BAB 1

IDENTIFIKASI KASUS

I.I. IDENTIFIKASI PASIEN

Nama : Ny. Tika
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Padasuka Pasirwangi
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Sunda
Ruang Rawat : Marjan Bawah
Tanggal Masuk RS : 6/12/21
Tanggal Keluar RS : 9/12/21
No. CM : 0129xxxx
SUAMI
Nama : Tn. Rizal
Umur : 21 tahun
Agama : Islam
Alamat : Padasuka pasirwangi
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Wiraswasta

I.II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Kehamilan lewat bulan dan tidak mules - mules
Anamnesis khusus :
 Dikirim oleh : Puskesmas Pasirwangi
 Sifat :-
 Keterangan : Rujukan tertulis

 Keluhan Utama :
7
 Ibu G1P0A0 merasa hamil 9 bulan dengan keluhan belum mules – mules.
Keluar air dalam jumlah banyak dari jalan lahir disangkal oleh pasien. Keluhan
dengan demam, rasa nyeri, dan keluar darah disangkal oleh pasien. Riwayat
terjatuh, riwayat keputihan yang berbau, berwarna kuning kehijauan atau berbuih,
riwayat penyakit menular seksual, dan infeksi saluran kemih disangkal. Gerakan
janin dirasakan ibu pertama kali pada kehamilan 6 bulan.

I.III. RIWAYAT OBSTETRI

Tabel 1. Riwayat Obstetri

Riwayat Perkawinan
Menikah pertama kali
o Istri: usia nikah 19 tahun; Pendidikan terakhir: SD, Pekerjaan: Ibu
Rumah Tangga
o Suami: usia nikah 21 tahun; Pendidikan terakhir: SD, Pekerjaan:
Wiraswasta

Haid
HPHT : 18/02/2021
TP : 25/11/2021 sesuai masa kehamian
Siklus Haid : Teratur (sebulan 1x)
Lama haid : 7 hari
Nyeri haid : Tidak nyeri
Menarche usia : 13 tahun

Kontrasepsi Terakhir
Akseptor KB sejak :-
8
 Alasan berhenti KB :-
Motivasi KB :-

Riwayat Prenatal Care

Jumlah : 9x
Tempat : Bidan dan Puskesmas
Terakhir Periksa : 1 minggu yang lalu (tanggal 29/11/21)

Keluhan Selama Kehamilan

Tidak ada keluhan selama kehamilan saat ini

Riwayat Penyakit Terdahulu

 Penyakit jantung

 Penyakit paru-paru

 Penyakit ginjal

 Penyakit liver

 Penyakit DM

 Penyait tiroid

 Epilepsi

 Hipertensi
 Asma bronchial

I.IV. PEMERIKSAAN FISIK

Status Pasien

9
 Keadaan Umum : Compos Mentis, Respon baik
Tanda Vital :
 Tekanan darah : 120/70 mmHg
 Suhu : 36,3°C
 Nadi : 118x/menit
 Respirasi : 23x/menit
 SpO2 : 99%
Status Generalis :
 Kepala : Conjungtitva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
 Leher : KGB (-/-) JVP (-), Tiroid T.A.K
 Thoraks : Cor : BJ I-II murni reguler, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo : VBS ki=ka, Ronkhi (-/-),
Wheezing (-/-)
 Abdomen : Cembung, lembut, BU (+) 12x/menit, nyeri tekan (-)
hepar sulit dinilai, lien sulit dinilai
 Ekstremitas : Hangat, CRT <2s, edema (-/-), varises (-/-)

I.V. STATUS OBSTETRI

o Leopold I : TFU 36 cm (LP 102 cm)
o Leopold II : Punggung di kiri; kanan ektremitas
o Leopold III : Kepala
o Leopold IV : Konvergen
o Kesan : Kepala; puki, 5/5
o DJJ : 141x/menit reguler
o HIS : (-)
o Inspekulo : Tidak dilakukan
o Perabaan Fornices : Tidak dilakukan
o Pemeriksaan dalam :

10
 - Vulva : t.a.k
- Vagina : t.a.k
- Portio : tebal, kaku
- Pembukaan : (-)
- Ketuban : (-)
- Bagian terendah : kepala, station-2
- CV : 9,5 cm
- Interspinosum : 9,5 cm
- Arkus pubis : <90 derajat
- Kesan : Panggul sempit relatif

Tabel 2. Pemeriksaan palvimetri pemeriksaa panggul luar

Indikator Interpretasi
(±) lebar tonjolan kepala diatas simpisis pubis
Pemeriksaan Osborn
kurang dari 2 jari
Pemeriksaan Muller (-) kepala tidak teraba
Kesan: panggul sempit relatif

I.VI. BISHOP SCORE

Tabel 3. Bishop Score

11
 Skor
Faktor
0 1 2 3
Pembukaan serviks
1-2 3-4 5-6
(cm)
Pendataran serviks 0-30
40-50 60-70 >80
(%)
Turunnya bagian -3
-2 -1 atau 0 +1 atau +2
terendah (station)
Kaku
Konsistensi serviks Kenyal Lunak
Ke belakang
Arah serviks Medial Ke depan
Total Bishop score = 4

