g. s - )at6 V^L tV 'U yi frtk
\

Catatan;

l. Bimbingan magang minimal 8 (delapan) kali.

2. Setelah penulisan magang selesai, formulir ini dilampirkan untuk mengajukan sidang

magang.
 FORM D

FORMULIR NILAI PELAKSANAAN MAGANG

@ PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS ESA UNGGUL
)

(Diisi oleh Pembimbing Lapangan)

Nama fiAvtn^nn *J iJvn r*ou.

NIM *-aw Zt tt(

JudulMagang

No Aspek yang Dinilai Nilai

Kehadiran
(Jumlah, kedisiplinan, dll) sa
2 Aktivitas
(Kualitas bekerja, kerja sama dengan teman/petugas, dll) B7
J Sikap
(Cara berpakaian, kesopanan, kesungguhan, inisiatif, dll)
gB

Keterangan:

Nilai maksimal setiap aspek penilaian adalah l0

Jakarta,

( DEDI z.zttluYnOr , ST t
Tanda tangan, nama, dan stempel
 FORM C

FORMULIR PEMANTAUAN MAGANG

@
H#$r*gsrul
PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS ESA UNGGUL t
(Diisi oleh Pembimbing Lapangan)

Nama
AlUhann*rn^J Mu".sru^n
NIM
?'ott 3 ( arg
Judul Magang Trrlrvr
.'".'"'\r"""" ?:n:(v.Y:. -{*n.h .ldrl r'4
..4...h^^".t
("r.4 [c-)r.....{*.41h..1i .k*.,.m3:..
Kctroj, Qt""^ eo\

Pembimbing
Lapangan

Paraf
No Tanggal Kegiatan
Pembimbing
I nnl*'u B e"C"*, /t^5n,. Y\aaou#tue'^ Rf T
+-
a *2 eotz
[er-[tv^^to..^. &rl* p&^o* fzs J
*4h hU t*-Ut
7
Tdee
It4or,nq"t^p^^ tutu3an9
4
4
s
o* /q

*6
/<
*"
"" I/V^V"l^y., ()rot--p haupn 4t pc

pwp"L, tu'p
!
[1,(n*1re6,.;an-t W,5zlota^^
4
79 t zot9
6
I ct
/<
t 2ut7
}L4tuq, (^W^^ lle1ge n^r fa^^1'^r^nrr/r 4
7 /4 ){rcrv*, bY"J^^ tnugentr &wpu wl /
Ir ]r,l|
E /r A(rcrw', [^y^"9r^ &r{19e,.,..r eawp,l wdtt {
zdt
I '/t \CperWrt (ry""g^ lk19er.o^.r fiwy^t- w-hr T
la
9
/f t tc'lt
06g"nvr,n (^y^r3o^ /a,u5ar^,rl fawTab, w"la
L
ll
C
/rt 2at4
)6#""-t, G1t"ga.^ I,t1*0., h,ru,*l, n^^o/a
+
 FORM C

F'ORMULIR PEMANTAUAN MAGANG

@ PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS ESA UNGGUL
I

Paraf
No Tanggal Kegiatan
Pembimbing

{a 7 /r-o O6frt^1" hf*-g,," trrragener e.rr^n r. n^.2{,,

+
lj 8t 24$
pigrt.ros, (oy,.,--3o^ ilk$rat V^w1L u""t
+
I4 Lo, /
K
7?/t\
O[G-y"+, (oy^n1n^ lauger^i Crrf"^ u*q L
{.s
\\
/{
}4e

n"
lfierr${ tte.i lq*}" tl!/yet/t^ Otq't"
urx
L
le
'o l, fttfrr"pc\"., k-uaft. pr^3cte,l^ .1i,ry^r^ u*Jq +
t"/. b\\
l? tttr,*prL6a. [.**rd" tto"5rLt" (auy.t^ exaa(,,
L
{8
b,
lI t
/r
Izt\

rleir.
fV.my-a,^ Qo.^^, Ln{ $aga.-5
L
tg /s lltony,sn Lp^ hr*ql n^gFJ {
2D / 74t\
L$ /{ fLtazywju"^ [apoo^ h^g,t M\*"f
{
'2_l 7t t /4t\
1c lv,v3"g^ lnyon* t't^5,1 (uogoa
+
LL
It- /
/c
Ldl\
YlQ.*1osw,,^ Av* Lr^n I Wryn
L
z.G-r
l
trN
X5.Yt
Catatan:
'-!E!9.{
,ilrlt{uFr,
&*..J1-
I a
1. Pelaksanaan Magang dilaksanakan selama 22 (dua puluh dua) hari kerja.