Bishop score >6 : kemungkinan keberhasilan induksi dan persalinan

pervaginam atau sebaliknya

I.VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tabel 4. Pemeriksaan Hematologi Tanggal 06 Desember 2021(10.42)

Darah Rutin
Indikator Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 12,9 gr/dL 12.0-16.0 gr/dL
Hematokrit 39% 35-47%
Leukosit 12,340/mm3 3.800-10.600/mm3
Trombosit 184.000/mm3 150.000-440.000/mm3
Eritrosit 4.38gr/dL 3.5-4.5 gr/dL

Masa pendarahan/BT 2’30’’ 1-3

Masa pembekuan/CT 8 3-11

Tabel 5. Pemeriksaan Covid-19 Tanggal 06 Desember 2021

Jenis
Hasil Nilai Rujukan Metode
Pemeriksaan
Antigen Negatif Negatif Rapid Test
12
 Rapid test
SARS-CoV 2

I.VIII. DIAGNOSIS AWAL

G1P0A0 gravida 40-41 minggu dengan lewat bulan + CPD

I.IX. RENCANA PENGELOLAAN

o R/ Terminasi kehamilan -> persalinan pervaginam
o Pasang kateter
o IVFD RL 500 cc 20 tpm
o Drip misoprostol ¼ tablet
o Observasi KU, tanda-tanda vital, DJJ, His, kemajuan persalinan
o Motivasi KB - > Pasien setuju dilakukan pemasangan IUD

I.X. LAPORAN PERSALINAN VK

Tabel 6. Persalinan VK

Tanggal Catatan
 Ostium tertutup
6/12/2021  Advis induksi misoprostol
 Terpasang misoprostol jam 12.00
12.00  R/ cek pembukaan 20.00
 Pemeriksaan dalam : vulva vagina tidak ada
kelainan, portio tebal kaku
6/12/2021
 Pembukaan 1 cm
 Kepala station -1
20.00
 Terpasang misoprostol kedua
 R/ cek pembukaan 06.30
7/12/2021  Pemeriksaan dalam : vulva vagina tidak ada
kelainan, portio tebal lunak
06.30  Pembukaan 1 cm
Catatan
Tanggal
7/12/2021  Kepala station -1
 R/ SC gagal induksi + CPD
06.30

13
I.XI. DIAGNOSA AKHIR

G1P0A0 parturien 40-41 minggu kala I fase laten dengan gagal drip misoprostol +
CPD

I.XII. TINDAKAN OPERASI

Tabel 7. Laporan Operasi Ny. Tika (07/12/21)

Jam operasi mulai : 08.30

Nama : Ny. Tika No. CM : 0129
Jam Operasi selesai :09.30
Umur : 20 tahun Ruangan : VK
Lama operasi : 60 menit

Operator :
Asisten 1 : Neng
Dr. K.M Aditya Sirkuler Ners: Eka
Asisten 2 : Elis
Fitrandi, Sp.OG
Ahli Anestesi: Asisten Anestesi : Jenis Anestesi :
dr. Ibnu, Sp.An Fitri Regional anestesi
Diagnosis Pra-Bedah :
Indikasi Operasi :
G1P0A0 partus maturus kala I fase laten
Gagal drip + CPD
dengan indikasi gagal drip misopsostol + CPD
Diagnosa Pasca Bedah : Jenis Operasi : SC + IUD
P1A0 post SC atas indikasi gagal drip Kategori Operasi : Besar
misoprostol + CPD Posisi Operasi : Supine
Disinfeksi dengan : Jaringan yag di eksisi :
Povidone Iodine Tidak dikirim PA
Laporan Operasi Lengkap :
 Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik di daerah abdomen dan
sekitarnya
 Dilakukan insisi pfannenstiel sepanjang ±10cm pada region abdomen
 Setelah peritoneum dibuka, tampak dinding depan uterus, tidak tampak
perlengketan dengan jaringan sekitar uterus.
 Dilakukan sayatan konkaf pada segmen bawah Rahim (SBR),
kemudian diperluas dengan jari penolong ke kanan dank e kiri
 Jam 08.50 WIB lahir bayi laki-laki, BB 3395grm; PB 50cm; Apgar
score 7/8;
 Disuntikkan oksitosin 10 IU Intramural, kontaksi baik.
 Jam 09.00 WIB lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat.
 SBR dijahit lapis demi lapis secara jelujur interlocking dengan benang
Chromic No II
 Dilakukan pemasanagan kontrasepsi berupa insersi IUD
14
  Perdarahan dirawat
 Fascia dijahit dengan PGA No. 1
 Kulit dijahit secara subcutikuler dengan benang choromic No. 3
 Perdarahan 200 cc; diuresis 50 cc/jam.
Laporan Pasca Bedah ;
Observasi : KU, tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, perdarahan.
Puasa : (-)
Infus : Infus RL 20 tpm
Antibiotik : Cefotaxim 2x1 grm IV; metronidazole 3x500 mg PO
Lain-lain : Analgetik ketorolac 3x1 amp IV
Lain-lain : Ibuprofen 3x2 Tab PO; Fe 2x1 Tab PO
Cek Hb post-op 6 jam, transfuse darah bila Hb <8g/dL
Pasang kateter 24 jam
Mobilisasi bertahap

Pemeriksaan Penunjang Post Operasi SC

Tabel 8. Pemeriksaan Hematologi Tanggal 07 Desember 2021

Darah Rutin
Indikator Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 13,4 gr/dL 12.0-16.0 gr/dL
Hematokrit 40% 35-47%
Leukosit 15,199/mm3 3.800-10.600/mm3
Trombosit 223.000/mm3 150.000-440.000/mm3
Eritrosit 4.49gr/dL 3.5-4.5 gr/dL

15
I.XIII. FOLLOW UP

Catatan Instruksi
7/12/21 S/ nyeri luka bekas operasi P/
Follow Up O/ - Infus RL 500 cc
Post KU: CM 20 tpm
Operasi TD: 100/70 mmHg - Cefotaxim 2x1
grm IV
N: 79x/menit
- Metronidazole
RR: 16x/menit 3x500 mg PO
- Ketorolac 3x1
S: 36,7 °C
amp IV
SpO2 : 98% - Ibuprofen 3x2 Tab
PO
Mata: CA (-/-); SI (-/-)
- Fe 2x1 Tab PO
Abdomen: - Terpasang dower
o Inspeksi: agak cembung, cateter (DC)
luka operasi horizontal, - Obeservasi KU,
linea alba (+) TTV, perdarahan
o Auskultasi : bising usus Hematologi post SC:
(+) - Leukosit
o Palpasi: lembut, nyeri 15,199/mm3
tekan (+)
o Perkusi : timpani, defans
muskular (-), pekak
berpindah (-)
TFU: 3 jari dibawah pusar
Luka operasi: tertutup verban
Lokhia: (+) rubra
BAB/BAK: ( - / terpasang
dc: 100cc)
Kontraksi Uterus: baik
Ekstremitas: edema (-/-), CRT
<2detik

16
 A/ P1A0 partus matures seksio
saesarea atas indikasi gagal drip
misoprostol + CPD
8/12/21 S/ nyeri luka bekas operasi, flatus P/
(+)
POD I - Infus RL 500 cc, 20
O/ tpm
KU: CM - Cefotaxime 2x1gr
TD: 90/40 - Metronidazol
3x500mg
mmHg Nadi:
- Ketorolac 2x1 iv
118x/menit RR:
- Observasi KU,
21x/menit
TTV, perdarahan
S: 36.7oC
Instruksi :
SpO2 : 99%
aff DC
ASI : (-/-)
Mata: CA (-/-); SI (-/-)
Abdomen:
o Inspeksi: agak cembung,
luka operasi horizontal,
linea alba (+)
o Auskultasi : bising usus
(+)
o Palpasi: lembut, nyeri
tekan (+)
o Perkusi : timpani, defans
muskular (-), pekak
berpindah (-)
TFU: 3 jari dibawah pusar
Luka operasi: tertutup verban
Lokhia: (+) rubra
Perdarahan aktif pervaginam :
(-)
BAB/BAK: ( - / terpasang
17
 dc: 500cc)
Kontraksi Uterus: baik
Ekstremitas: edema (-/-), CRT
<2detik
A/ P1A0 partus matures seksio
saesarea atas indikasi gagal drip
misoprostol + CPD
9/12/21 S/ nyeri luka bekas operasi, flatus
P/
(+)
POD II
- Cefadroxil 2x500 mg
O/
- Asam mefenamat
KU: CM
3x500 mg
TD: 120/90
Instruksi :
mmHg Nadi:
- Ganti verban
98x/menit RR:
- Aff infus
18x/menit
S: 36.5oC
Boleh Pulang
SpO2 : 99%

ASI : (+/+)
Mata: CA (-/-); SI (-/-)
Abdomen:
o Inspeksi: agak cembung,
luka operasi horizontal,
linea alba (+)
o Auskultasi : bising usus
(+)
o Palpasi: lembut, nyeri
tekan (+)
o Perkusi : timpani, defans
muskular (-), pekak
berpindah (-)
TFU: 3 jari dibawah pusar
Luka operasi: Seroma (-), pus (-),
18
 jaitan intak (+)
basah (-)
Lokhia: (+) rubra
Perdarahan aktif pervaginam :
(-)
BAB/BAK: ( - / + )
Kontraksi Uterus: baik
Ekstremitas: edema (-/-), CRT
<2detik
A/ P1A0 partus matures seksio
saesarea atas indikasi gagal drip
misoprostol + CPD

19