2. Setelah penulisan laporan Magang selesai, formulir ini dilampirkan untuk mengajukan

sidang magang.
 RI]MAH SAKIT
KARYAMEDIKAII Bankers:
BANKJABAR
Jl. Suhan Hasanudin No. 63 Tambuq Bekasi BANKDANA}{ON

SURAT TUGAS
No :106 I Wadir. UK / Pers I RSKM lI / lV / 13

Yang bertanda tangan dibawah ini selaku dan atas nama Rumah Sakit Karya Medika I1 :

Nama :dr. Dominggus M.Efruam, MARS

Jabatan :Direktur

Mengijinkan kepada :

Nama : Muhammad Nuriswan

NIM :201131216

Untuk melaksanakan magang di Rumah Sakit Karya Medika II terhitung mulai tanggal 22 Apil20l3
s.d 22 Mei 2013 ( 22 bad. ), datt berada di bawah koordinasi dan bertanggung jawab kepada Kepala
Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit.

Demikian surat tugas ini kami sampaikan untuk diperhatikan dan dilaksanakan dengan sebaik -
baiknya.

Direktur
Tembusan:

l. Direktur Utama PT. Adhifarma Adyajaya Medika

2. Wadir. Umum & Keuangan
3. Ka. Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
4. Pertinggal
 N
(9
$ N
GI

FI
r\l
s a
q
\\
0, o
t{
\
(Yl
s ={

=(u
N
ES
Eo
s rl
s
(s
L
(ucn
c
rg
5
o
rvl
AS g
10

G
e
o g '6
YFI
v,.oc{
o)
6l
a= =
rn
rl
a\
lY

=o
E
rt
FI q\
I
hc!
uo -o
rsG
c.r

rl'
tt!
FI
s \L

o= a N
a5
tn_
'N
ln l-
lEO-
In
{1
s
-g
|E r\t s'
$ =j_ 0
N
t$
r\a

.= fi
E 6l
lu {
E
L
IE
*,
$-
(u
N
Gl

o
_<
(o
6
a\
o
o rT
r\ -l
a\l
F.l
N
(o
Ft
hl
-l rl FI rl
ro (n (n
z= -l rl z= rl
co
rl
rl FI rt FI
o
c{
o
GI
o
l\l
o
r{
c(o c
(o
3
t,
3
gi
L
:'
.o
E
(!
dr
(o
z2 a!
E
di
(It
z.
'o IU !(!
z E(! E
(o
z E(o E
E
(! c E
(It
o
IJI sf o
qt -c
f,
 STRUKTLIR ORGANISASI IPS RS

Ka.Inst IPS RS

Ka. Sub. Inst Adrn

- IJrusan Logistik &

perlengkapan

Ka.Sub.Inst. Sarana Ka. Sub. Inst Prasarana Ka. Sub. Inst Peralatan
- Urusan Gedung - Urusan Listrik, AC - Urusan Alat Kesehatan
- Urusan Air bersih & - Urusan Mesin
Limbah ,.,,
- IJrusan Gas Medik

Keterangan :

Ka. lnst IPS RS : Dedi Mulyadi

Ka. Sub. Inst Adm : Tigium Tarigan
Ka. Sub. Inst Sarana : Agus, Hari
Ka. Sub. Inst Prasarana : Danis, Dasuki,Yudi, Ricky
Ka. Sub Inst Peralatan : Nopan, Hartanto
Lampiran 1

.t
zF
!rlt iF
ifi"p
EEHI

IFII
tn it.*
a
a
a
t
Ft
{ H*
\it
gC
I
*7

.!
.{
>
a
v
q
1
5
6

51